河北省不同吸煙特征老年人的睡眠質量分析

王聞慧，劉霄，張麗麗，張云淑*，栗克清

本文要點：

本研究選取河北省精神衛生中心于2016年6—8月進行的精神障礙患病率及相關情況的流行病學調查中排除精神科疾病的、年齡≥60歲的老年人群作為分析對象，探討河北省老年人吸煙與睡眠質量的關系。發現在河北省老年人群中，相對于不吸煙者，吸煙者合并睡眠質量不佳的比例較高；在不同的年齡、性別、城鄉、教育水平、收入等人群中，隨著吸煙程度增加睡眠質量不佳的風險逐漸增強?？紤]可能是尼古丁與焦慮情緒的協同作用所致。

睡眠質量不佳是一個日益突出的全球問題，發達國家睡眠調查報告顯示睡眠質量不佳在普通人群發生率為23%～56%［1-5］；國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）明確指出，慢性失眠在人群中的患病率為9%～12%，短暫性失眠為30%～35%［6］。影響睡眠質量的因素有年齡、性別、噪聲、酒精和睡前玩電子產品等［7-9］。有動物實驗研究表明，急性或慢性煙草暴露都會影響正常晝夜節律的表達，從而打破了小鼠以往睡眠生物鐘規律［10］。煙草的燃燒霧中最主要的有害物質當屬尼古丁，其是使人產生依賴或戒斷反應的主要成分［11-13］，GRIESAR等［14］對于非吸煙者尼古丁暴露的研究認為尼古丁會增加非吸煙者的警覺性，這可能提示吸煙會延長入睡時間而干擾睡眠質量。COHRS等［15］對德國一般人群的多中心對照研究認為吸煙者在主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間和睡眠障礙等方面受到不良影響，但吸煙者日間功能障礙的風險較低；MCNAMARA等［16］對美國20歲及以上人群的調查性研究認為吸煙者與不吸煙者相比，睡眠時間更短、睡眠潛伏期更長、夜間醒來更頻繁；而RIEDEL等［17］的研究認為只有輕度吸煙與慢性失眠和自我報告的睡眠時間減少有關。而現今中國已成為世界上最大的煙草消費國之一［18］，2015年中國成人煙草流行調查報告顯示，我國現有吸煙者人數約3.16億，我國15歲及以上人群吸煙率為27.7%［19］。目前針對中國人群的研究相對較少，本研究基于大樣本的流行病學資料，探討中國河北省老年人吸煙與睡眠質量的關系，為臨床睡眠指導提供理論依據，為吸煙對睡眠影響的基礎研究提供新方向。

1 對象與方法

1.1 調查對象 數據來源于河北省精神衛生中心于2016年6—8月進行的精神障礙患病率及相關情況的流行病學調查［20］。根據 n=［DEFF×Np（1-p）］/［d2/×（N-1）+p×（1-p）］ 公 式［21］， 用 OpenEpi程序計算樣本量，給定設計效應DEFF為2.0，Zα取2.58（99%CI），p（據河北省早期流調結果的精神障礙患病率［22］）取18.51%，d（估計值精度）取0.1p，則樣本量至少為20 013，假設回復率為80%，計算所需樣本為24 000例。采用多階段、分層、整群隨機抽樣方法，根據公安部門提供的人口資料，選取河北省11個行政區域，采用隨機數字表法，按每個行政區的城鄉居民比例，隨機選取1～4個區和1～7個鎮，最終納入20個城市的社區和58個農村村莊。本研究的納入標準：（1）河北省常住人口（在河北省居住1年以上）；（2）能夠理解訪談內容，能與調查員正常溝通；（3）簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法 由經過培訓的調查員面對面的調查，調查員向被調查者說明調查目的并簽署知情同意書后方可進行調查，在信息收集過程中家屬與患者意見不一致時反復進行核查，以確保本次調查客觀有效。本次調查通過了河北省精神衛生中心倫理委員會的審批〔冀精倫審（科）201507號〕。

1.2.1 診斷調查 包括兩階段：（1）篩查：采用一般健康問卷 12 項（General Health Questionaire，GHQ-12）；（2）診斷檢查：采用《精神疾病的診斷和統計手冊》（DSM-Ⅳ-TR軸）Ⅰ障礙定式臨床檢查（SCID-I/P）患者版為診斷標準［23］；以診斷出包括了情感性障礙、精神病性障礙、物質使用障礙、焦慮障礙、軀體形式障礙、進食障礙、適應障礙等精神科疾病，將患有精神科疾病的人群排除統計分析之外。

1.2.2 問卷調查 采集所有調查對象的一般情況和匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），包括患者年齡、性別、教育水平、家庭收入、家庭住址和生活方式等內容，其中詳細記錄了是否吸煙、每日吸煙支數及吸煙年數。參照以往吸煙健康損害的研究，將吸煙嚴重程度用吸煙指數表示，吸煙指數=每天吸煙的支數×吸煙年數，輕度吸煙為＜200，中度吸煙為 200～400，重度吸煙為 ＞400［24-25］。

1.2.3 PSQI PSQI由19個自評條目和5個他評條目構成，18個自評條目參與計分，包括睡眠質量的7個維度：主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能損害，每個維度按0～3分計分，累計各維度得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表明睡眠質量越差。以PSQI總分≤7分為睡眠質量正常，＞7分為低睡眠質量，PSQI奇偶分半信度系數是0.824［26］，以PSQI＞7分為界值，判斷病例與正常人的靈敏度和特異度分別為98.3%、90.2%［27］。

1.3 研究對象 本研究選取此次精神疾病流行病學調查人群中排除精神科疾病的、年齡≥60歲的老年人群作為分析對象。本次調查共回收問卷20 884份，年齡≥60歲的老年人6 223例，將量表重要內容缺失75例及按照DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查篩查出患有精神疾病的805例排除分析之外，最終有5 343例納入本次研究。將患者按照其吸煙指數分為不吸煙組、輕度吸煙組、中度吸煙組、重度吸煙組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，PSQI得分為非正態分布，中位得分難以看出趨勢，故仍以（±s）表示，比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，采用Bonferroni法進行組間兩兩比較。采用Logistic回歸分析評估睡眠障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共納入5 343例研究者，平均年齡（68.4±7.0）歲，其中不吸煙組3 973例（74.36%）、輕度吸煙組536例（10.03%）、中度吸煙組512例（9.58%）、重度吸煙組322例（9.77%）。四組患者年齡、性別、城鄉、教育水平、居住情況、醫保、家庭月總收入、飲酒頻率、患心腦血管疾病和腫瘤情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 四組PSQI比較 四組主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能損害得分及PSQI總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。中度吸煙組主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、習慣性睡眠頻率、催眠藥物得分及PSQI總分高于不吸煙組（P＜0.05）；中度吸煙組睡眠潛伏期、習慣性睡眠頻率得分及PSQI總分高于輕度吸煙組（P＜0.05）；重度吸煙組主觀睡眠質量得分高于不吸煙組（P＜0.05，見表2）。

2.3 吸煙對老年人睡眠質量影響的Logistic回歸分析Logistic回歸模型以睡眠障礙（賦值：無睡眠障礙=1，有睡眠障礙=2）為因變量，在調整了年齡（賦值：60～64歲=1，≥65歲=2）、性別（賦值：男=1，女=2）、城鄉（賦值：城市=1，農村=2）、教育水平（賦值：小學/文盲=1，中學/中專=2，?？萍耙陨?3）、居住情況（賦值：不獨居=1，獨居=2）、醫保（賦值：無醫保=1，有醫保=2）、家庭月總收入（賦值：＜3萬元=1，≥3萬元=2）、飲酒頻率（賦值：＞3次/周=1，1～2次/周=2，＜1次/周=3）、體育鍛煉情況（賦值：≥ 3次 /周 =1，1～2次 /周 =2，＞1次 /周 =3）、心腦血管（賦值：否=1，是=2）及腫瘤疾病（賦值：否=1，是=2）后，以是否吸煙為自變量（賦值：不吸煙組=1，吸煙組=2），吸煙者相對于不吸煙者發生睡眠障礙的風險增加〔OR（95%CI）=2.452（1.738，3.461）〕；以吸煙指數組別為自變量（賦值：不吸煙組=1，輕度吸煙組=2，中度吸煙組=3，重度吸煙組=4），與不吸煙組相比，輕度吸煙〔OR（95%CI）=1.622（1.032，2.549）〕、中度吸煙〔OR（95%CI）=2.753（1.833，4.137）〕、重度吸煙〔OR（95%CI）=3.554（2.304，5.483）〕的人群患睡眠障礙的風險均增加（見表3）。

3 討論

本研究發現在河北省老年人群中，相對于不吸煙者，吸煙者合并睡眠質量不佳的比例較高；吸煙者的主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能損害得分均更高，且與吸煙嚴重程度相關；在不同的年齡、性別、城鄉、教育水平、收入等人群中，隨著吸煙程度增加睡眠質量不佳的風險逐漸增強，這與以往對于不同民族、年齡人群的類似研究結果一致［15-16，28-29］。吸煙對睡眠的影響是多維度的，這提示吸煙對睡眠破壞作用的機制錯綜復雜，這可能大多歸因于煙草中的致依賴物質尼古丁。尼古丁增加中樞系統興奮性、增加交感神經張力［13，15］，這可能延長吸煙者的入睡潛伏期；夜間吸煙者體內的尼古丁濃度下降可能造成戒斷反應而出現夜間易醒、早醒癥狀［11-13，30］；吸煙是打鼾、睡眠呼吸暫停的危險因素［31］，吸煙可能因其中介效應而造成睡眠質量下降。

有研究認為，只有輕度吸煙者（＜15支/d）與自我報告的慢性失眠及總睡眠時間和臥床時間減少有關，而吸煙者與不吸煙者在日記測量上的睡眠開始潛伏期、夜間覺醒次數、睡眠開始后覺醒時間或睡眠效率沒有明顯差異［17］，這與LIAO等［32］研究結果（睡眠質量與每日吸煙支數無線性相關）一致，這可能因為中、重度吸煙者的吸煙頻率更高，體內有更高水平、更平穩的尼古丁濃度，這在一定程度上減輕了夜間出現戒斷癥狀造成睡眠質量下降的問題。焦慮情緒下吸煙量往往會增加［13］，所以吸煙者的睡眠問題可能是尼古丁與焦慮情緒的協同作用所致。該研究以60歲以上的老年人群為研究對象，該人群往往有更長的吸煙史，吸煙危害在該人群顯現出更明顯時間累積效應。另外，有研究指出，在嘗試戒煙前睡眠質量不佳的參與者有更大的失敗風險，建議將睡眠治療作為戒煙的輔助療法［33-34］，本研究從側面再次論證了這一觀點。

表1 四組老年人基本情況比較Table 1 Comparison of general demographic data of four groups of elderly people

表2 4組老年人PSQI得分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the average scores of subscales of PSQI in four groups

表2 4組老年人PSQI得分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the average scores of subscales of PSQI in four groups

注：PSQI=匹茲堡睡眠質量指數量表；PSQI各維度得分為非正態分布，但每個維度按0～3 分計分，中位計分難以看出得分趨勢，故得分以（ ±s）表示，但統計分析采用Kruskal-Wallis H檢驗；與不吸煙組比較，aP＜0.05；與輕度吸煙組比較，bP＜0.05

組別 例數 主觀睡眠質量 睡眠潛伏期 睡眠時間 習慣性睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能損害 PSQI總分不吸煙組 3 973 0.90±0.660 0.88±0.946 0.80±0.943 0.32±0.824 0.80±0.586 0.13±0.535 0.68±0.897 4.52±3.225輕度吸煙組 536 1.18±0.931 0.81±0.955 0.86±0.961 0.32±0.857 0.76±0.563 0.86±0.432 0.71±0.951 4.74±3.295中度吸煙組 512 1.18±0.862a 1.38±1.144ab 0.80±0.887 0.42±0.887ab 0.85±0.788 0.59±0.365a 0.77±0.882 5.46±3.327ab重度吸煙組 322 1.21±1.151a 0.91±0.972 0.85±0.976 0.34±0.838 0.81±0.625 0.12±0.526 0.70±0.902 5.80±3.653 H值 88.643 114.809 106.776 17.741 21.713 18.894 8.534 80.524 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 ＜0.001

表3 吸煙對老年人睡眠質量影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the effect of smoking on sleep quality of the elderly

本研究為橫斷面研究，未能考慮睡眠障礙的發生發展與吸煙造成軀體生理病理變化發生發展的關系，無法明確表明兩者之間的因果關系。多導睡眠監測是睡眠質量檢測的“金標準”，而PSQI為自評量表，這可能存在主觀因素的偏倚。該研究基于大樣本精神疾病流行病學調查數據，研究對象充分排除各類精神疾病，盡可能地減少了其他繼發性睡眠障礙的混雜因素，但是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）［31］、不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）［35］均可引起繼發性睡眠障礙，本研究的結果無法排除與此相關的影響，需要在今后的研究解決以上問題，并探討吸煙和睡眠質量縱向的發展關系。

綜上所述，研究發現在中國老年人群，吸煙人群相對于不吸煙人群，睡眠障礙更為普遍，吸煙年數、每日吸煙根數越多，睡眠質量損害越嚴重，雖然吸煙者主要是男性（通常女性的睡眠質量比男性差［36］）。吸煙的人應了解吸煙與睡眠質量之間的聯系，并應告知其戒煙對健康的重要益處之一可能是改善睡眠質量。

作者貢獻：王聞慧負責文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；劉霄、張麗麗負責研究的實施與可行性分析；劉霄、張云淑負責論文的修訂；劉霄、栗克清負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。