政策工具視角下四川省全科醫(yī)生政策變遷研究

劉力滴，廖曉陽*，杜鵬，張鵬，王磊，楊梓鈺，陳博旺，陳璐，劉長明，張亞琳，鄒川*

2009年新醫(yī)改提出了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療隊伍建設的目標［1］，這十年頒布了一系列全科醫(yī)生相關政策，取得了一定的成效，這得益于政府積極的政策引導。但目前我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)（1.8人）仍未達到2020年“配置目標”，且注冊率（注冊人數(shù)/總數(shù)）低（38.1%），這一現(xiàn)象在我國東、中及西部地區(qū)普遍存在（每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別為2.4、1.5、1.3人；注冊率分別為41.8%、35.7%、30.8%），以西部最明顯［2］。四川省每萬人口全科醫(yī)生數(shù)（1.4人）不僅未達到2020年“配置目標”，且其注冊率在西部各地區(qū)中最低（23.0%）［2］。可以看出，如何引導人們參加全科醫(yī)生培養(yǎng)及培訓合格后注冊全科專業(yè)是目前實現(xiàn)全科醫(yī)生配置目標的主要途徑。政策工具是實現(xiàn)政策目標的必經(jīng)之路，只有政策工具使用得當，才能使政策結果與政策目標相一致［3］。因此，探討全科醫(yī)生相關政策如何引導對象按期望行事具有重要社會意義。目前有關四川省全科醫(yī)生相關政策的研究較少。本研究從政府如何引導對象行為方式角度出發(fā)，對新醫(yī)改實施至今四川省政府出臺的全科醫(yī)生相關政策中的政策工具進行分析，了解政策工具使用側重點、不足及變化趨勢，為全科醫(yī)生政策優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019年12月—2020年1月，以“全科醫(yī)生”為關鍵詞在四川省人民政府、四川省衛(wèi)生健康委員會等官網(wǎng)政策文件欄目檢索2009年1月—2019年12月發(fā)布的全科醫(yī)生相關政策文件（檢索策略見表1）。納入標準：（1）發(fā)文者為四川省政府各部委及直屬機構；（2）能體現(xiàn)政府對全科醫(yī)生的態(tài)度和發(fā)展所采取措施的通知公告、意見、辦法、函等。排除標準：（1）僅轉發(fā)中央文件；（2）法規(guī)、講話、工作報告、媒體報道、政策解讀等；（3）重復文件。最初共檢索出125篇政策文本，嚴格按照納入和排除標準進行篩選，分歧之處由兩人討論后決定，初步篩選后為49篇；閱讀政策標題和內容后，刪除僅出現(xiàn)全科醫(yī)生關鍵詞無實質性全科醫(yī)生政策內容1篇，最終納入48篇政策文本（見表2）。

1.2 研究方法

1.2.1 X維度：政策工具維度 全科醫(yī)生制度建設的核心是全科醫(yī)生人才隊伍建設，基于目前全科醫(yī)生配置不達標及注冊率低的問題，本文借鑒SCHNEIDER等［4］對政策工具的分類，并在此分類基礎上，結合全科醫(yī)生政策文本內容特點，將政策工具分為規(guī)范型、激勵型、能力建設型、權威型、系統(tǒng)變革型、象征和勸誡型6類工具，17個子條目（見圖1）。

1.2.2 Y維度：政策發(fā)展過程維度 全科醫(yī)生政策的數(shù)量、政策工具的選擇及執(zhí)行過程等都會影響政策的有效實施，因此，基于全科醫(yī)生政策發(fā)展過程維度分析，能更全面地覆蓋政策實施，本研究將四川省全科醫(yī)生政策發(fā)展過程維度分為政策規(guī)劃、政策實施、政策監(jiān)督及政策評價4個環(huán)節(jié)。只有將這4個環(huán)節(jié)貫穿于整個全科醫(yī)生發(fā)展過程，才能更高效地實現(xiàn)全科醫(yī)生配置目標。

1.2.3 全科醫(yī)生政策二維分析框架 只有將全科醫(yī)生政策工具的選擇運用與政策實施發(fā)展過程結合起來分析，才能保證分析得全面嚴謹和科學。因此，基于X維度（政策工具維度）和Y維度（政策發(fā)展過程維度）分析，形成了四川省全科醫(yī)生政策的二維分析框架（見圖1）。

1.2.4 政策工具編碼與分類 提取48篇政策文本中與全科醫(yī)生密切相關的內容并編碼，考慮到納入分析的政策最多為四級標題，故提取的文本內容按政策編號-一級標題-二級標題-三級標題-四級標題（1-1-1-1-1）編碼，并對文本內容按二維分析框架進行分類，形成全科醫(yī)生政策工具編碼表（見表3）。上述過程由2人獨立進行，不相同時討論后確定。需說明的是同級標題中的政策內容可能運用了多種工具，為便于區(qū)分，據(jù)出現(xiàn)先后順序編碼，用“（序號）”表示并用“.”隔開，如《四川省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》中的“2-1-3-9-1.（1）、2-1-3-9-1.（2）”。

1.2.5 政策工具分析 將編碼表導入SPSS 23.0軟件，對政策工具的使用情況進行描述性分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

表1 全科醫(yī)生相關政策文件檢索策略Table 1 Search strategies of policies for general practitioners

圖1 全科醫(yī)生政策分析框架Figure 1 Framework of policies for general practitioners

2 結果

2.1 X維度政策工具應用情況 共有268個政策文本編碼，四川省全科醫(yī)生政策工具以權威型使用最多（54.5%，146/268），其次是能力建設型（22.4%，60/268），使用最少的是象征和勸誡型（1.9%，5/268）。在各類型政策工具的子條目中，規(guī)范型中必備條件占比較高（61.5%，8/13）；激勵型中物質激勵使用較多（56.5%，13/23）；能力建設型以人才培養(yǎng)為主（50.0%，30/60），而師資建設（8.3%，5/60）和投資性撥款（6.7%，4/60）使用較少；目標與規(guī)劃占權威型工具多數(shù)（58.9%，86/146），也在所有子條目中占比最高（32.1%，86/268）；系統(tǒng)變革型以機制建立為主（47.6%，10/21）；象征和勸誡型中輿論宣傳使用較少（20.0%，1/5），在所有子條目中占比也最低（0.4%，1/268，見表4）。

2.2 Y維度政策工具應用情況 在X維度分析的基礎上，加入Y維度因素，可以得到全科醫(yī)生政策工具在Y維度各環(huán)節(jié)的分布情況。政策規(guī)劃、政策實施、政策監(jiān)督及政策評價占比分別為51.1%（137/268）、44.4%（119/268）、3.4%（9/268）、1.1%（3/268）。除未被使用的工具外，政策規(guī)劃工具中，目標與規(guī)劃使用最多（59.9%，82/137），必備條件和價值導向使用最少（均占0.7%，1/137）。政策實施工具中，過程實施使用最多（30.3%，36/119），其次是人才培養(yǎng)（16.8%，20/119），投資性撥款和輿論宣傳使用較少（均占0.8%，1/119），評估與督導未使用。政策監(jiān)督工具中，只有評估與督導（88.9%，8/9）和機制建立（11.1%，1/9）兩種工具被使用，其余工具皆未被使用。政策評價工具中，僅有評估與督導（66.7%，2/3）和價值導向（33.3%，1/3）被使用，其余工具皆未被使用（見表5）。

2.3 政策工具使用變遷 從四川省全科醫(yī)生相關政策發(fā)布來看，2009—2011年是政策探索期，分別出臺1、2、3份；2012—2015年處于政策初期，分別出臺5、5、4、4份；2016—2019年處于發(fā)展期，分別出臺6、7、5、6份。從政策工具總數(shù)來看，2012年（32.1%，86/268）和2018年（15.7%，42/268）形成兩個小高峰，前者以權威型工具為主（54.7%，47/86），能力建設型次之（15.1%，13/86）；后者以能力建設型工具為主（38.1%，16/42），權威型工具使用較前明顯減少（31.0%比54.7%），激勵型較前增加（14.3%比11.6%）。從不同時期來看，政策探索期，政策工具集中在權威型和能力建設型；政策初期以權威型和能力建設型為主，系統(tǒng)變革型和激勵型漸被使用；政策發(fā)展期，各類型政策工具逐漸都被使用，能力建設型和激勵型呈增加趨勢，權威型呈減少趨勢（見表6）。

3 討論

3.1 權威型工具使用最多，呈先增后減趨勢；激勵型工具相對較少，階段性增加 我國全科醫(yī)生概念引入相對較晚，自新醫(yī)改以來四川省全科醫(yī)生政策應用權威型工具最多，超過一半，隨時間推移呈先增后減趨勢，四川省全科醫(yī)生制度目前正處于建設階段，權威型工具對新政策推行有重要作用，但權威型工具應用過多易形成命令性色彩，會降低目標對象積極性，而且過于使用權威型工具會影響其他類型工具的使用。激勵型政策工具使用較少，在2016—2019年政策發(fā)展階段相較其他兩階段激勵型工具使用增加。研究顯示職業(yè)收入是影響全科學員注冊為全科醫(yī)生的重要影響因素［5］，與離職意愿明顯相關［6-7］，良好的薪資水平能促進職業(yè)認同，從而降低離職傾向［8］。謝曉東等［9］發(fā)現(xiàn)94.6%的免費醫(yī)學生月薪在3 000元以下，普遍存在五險一金購買不齊全，其中部分購買、完全沒購買者分別占44.9%、7.2%。四川省2010年招收的農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生違約人數(shù)較多［10］。激勵型工具的使用可以引導目標對象按照政策期望行動，有正向激勵作用。四川省全科醫(yī)生激勵型工具應用較少，同時，激勵型工具缺乏政策監(jiān)督與政策評價過程。2018年四川省人民政府辦公廳頒發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的實施意見》（川辦發(fā)〔2018〕70號）僅提到了“可設立全科醫(yī)生津貼。提升全科醫(yī)生工資水平，使其工資水平與當?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接”及“各地要將全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵等政策措施落實情況納入醫(yī)改目標責任考核”，各地激勵政策具體落實情況及全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用效果未知。因此，應適當減少權威型工具、重視激勵型工具的運用，明確各部門職責并做好銜接工作，通過相應配套政策，強化落實激勵政策，并對落實情況進行監(jiān)督和評價，總結經(jīng)驗，優(yōu)化調整政策措施，以提高全科醫(yī)生物質滿意度和積極性，從而壯大和穩(wěn)定全科醫(yī)生人才隊伍。

表2 2009—2019年四川省全科醫(yī)生相關政策Table 2 Policies for general practitioners issued by the People's Government of Sichuan Province during 2009—2019

表3 2009—2019年全科醫(yī)生政策文本編碼表Table 3 The coding table for policy instruments in policy documents for general practitioners text during 2009—2019

表4 政策工具X維度分布Table 4 Distribution of policy instruments in X dimension

表5 政策工具Y維度分布Table 5 Distribution of policy instruments in Y dimension

表6 2009—2019年四川省全科醫(yī)生政策工具分布〔n（%）〕Table 6 Distribution of policy instruments for general practitioners in Sichuan Province from 2009 to 2019

3.2 目標與規(guī)劃工具使用最多，輿論宣傳工具使用最少 四川省全科醫(yī)生政策過程實施工具使用不及目標與規(guī)劃的一半，輿論宣傳使用最少，價值導向使用也很低。頻繁地使用目標與規(guī)劃在一定程度上反映了四川省對全科醫(yī)生發(fā)展的重視與決心，有利于目標對象知曉實施方向和目標，符合當前所需。但目標與規(guī)劃的反復應用在一定意義上說明了未達到政策目標或先前政策執(zhí)行不到位，而未到達既定目標可能與過程實施工具使用數(shù)量和可操作性不足有一定的關系。公眾對全科醫(yī)生的認知與重視程度在很大程度上決定了全科醫(yī)生政策目標實現(xiàn)的進程，輿論宣傳與價值導向政策工具不容忽視。另外，目標與規(guī)劃、過程實施及輿論宣傳三者在政策監(jiān)督、政策評價兩個環(huán)節(jié)暫為空白，缺乏過程督促與結果反饋，這些是未來政策優(yōu)化過程中需要重視和填補的。因此，應加強全科醫(yī)生宣傳，提高群眾認知和同行認可，從而提升全科醫(yī)生社會地位和職業(yè)認同感，為全科醫(yī)生制度發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。同時，未來政策制定應根據(jù)政策實施進展和執(zhí)行效果，及時優(yōu)化政策可操作性和實用性，通過相應的配套實施細則、督促實施過程，利用可量化的考核指標定期考察評估，及時總結反饋經(jīng)驗教訓和效果，優(yōu)化調整政策，以達到目標與規(guī)劃。

3.3 人才培養(yǎng)工具使用較多，投資性撥款工具使用少人才培養(yǎng)使用較多，體現(xiàn)了四川省對全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視，同時也體現(xiàn)了四川省積極響應國家號召，大力培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，將其作為新醫(yī)改、推進健康中國的重要任務。但投資性撥款使用較少，不論是人才培養(yǎng)、師資建設還是基地建設都離不開經(jīng)濟支持，而師資建設和基地建設的數(shù)量和質量與人才培養(yǎng)的數(shù)量和質量密切相關。投資性撥款、人才培養(yǎng)、師資建設及基地建設在政策監(jiān)督和政策評價兩個環(huán)節(jié)暫為空白，這可能使得經(jīng)費落實、全科醫(yī)生人才培養(yǎng)、師資隊伍、基地建設的質量和效果缺乏保障。因此，全科醫(yī)生人才培養(yǎng)工具使用的同時應注意人才培養(yǎng)過程監(jiān)督與考核，考核情況可納入培訓基地資質考核評價，制定統(tǒng)一“跨欄高度”作為所有培養(yǎng)模式的全科醫(yī)生準入基本要求［11］，建立全科醫(yī)生崗位能力定期考核制度，建立退出與再培訓機制。建立師資隊伍認證考核制度，注重教學質量及過程考核評估。督促基地建設工具的落實，實行基地定期考核制度評估資質，嚴格動態(tài)管理，建立并完善退出和再評審機制。適當增加投資性撥款，使其與人才培養(yǎng)、師資建設、基地建設等相均衡。

3.4 政策規(guī)劃和政策實施被高度重視，政策監(jiān)督和評價關注不足 四川省全科醫(yī)生政策規(guī)劃（51.1%）、政策實施（44.4%）占比高。這說明四川省全科醫(yī)生建設正在有計劃、有步驟地推行。政策規(guī)劃是政策實施的指明燈，政策實施細節(jié)使得政策規(guī)劃切實可行，兩者缺一不可。只有相關部門分工協(xié)作并做好銜接工作，政策實施才能順利有效地推行。同時，全科醫(yī)生政策的有效實施離不開科學可行、有效的監(jiān)督評價機制的助推，以保質保量達到政策目標。因此，在全科醫(yī)生政策實施過程中，需要定期對政策實施情況進行量化考核和效果評價，發(fā)現(xiàn)并解決實施過程中的問題，及時總結經(jīng)驗，為全科醫(yī)生政策規(guī)劃和政策實施進一步優(yōu)化夯實基礎。

總之，在全科醫(yī)生建設初期階段，適當應用權威型工具有重要作用，同時象征和勸誡型工具為其奠定環(huán)境基礎。隨著政策的不斷完善，應更加注重全科醫(yī)生能力建設型和激勵型工具的使用，為全科醫(yī)生制度建設注入生命并激發(fā)活力，同時要不斷督促和評估矯正，從而加快建設進程。在未來全科醫(yī)生相關政策優(yōu)化過程中，應更注重象征和勸誡型、激勵型工具的使用，并綜合考慮各政策工具的聯(lián)系和均衡使用，加強對政策實施過程的督促與評價反饋，從而使全科醫(yī)生相關政策更加完善，引導全科醫(yī)生按期望行事，早日實現(xiàn)全科醫(yī)生在保障居民健康和降低醫(yī)療費用的“守門人”作用。

作者貢獻：劉力滴、廖曉陽、王磊負責文章的構思與設計；劉力滴、廖曉陽、杜鵬、鄒川負責文章的可行性分析；劉力滴、杜鵬、張鵬、王磊、楊梓鈺、陳博旺、陳璐、張亞琳負責文獻收集；劉力滴、張鵬負責文獻整理與編碼；劉力滴負責文章撰寫；廖曉陽、杜鵬、張鵬、楊梓鈺、劉長明、鄒川負責論文修訂；張鵬、楊梓鈺負責英文修訂；楊梓鈺、陳博旺、陳璐、劉長明、張亞琳負責文章質量控制及審校；廖曉陽、鄒川負責監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。