腹腔鏡膽囊切除術中膽囊取出途徑的探討

格桑旺堆

西藏自治區(qū)藏醫(yī)院普外科 西藏拉薩 850000

現如今腹腔鏡膽囊切除（LC）已經成為治療膽囊良性疾病的常規(guī)手段之一，甚至是全世界每年開展手術當中排名第二的手術[1]。該手術已遍布各級醫(yī)院，我區(qū)基層醫(yī)院也在逐步普及LC。LC 術中膽囊標本的取出看似簡單，但在臨床上經常遇到膽囊取出困難，導致延長手術時間延長及術后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至部分病人取膽的時間大于膽囊切除的用時。對于膽囊標本的取出方法、技巧及不同標本放置袋的使用經驗已有大量的臨床報導。在此我們針對膽囊標本取出途徑的選擇進行探討,供同仁參考。選自2020 年3 月～2020 年11 月完成的LC 手術200 例隨機分為兩組，對選擇不同途徑取膽的過程和結果進行比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020 年3 月～2020 年11 月完成的“膽囊結石”200 例LC 擇期手術患者，術中隨機分為A、B 兩組。A 組選擇由臍孔切口取出膽囊，B 組選擇由劍突下trocar 孔取出膽囊。A 組：男性28 例，女性75例，平均年齡41.6 歲。B 組：男性34 例，女性63 例，平均年齡為40.2 歲。全部患者均為有臨床癥狀，經B超檢查確診為“膽囊結石”的非急性炎癥期，無黃疸及膽總管擴張的擇期手術患者。

1.2 方法

兩組使用的設備、器械、取物標本袋相同條件下。A 組選擇臍孔切口取出膽囊，B 組選擇劍突下切口取出膽囊。具體操作中對手術醫(yī)生、術野顯示、設備的影響及并發(fā)癥的發(fā)生等方面有明顯差異，分析如下：①良好的視野顯示是順利取出膽囊和避免副損傷的一個重要條件，在實際操作中劍突下取膽過程沒有圖像反位和術者改變習慣視角的差異，可在醫(yī)生站位及鏡頭方向未改變的情況下直視觀察，視野顯示明顯優(yōu)于臍部。當取物袋破裂膽汁漏出或結石掉落入腹腔時，上腹區(qū)域操作更簡便。②有學者提出，不同的取膽途徑對切口的感染率有不同的影響[2]，本組病例A 組取出孔感染率高于B 組。由于肚臍部位藏匿有大量污垢，在經臍孔取膽操作過程中肚臍周圍的病原微生物容易對切口造成污染，經劍突下取膽較臍孔取膽能夠顯著降低切口感染率[3]③劍突下trocar 孔位于上腹，腹壁層次較厚，且通常上腹腹內壓低于中下腹，切口疝的發(fā)生風險低于臍孔。腹腔鏡切口疝多放生于臍部，據報道與擴大切口取標本有相關性[4]。④臍環(huán)為腹壁最薄處，膽囊取出的路徑短。臍孔體表位置隱匿，當膽囊取出困難需要擴大切口時，美觀效果優(yōu)于劍突下。⑤為術后觀察出血及膽漏情況，部分患者需要放置引流管，此時臍孔取膽的患者需再一次調整鏡頭位置，操作繁瑣。⑥臍部取膽時鏡頭調換至劍突下trocar 孔，在換鏡、逆向置鏡及頻繁調整視角的過程中會引起鏡頭線路的彎曲甚至折疊，因此有導致鏡頭及線路損害的潛在風險。⑦臍孔切口取膽時，鏡頭將由劍突下切口逆向置入，此時鏡頭手把及線路與麻醉架鄰近，麻醉架對扶鏡手有一定影響。當扶鏡手調換站位后，鏡頭置入方向及手術視角改變，扶鏡手往往一時難以適應。⑧臍孔腹壁層次薄，腱性組織位置較淺缺乏血供，而劍突下切口腹壁組織較厚，可能經過肌層及肝韌帶，兩處血管分布有差異[5]。具體操作見表1

表1 LC 術兩組取出膽囊具體操作

1、3 觀察指標

觀察兩組取膽過程平均用時、取物袋破裂、取出孔感染、取出孔出血等情況進行比較.

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 軟件進行分析，計量資料以均數表示，采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義，而其余項目數據量少，且為正整數值。

2 結果

兩組手術過程比較 見表2

表2 兩組取出膽囊結果的比較（n）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術中通常膽囊標本的取出位置為兩處，即臍部trocar 孔及劍突下trocar 孔，其中應用較為廣泛的是臍孔取膽[6]。不同的醫(yī)院或不同醫(yī)生對膽囊標本取出孔的選擇有區(qū)別，且目前臨床資料及專業(yè)文獻中對膽囊標本取出途徑的選擇暫未見統(tǒng)一。通常 LC 術中影響膽囊順利取出的因素有一下幾點：①、膽囊本身的病變，如膽囊體積增大、膽囊壁增厚硬化、膽囊結石多或充滿性結石等。②、肥胖病人，腹壁組織增厚。③、手術醫(yī)師的取膽經驗、技巧及操作嫻熟程度。④、氣腹壓力和麻醉效果。⑤、膽囊取出途徑的選擇。根據臨床觀察和比較，劍突下和臍部不同途徑取膽，其過程和結果存在一定差異兩者均有利弊，而我們認為選擇劍突下途徑取出膽囊優(yōu)于臍部。如何更快、更順利、更安全的取出膽囊是我們普外醫(yī)師每臺LC 術中需要思考的問題。在具體手術過程中根據病人身體的個體差異和膽囊病變的實際情況，應采取靈活的方法和適合的取膽途徑，不能一意孤行堅持一個模式。