《傷寒論》寒熱并用法舉隅

王藝霖 劉志龍

《素問·至真要大論》云：“寒者熱之，熱者寒之”。寒熱是辨證論治的理論基礎之一，是辨別疾病性質的2個綱領，寒證與熱證可以反映機體陰陽的偏盛與偏衰，“陽勝則熱，陰盛則寒”“陽虛則外寒，陰虛則內熱。” 因此，寒熱可作為一種分析疾病共性的辨證方法。然臨床證候往往復雜多變，所見之證并非單純為熱證或寒證，尤其是一些病程較長、病因復雜的疾病，常表現為寒熱錯雜。張仲景開創了中醫寒熱并用之先河，其運用寒熱并投之法，或增減藥量，或變化藥味，總以切合病情，分清主次為根本宗旨。《傷寒論》之寒熱并用方劑，是張仲景對方劑學的一大創舉。為探尋仲景治療寒熱錯雜證之辨證方法及藥物配伍原則，筆者將《傷寒論》中的寒熱并用法舉隅如下。

1 和解表里寒熱

1.1 麻黃連翹赤小豆湯《傷寒論》262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之”。 本方七分清利濕熱，三分表散外寒 。《傷寒溯源集》有言：“傷寒之郁熱與胃中之濕氣互結，濕蒸如淖淖中之淤泥，水土黏濘而不分……蓋以濕熱膠著，壅積于胃，故云瘀熱在里，必發黃也”。傷寒，是指外感風寒而表邪未盡，當見發熱、惡寒、無汗等癥。瘀熱，是指濕熱之邪郁于內，而見身黃、目黃、小便黃。麻黃連翹赤小豆湯既能發汗解表、利小便，又能清解在里之郁熱，故以此主之。尤在涇云：“此亦熱瘀而未實之證，瘀熱在里者，汗不得出，而熱瘀在里也”。方中麻黃辛溫，主入肺經，可散體表皮膚之寒氣，配伍辛溫之生姜、杏仁，辛溫宣發，解表散邪；赤小豆、連翹、梓白皮味苦性寒，清熱解毒利濕，可清解在里之濕熱；大棗、甘草甘溫悅脾，以為散濕驅邪之用；用潦水者，取其氣清薄偏浮，入體內善行肺經，不助水氣也[1]。

1.2 麻杏石甘湯《傷寒論》第63條曰：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第162條曰：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。此兩條文均論述了誤用汗法、下法后，邪熱內傳，邪熱壅肺而致喘的證治。表邪化熱入里壅肺，肺失肅降，導致肺氣宣降失常，故見氣喘之證；肺外合皮毛，邪熱壅滯于肺，熱迫津液外出，故有汗出之證。麻杏石甘湯為麻黃湯去桂枝加石膏而成，方中麻黃辛溫宣肺定喘，專疏肺郁，宣暢氣機；石膏辛甘寒，直清肺胃之里熱而生津，麻黃、石膏相伍，去麻黃之熱性而取其宣肺平喘之功效[2]，又能透邪外出；杏仁宣肺降氣，助麻黃宣肺平喘之效；炙甘草調和諸藥。綜觀全方，寒熱并用，共奏解表清里，宣肺定喘之功效。

1.3 柴胡桂枝湯《傷寒論》146條曰：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者七日，發熱微惡寒，柴胡桂枝湯主之”。本條文論述了邪犯少陽，表證未解。本證系太陽表邪未解，而邪犯少陽，進而發展為太陽少陽并病。本方的證型特征為發熱微惡寒，發熱與惡寒并見，乃太陽表邪未解，“有一分惡寒，即有一分表邪”，此處的“微”字，說明惡寒程度較輕；且僅見肢體煩疼，而無周身疼痛，從以上癥狀來看，說明經過六七日，太陽表邪已轉為輕微之象。微嘔，比小柴胡湯證“喜嘔”程度輕，頻次少；心下支結，較胸脅苦滿而亦輕，說明外邪初犯少陽，樞機不利，但病邪不重。太陽、少陽證候俱輕，故取桂枝湯與小柴胡湯藥量各半，合劑而成，以桂枝湯調和營衛，解肌祛風，散太陽之表邪；以小柴胡湯清里透表，宣利樞機，以和解少陽半表半里之邪。

2 和解上下寒熱

2.1 黃連湯《傷寒論》173條曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。此條文中的“胸中”與“胃中”是指在體內相對的上下部位而言，“胸中有熱”，是指邪熱居于胃脘部，上至于胸膈，表現為嘔吐；“胃中有邪氣”，是指寒邪居于腹部，部位在脾，下至腸腑，表現為腹痛、下利。黃連湯證的病機為上熱下寒，胃中之熱邪上逆，而腹部寒凝氣滯，故用清上溫下之黃連湯以治之。方中以苦寒之黃連清胸中之熱；以辛溫之干姜散胃中之寒，二藥相合，清上溫下、平調寒熱，共為君藥；半夏和胃降逆止嘔，人參、大棗、甘草益胃和中，使脾胃升降之司得復，桂枝溫陽升清，既助干姜以散寒，又使體內上下之陽氣得以宣通，故而嘔吐止，腹痛除。本方的服法為“晝三夜二”，即白日服3次，夜間服2次，其意在少量而頻服，防止藥被嘔出，使藥性更為持久。

2.2 烏梅丸《傷寒論》338條曰：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜而復時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。” 本條原文論述了蛔厥的主要癥狀與病機特點。其上熱緣于厥陰肝木相火之妄動所致，下寒乃由于太陰中土寒濕之不化。蛔厥的發生，一方面是因為體內素有蛔蟲，另一方面是因為肝熱而胃寒，故用烏梅丸以清上溫下，安蛔止痛。方中烏梅經醋泡制，增加其酸溫安蛔，澀腸止痢之功效，為君藥；蜀椒、細辛味辛溫性，辛可伏蛔，溫能祛寒；附片、干姜、桂枝溫臟祛寒；用苦寒之黃連、黃柏清熱瀉火；人參、當歸調養氣血，并配以米粉、白蜜，資其谷氣，驅邪不傷正，又可培土御木。綜觀全方，攻補兼施，寒溫同治，緩肝調中[3]。

3 和解寒熱錯雜

3.1 半夏瀉心湯《傷寒論》154條曰：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯證的病機特點為脾胃虛弱，寒熱錯雜，升降不暢。痞證的成因為中焦寒熱阻滯，脾胃升降失司。 半夏瀉心湯證表現為虛、實、寒、熱以及氣機升降失常：其虛證乃系脾胃陽虛，可見便溏、泄瀉；實證表現為中焦氣機不暢，濕熱阻滯而有痞滿；其寒乃因脾胃陽虛而表現為脘腹冷痛；其熱乃因濕熱阻滯而出現舌苔黃膩，脈滑數等；清陽不升故見下利；濁陰不降故見嘔吐。治當和中降逆，平調寒熱，用半夏瀉心湯。方中半夏降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒以泄中焦之熱，干姜、半夏辛溫以散脾胃之寒，用人參、大棗、甘草補脾助運，以復脾胃升降之司。諸藥相配，辛開苦降，平調寒熱，為治療痞證之良方。

3.2 干姜黃芩黃連人參湯《傷寒論》359條曰：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。本條論述的是上熱下寒相格拒的證治，其發病機理為平素本有脾胃虛寒，而又復用吐、下之法，使得脾胃更傷，而引起表邪內陷，入里化熱，因而出現寒熱格拒。從病位上看，脾與胃互為表里關系，最容易同時感受邪氣，在五行中，胃屬陽，脾屬陰，“陽道實，陰道虛”，故而胃多實熱證，脾多虛寒證，脾胃同病的時候常常表現為寒熱錯雜證候[4]。《絳雪園古方選注》云：“厥陰寒格吐逆者，陰格于內，拒陽于外而為吐，用芩、連大苦，泄去陽熱，而以干姜為向導，開通陰寒。但誤吐亡陽，誤下亡陰，中州之氣索然矣，故必以人參補中，俾胃陽得轉，并可助干姜之辛，沖開陰而吐止”。仲景立足于本病的病機，即胃中有熱，脾中有寒，寒熱錯雜，中土格拒，用干姜黃芩黃連人參湯以治之。方中黃芩、黃連苦寒，可清泄胃熱；干姜性辛熱，可溫脾散寒；為防止芩、連之苦寒攻伐脾胃，故用人參扶脾補益中氣。全方寒溫并用，辛開苦降，調和脾胃。劉渡舟在《傷寒論十四講》中曾指出：半夏瀉心湯與干姜黃芩黃連湯皆能夠調和陰陽，使寒熱錯雜之邪得以和解，但半夏瀉心湯功在治痞；干姜黃芩黃連湯功在治嘔[5]。

3.3 柴胡桂枝干姜湯《傷寒論》147條曰：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。” 熱郁在少陽，陽虛在內里，所以臨床既可見口苦、口干等熱象，又可見腸鳴、便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。“胸脅滿微結”提示患者經過汗、下之后，肺內陽氣下陷，郁積于肝內，陽氣與水飲相結，故有了“微結”的感覺。由于此證具有往來寒熱的特點，證屬少陽，故以小柴胡湯作為底方，方中柴胡、黃芩能夠和解少陽之邪，暢達樞機；瓜蔞根生津止渴；牡蠣軟堅散結；桂枝、干姜合用，能振奮中陽，溫化寒飲；炙甘草調和諸藥。因無嘔吐之胃氣上逆，故去小柴胡湯中半夏、生姜；由于體內有水飲結聚，故去人參、大棗，以防甘溫壅補。此方寒熱并用，既能清泄肝熱，又能溫散脾寒，可以和解少陽樞機，宣化水飲。 陳慎吾先生指出：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰。”劉渡舟認為本方在臨床上可以治療膽熱脾寒證。

綜上所述，《傷寒論》中寒熱同見之病機主要體現在外寒內熱、上熱下寒、寒熱錯雜3個方面，總以溫清并用為治療大法，調和陰陽，和解寒熱。各方證雖都有寒熱同見之特點，但在病因、病機、治法等方面各不相同，在藥物的配伍上也有所差異。通過《傷寒論》中寒熱并用法之研習，從中領悟張仲景遣方用藥的原則，學習中醫辨證論治之精髓。在臨床中，我們必須要抓住主癥，詳察病機，辨證論治，方能“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。總言之，寒熱并用法是《傷寒論》中及其重要的內容，是張仲景對中醫辨證論治的一大創舉，具有很高的理論指導意義以及實踐應用價值，對后世產生了深遠的影響。