缺血性腦卒中伴認知功能障礙患者灰質體積評估臨床意義研究

鐘怡 王茹瑩 高云春

常德市第一人民醫院神經內科 湖南常德 415000

缺血性腦卒中（ischemic stroke,IS）是一種腦血液循環障礙性疾病，以腦神經功能障礙為主要癥狀，具有發病率高、致殘率高、復發率高、死亡率高等特點。疾病類型分為血管性認知功能障礙和非癡呆型血管性認知功能障礙，其比例可能高達50%[1]。目前認為疾病的嚴重程度與丘腦中灰質的受損體積有關，確定有無認知障礙需采用高分辨率頭部MRI 檢測，及神經心理學測試（MOCA 和MMSE 量表）來進行判斷，因此，本文就收治的IS 患者通過神經心理學測試和高分辨率頭部MR 檢查，來評估灰質體積變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年1 月～2020 年12 月在我院神內科收住的缺血性腦卒中患者60 例。所有患者符合缺血性腦卒中的診斷。其中男39 例，女21 例。平均年齡66.809±8.839 歲，中位數68.0 歲。動脈粥樣硬化引起的梗死18 例，腔隙性腦梗13 例，心梗3 例，不明原因梗死26 例。病變部位發生在左半腦者17 例，右半腦21 例，腦干占位6 例，橋腦占位7 例，未知占位9 例。入院后對全部患者進行詳細的神經心理學測試，均完善高分辨率MRI 檢測，并記錄病變情況。本研究經我院倫理委員會批準進行，所有患者均簽署知情同意書。排除標準為：1）失語癥患者，或因語言障礙無法完成心理測試；2）既往診斷為慢性或退行性疾病或影響中樞神經系統的疾病（如阿爾茨海默病）；3）精神障礙；4）顱內出血；5）難以控制的可能伴有認知障礙的癲癇或顳葉癲癇；6）顳葉卒中。

1.2 方法

1.2.1 心理學測試

通過蒙特利爾認知評估量表（MOCA 量表）、簡易精神狀態評價量表(MMSE)作為評定工具，包括定向、注意力、工作記憶、語言、視覺空間技能、精神運動速度和記憶等。共計30 分，分數越高認知功能越好。

1.2.2 磁共振成像檢查

所有磁共振成像均在我院放射科完成，采用GE750w 3.0T 磁共振掃描儀。每位患者均進行高分辨率三維T1 加強MRI 掃描，獲得124 個厚度為1.6mm的無間隙冠狀切片，記錄掃描的軸向、冠狀和矢狀方向追蹤病變體積。并進行冠狀位三維快速自旋回波T2加強MRI 掃描，獲得48 層3.0mm 無間隙切片，用于鑒別病變和追蹤病變體積。

1.2 統計學分析

采用SPSS for windows 20.0 統計軟件進行分析，計量資料，計數資料分析采用卡方檢驗，p＜0.05 認為差異不具有統計學意義。

2 結果

2.1 采用MOCA 和MMSE 進行分組

采用蒙特利爾認知評估量表（MOCA 量表）、簡易精神狀態評價量表(MMSE)對60 例患者，分為認知障礙者28 例（46.67%），在一個或多個認知領域受損為認知障礙組。其中精神運動速度障礙8 例（28.57%）、工作記憶障礙、陳述性記憶障礙各4 例（均14.29%）、語言障礙3 例，視覺空間能力障礙2 例，定向障礙2 例，注意力障礙3 例。無認知障礙者32 例為非認知障礙者組。

2.2 認知障礙者與非認知障礙者一般資料 見表1

表1 認知障礙組與非認知障礙組臨床資料比較（,n）

表1 認知障礙組與非認知障礙組臨床資料比較（,n）

2.3 認知障礙組與非認知障礙組灰質體積比較 見表2

表2 兩組病變灰質體積比較（）

表2 兩組病變灰質體積比較（）

2.4 認知障礙者病變灰質區域

認知障礙者灰質體積減少區域為：雙側上、中、內側額葉、右上顳葉、雙側中顳葉、右中央回、右前扣帶回、左后扣帶回、雙側頂葉下葉、左側楔葉、雙側楔前葉、左側枕上葉和右側舌回。認知障礙組丘腦亞核灰質體積較非認知障礙組明顯減少，主要分布在左內側背核、腹外側核、腹前核和枕葉。

3 討論

丘腦在認知障礙中的作用已被證實。感覺功能、運動能力、語言、執行功能和長期記憶的損傷與丘腦血管綜合征有關[2]。在一項對10 例孤立性丘腦病變患者的研究中，長期記憶障礙與乳頭丘腦束損害有關，工作記憶障礙與內側背中線損害有關，發現丘腦的6個重要病變與8 例大腦旁核和前核梗死后血管性癡呆的發生有關[3]。這些發現表明丘腦損傷的精確位置影響所觀察到的認知缺陷類型。一般性腦萎縮也與中風后認知障礙的發展有關。皮質下缺血性血管病患者的皮質灰質萎縮與癡呆嚴重程度相關，是皮質下腦血管損傷患者認知能力下降的獨立預測因子[4,5]。這種萎縮的確切機制尚不清楚，但可能反映繼發性變性缺血事件[6]。

本研究發現認知障礙組與非認知障礙組比較，病變灰質體積較非認知障礙者大，年齡明顯增大，接受正規教育年限較少，左側中風較多，中風量增加。認知障礙者在多個認知領域存在缺陷：包括定向、注意力、工作記憶、語言、視覺空間技能、精神運動速度和記憶。此外，我們還發現，與丘腦、額葉、顳葉、頂葉和枕葉認知功能未受損的患者相比，伴有認知障礙的缺血性中風患者的灰質體積顯著減少。灰質體積減少的主要部位在丘腦。這些差異不是由于年齡、教育水平、左側病變的存在、病變總體積、大腦總體積的影響，也不是由于病前功能改變的差異。相反，灰質體積的減少似乎與認知狀態的差異有關，這反映在神經心理學測試的表現上[6]。

認知障礙組絕大多數灰質減少發生在丘腦。灰質體積的減少反映了多個認知領域的群體差異，包括定向、注意力、工作記憶、視覺空間能力、語言和陳述性記憶。這些關系的性質表明，丘腦的完整性受到影響，認知能力受到影響[7]。受影響的認知領域的廣譜反映了整個大腦丘腦中繼的多模態性質。我們沒有發現孤立的丘腦容積-認知關系，而是注意到與額葉功能和顳葉功能的多種認知行為的關系。這表明缺血性中風后丘腦損傷可能導致多個認知領域的缺陷，最終可能表現為癡呆癥的診斷。

在控制年齡、受教育程度、左側腦卒中、總腦容量或缺血性病變體積的差異后，我們發現認知功能受損的卒中患者與無認知功能受損的卒中患者相比，丘腦灰質體積減少，這表明損傷丘腦組織損傷不是由于原發性中風的影響，而是繼發于退行性變過程。考慮到丘腦作為大腦半球的通道的中心作用，廣泛分布的皮層區域的損傷很可能導致該結構的繼發性萎縮。不管是什么原因，丘腦灰質體積的減少都與認知狀態有關，這是通過廣泛的認知功能測量來衡量的，并提供了顯著改善基于人口統計學變量、中風相關數據和認知領域表現的認知損害分類模型的信息。