腹腔鏡下不同入路在右半結腸癌根治術中的應用對比

左友傳

潢川縣人民醫院普外科 河南信陽 465150

右半結腸癌具有較高發病率及病死率，早期無明顯癥狀，多數患者確診時已到達中晚期，需進行手術治療。傳統開腹手術可在直視下完整切除病灶組織，手術切除率高，術后復發率較低。但較大的手術創傷會引起一系列病理生理反應，導致機體內分泌功能紊亂，不利于患者預后。近年來，隨著微創手術技術的不斷進展，腹腔鏡下右半結腸癌根治術成為右半結腸癌的常用手術方法，而中間入路及側方入路是常用的手術入路方式，其中中間入路更符合無瘤操作要求，可確保腫瘤切除的完整性，減少癌細胞擴散及轉移，但手術操作難度較大，易對血管產生較大損傷，安全性欠佳；側方入路不符合無瘤操作要求，但具有較好的操作可控性，對血管損傷程度較低，可避免大出血情況的出現[1，2]。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡下不同入路在右半結腸癌根治術中的應用效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015 年3 月～2017 年2 月于我院接受腹腔鏡下右半結腸癌根治術的右半結腸癌患者86 例臨床資料，根據手術不同入路分為兩組，各43例。A 組中男31 例，女12 例；年齡43～62 歲，平均（52.49±4.17）歲；病灶位置：盲腸6 例，升結腸25 例，結腸肝曲12 例；美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級：16 例，Ⅱ級：27 例。B 組中男32 例，女11 例；年齡44～62 歲，平均（52.47±4.15）歲；病灶位置：盲腸7 例，升結腸26 例，結腸肝曲10 例；ASA 分級：Ⅰ級：17 例，Ⅱ級：26 例。納入標準：①符合《外科學》[3]中相關診斷標準；②可耐受本研究手術的患者；③臨床資料完整的患者。排除標準：①腫瘤組織浸潤廣泛的患者；②存在凝血功能障礙的患者；③既往存在結直腸手術史的患者；④合并免疫系統缺陷的患者。兩組一般資料比較（P ＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

A 組：實施腹腔鏡下中間入路右半結腸癌根治術。患者全麻后取頭高足低位，采用5 孔操作法，于臍下緣做一橫切口作為觀察孔，長約10mm，于左側鎖骨中線肋下方做一切口為主操作孔，長約10mm，于左右麥氏點及右下腹分別做一切口作為副操作孔，于觀察孔刺入穿刺針，建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔內器官及病灶情況，確定病灶位置及切除范圍，進入腹腔后，將網膜向上腹部推送，向上牽拉橫結腸，并將小腸向左上腹部推移，提起回盲部系膜，充分暴露腸系膜血管，結扎回結腸、右半結腸及結腸中血管，清掃淋巴結，離斷肝、胃結腸韌帶，調整患者體位為頭低足高位，將網膜及腸組織向左上腹部推送，游離并完整切除右半結腸，采用吻合器對回腸、橫結腸及腸端側進行處理，沖洗術區后常規留置引流管，縫合創口。術后進行常規抗感染治療。B 組：實施腹腔鏡下側方入路右半結腸癌根治術。患者全麻后取頭低足高位，采用5孔操作法，腹腔鏡下探查腹腔及病灶情況，確定病灶位置及切除范圍，進入腹腔后，將網膜及腸組織向上腹部推送，游離升結腸、回盲部及回腸末端組織，然后調整患者體位為頭高足低位，向左下方牽拉小腸，離斷肝、胃結腸韌帶，然后游離右半結腸，對根部血管進行結扎，并清掃淋巴結，再次調整患者體位為平臥位，于肚臍正中做一切口，長約5cm，將游離腸管自切口拉出，切除右半結腸。切除后采用吻合器處理回腸、橫結腸及腸端側，沖洗術區后常規留置引流管，縫合創口。術后進行常規抗感染治療。

1.3 評價指標

比較兩組患者圍術期指標、術后并發癥及疾病復發情況。（1）圍術期指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間。（2）術后并發癥：比較兩組患者切口感染、吻合口瘺、尿路感染等術后并發癥發生情況。（3）疾病復發：兩組患者術后均隨訪3 年，比較兩組疾病復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比見表1

表1 兩組患者圍術期指標對比（）

表1 兩組患者圍術期指標對比（）

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況對比見表2

表2 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n（%）]

2.3 疾病復發

術后3 年，A 組2 例患者疾病復發，疾病復發率4.65%，B 組3 例患者疾病復發，疾病復發率6.98%，兩組差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

右半結腸癌是結腸癌常見類型，癌腫多為潰瘍型或菜花狀，易出現破潰出血，繼發感染，從而引發腹痛、貧血、消瘦、惡液質等臨床癥狀，嚴重威脅患者身心健康。臨床常采用手術方式進行治療，而如何完整切除系膜，有效結扎血管根部并徹底清掃淋巴結，最大限度降低術后疾病復發率是手術的重點及難點所在。傳統開腹手術雖可確保病灶組織完整切除，但手術切口較大，易增加患者痛苦，增加術后并發癥發生風險，延長術后恢復時間[4]。近年來，腹腔鏡下右半結腸癌根治術因其手術切口小、術中出血量少、術后恢復快等優點成為右半結腸癌常用術式，但手術入路方式的不同仍會對手術效果產生一定影響[5]。因此，探討腹腔鏡下不同入路在右半結腸癌根治術中的應用效果具有重要意義。

本研究結果顯示，B 組患者手術時間、術后排氣時間較A 組短，術中出血量較A 組少，兩組患者術后并發癥發生率無差異，兩組患者術后3 年疾病復發率無差異，表明相較于腹腔鏡下中間入路右半結腸癌根治術，腹腔鏡下側方入路右半結腸癌根治術的手術時間、術后排氣時間短，術中出血量少，且不會增加術后并發癥發生率及疾病復發率。分析原因在于，腹腔鏡下中間入路右半結腸癌根治術以腸系膜上的動靜脈血管為起點，由淺入深地切開結腸系膜后尋找右結腸后間隙，剝離出腸系膜血管，在遠離腫瘤組織前提下，先對供應腫瘤生長的主要滋養血管進行分離，可避免癌細胞因擠壓向外擴散，利于病灶組織的完全切除，疾病復發率[6，7]。但右半結腸解剖結構較為復雜，中間入路時難以明確手術視野，在尋找右結腸后間隙過程中極易誤入錯誤的層次，損傷結腸系膜，造成癌細胞泄露，甚至損傷腹膜后器官，易延長手術時間，增加術中出血量，影響患者術后恢復[8]。腹腔鏡下側方入路右半結腸癌根治術可彌補中間入路的不足，經回腸部游離相關組織，可展現清晰的手術視野，不易對血管及腹膜后器官產生損傷，手術操作可控性較好，術中出血量較少[9]。此外，側方入路對于脂肪較厚的患者來說，可有效顯露回結腸及腸系膜相關血管，手術視野清晰，可降低手術難度，進而縮短手術時間，利于患者術后腸道功能恢復，且不會增加術后并發癥發生率及疾病復發率，具有較高安全性[10]。