急救小組全程質量控制下風險管理對CRRT 患兒風險事件發生率的影響

余若維

莆田學院附屬醫院 兒科（舊院區）福建莆田 351100

連續腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是將全身血液引入人工濾器中，依靠濾器半透膜兩側跨膜壓力實現溶質交換進而完成血液代謝產物清除的治療方式，屬連續性支持療法，可在不影響機體血流動力學穩定的前提下對血漿溶質進行持續清除，還可調節機體免疫，提供營養支持，是對危重癥疾病極為有效的腎臟支持手段[1]。由于CRRT 具有清除血漿大分子溶質的功能，且不引起血壓急劇改變，使得其在兒童急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）或全身多器官功能障礙（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）等疾病治療中具有極好適用性，成為兒童危重疾病中不可或缺的治療方式，也是兒童重癥監護室內最常用生命支持手段。由于CRRT 時間較長，過程中須持續關注管道凝血患兒體征等，且部分護士存在認識不足、操作不熟練等問題，使得護理風險明顯提高，加之兒童機體功能仍不完善，且治療配合度不高，在治療期間易發生凝血、脫管等情況[2]。對此，本文成立急救小組并對CRRT 護理過程進行全程質量控制，以探討其對CRRT 患兒風險事件發生率的影響，并取得滿意成果，現討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2017 年1 月～2021 年1 月期間收治并行CRRT 治療的50 例重癥患兒納入研究。將其分為對照組及觀察組，兩組均25 例。對照組男14 例，女11 例；年齡2～13 歲，平均年齡為（7.41±2.19）歲；CRRT 治療原因：AKI 12 例，重癥胰腺炎4 例，慢性腎衰竭2 例，MODS 3 例，感染性休克4 例；觀察組男13 例，女12 例；年齡4～12 歲，平均年齡為（8.24±2.57）歲；CRRT 治療原因：AKI 10 例，重癥胰腺炎5 例，慢性腎衰竭3 例，MODS 3 例，感染性休克4 例。兩組患兒基礎病情資料對比無統計學意義（P ＞0.05），存在可比性。

納入標準：①存在急性腎損傷或危重非腎臟損傷等疾病，具有CRRT 指征且擬進行治療者[3]；②年齡不足14 周歲者；③家屬知情并簽字同意配合干預者。排除標準：①伴有嚴重精神或認知異常者；②機體存在惡性腫瘤者；③凝血或免疫功能不全者。

1.2 方法

兩組均進行CRRT 治療，對照組給予CRRT 常規護理，包括置換速度及超濾量等參數設定、生命體征監護、營養支持、防治感染等措施。觀察組則成立急救小組，實行全程質量控制下風險管理干預：（1）急救小組成立：建立由護士長、主治醫師及護士組成的急救小組，準備血透儀、呼吸機、監護儀等常規急救設備，入組后由護士長明確各成員責任，并制定相應急救流程規范以使護士對不同患兒進行合理干預，主治醫師負責對護士進行CRRT 相關理論及方案指導，保持醫護密切溝通。（2）風險管理方案制定與實施：具體包括：①及時與患兒及家屬溝通，做好安撫工作，消除其緊張、焦慮等不良情緒，引導其配合治療及護理。②治療中嚴格參照規范進行儀器操作，對每日置換量進行合理配置，以確保在既定時間內完成超濾，同時對儀器報警及其他意外情況作出及時反應，并依據規范程序妥善處置。③密切觀察患兒體征變化，每隔30min 對患兒呼吸、心率、血壓等指標進行測量，若有異常情況需及時通知主治醫師協調處理。④監測患兒凝血指標有無異常，定時檢查患兒皮膚、黏膜等是否存在出血傾向及管道是否凝血；及時調整患兒體位，確保管路通暢，避免壓管或管道脫落；保持室內消毒潔凈及空氣流通，操作中嚴格注意無菌規范，若患兒存在感染等情況應提前進行隔離防護。（3）全程質量控制：加強護理流程管理及質量監控，由護士長不定時查房并進行監督管理，對過程中存在問題及時指出并提出改進意見，同時每周組織組內成員進行總結討論，分析既往存在問題并探討改進措施。

1.3 評價指標

1.3.1 護理風險事件發生情況

對比干預2w 內護理風險事件發生情況，護理風險事件包括感染、護理記錄不全、脫管、報警處理不及時等。

1.3.2 非計劃性下機情況

對比干預2w 內非計劃性下機情況，包括跨膜壓過高、動/靜脈壓過高及濾器凝血。非計劃性下機參考相關標準進行判定[4]：對未完成既定透析目標或未至既定時間即中斷治療例次評定為非計劃性下機，其指征為：跨膜壓超過250mmHg、濾器凝血導致血泵停止工作、因其他原因導致機器報警無法排除。

1.3.3 濾器損耗情況

對比干預2w 內兩組濾器損耗情況，記錄指標包括單個濾器使用時間、1d 內使用濾器量及日均透析費用。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0 統計軟件對記錄數據進行分析處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 護理風險事件發生情況對比 見表1

表1 護理風險事件發生情況對比[例（%）]

2.2 非計劃性下機情況對比 見表2

表2 非計劃性下機情況對比[例次（%）]

2.3 濾器損耗情況對比 見表3

表3 濾器損耗情況對比（）

表3 濾器損耗情況對比（）

注：與對照組相比，★P ＜0.05。

3 討論

CRRT 過程中除關注患兒體征外，還需時刻注意管道有無凝血、機器警報原因及處理等，關注要點較為繁瑣，操作復雜[5]，既往CRRT 患兒多由血液科、兒科等非專業護士進行護理干預，對儀器操作不夠熟練，且對CRRT 認識不夠廣泛，造成護理風險時間頻發[6]，而據研究表明，加強CRRT 風險管理可有效降低風險事件發生率[7]。本研究結果顯示，干預2w 內觀察組護理風險事件總發生率明顯低于對照組，提示采用急救小組全程質量控制下風險管理模式可有效提高護理質量，進而防止風險事件發生。分析其原因，通過組建CRRT 急救小組，并實行嚴格篩選準入及培訓機制，使得入組護士均對CRRT相關理論具有充分認識，熟悉CRRT 過程操作要點及關注事項，進而保證護士對管道維護、接口消毒等工作更加游刃有余，并提高靜脈穿刺成功率，防止感染等情況發生[8]。此外，本研究急救小組還實行全程質量管理模式，由護士長不定時對護理工作進行抽查，使護士在CRRT 過程中時刻保持高度負責及細致護理態度，進而減少工作疏漏，從而使監測不及時、記錄不全等事件發生率顯著降低。

據觀察，CRRT 治療中常因濾器凝血、跨膜壓過高等因素導致患兒治療中止，即非計劃性下機，一方面可明顯患兒透析效果，另一方面也增加治療費用[9]，加重患兒家庭負擔。本研究顯示，觀察組非計劃性下機情況及濾器損耗情況均明顯優于對照組，提示急救小組全程質量控制下風險管理模式可有效減少非計劃性下機時間發生，延長濾器使用時間，究其原因，觀察組在施行風險管理模式后，由急救小組制定CRRT 護理規范流程，并由組長對置管等過程進行全程監督指導，從而避免因穿刺血管不當、管路受壓等原因引起機器報警，同時通過保持醫護密切溝通，使得抗凝藥物劑量及使用更加合理規范，避免因抗凝不充分導致濾器或管路凝血[10]，并通過及時安撫患兒情緒，消除其緊張及應激心理，減少因患兒躁動所致拔管及下機[11]。此外，入組護士均在干預前經過嚴格考核及培訓，可極大避免因不熟練引起操作失誤，且通過應急預案制定及培訓管理，可保證護士針對CRRT 過程中各種意外情況均可作出有效應對，進而降低非計劃性下機事件發生[12]，延長濾器使用時間，降低治療費用。