小兒全身麻醉恢復(fù)期行側(cè)臥位拔管的可行性

錢 前，何巧芳，史金拴，周 萍

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 510282

全身麻醉是小兒手術(shù)常采用的麻醉方式之一[1]。復(fù)蘇時傳統(tǒng)平臥位拔除氣管導(dǎo)管期間，因小兒生理發(fā)育不健全、氣道的高敏感性、麻醉藥物殘留作用及口咽部分泌物引流不佳等因素的影響，常出現(xiàn)嗆咳、躁動、喉痙攣甚至呼吸道梗阻等不良反應(yīng)，增加了護(hù)理難度與不良事件的發(fā)生[2]。針對氣道問題，臨床常采用提下頜與持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)相結(jié)合的方法來維持上呼吸道的通暢[3]。有研究報道，側(cè)臥位拔除氣管導(dǎo)管可改善肥胖病人全身麻醉恢復(fù)期的氧儲備，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)[4]。兒童在側(cè)臥位時，上呼吸道變寬，會厭與聲帶之間的區(qū)域相對增大[5],側(cè)臥位氣管拔管是否對小兒全身麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理有利尚未明確。本研究旨在觀察側(cè)臥位氣管拔管對小兒全身麻醉恢復(fù)期復(fù)蘇時間、脈搏血氧飽和度與相關(guān)并發(fā)癥的影響，為改善小兒全身麻醉恢復(fù)期護(hù)理提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2020 年1 月—12 月行全身麻醉的擇期手術(shù)的1～6 歲患兒260例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為平臥位組130 例與側(cè)臥位組130 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次手術(shù)治療；②生理及智力發(fā)育正常；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級；④監(jiān)護(hù)人對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①早產(chǎn)兒及低出生體重兒；②有精神疾病家族史；③合并心、肺功能障礙；④困難氣道及氣道解剖畸形；⑤近期合并呼吸道感染。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)蘇期間體位變動；②數(shù)據(jù)缺失；③術(shù)后無法拔除氣管導(dǎo)管。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患兒均于術(shù)前30 min 肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室前常規(guī)建立靜脈通道，入室核查后開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征。患兒靜脈注射丙泊酚3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 與舒芬太尼0.5 μg/kg 誘導(dǎo)后行氣管插管。麻醉機(jī)的吸入氧氣濃度、潮氣量以及呼吸頻率分別設(shè)定為30%～40%、8～10 mL/kg 及16～20/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持用藥為七氟烷1%～2%持續(xù)吸入，丙泊酚2～4 mg/（kg·h）與 瑞 芬 太 尼0.05～0.20 μg/（kg·min）持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前給予切口局部阻滯鎮(zhèn)痛。術(shù)畢將患兒帶氣管導(dǎo)管人工輔助通氣護(hù)送至麻醉后重癥監(jiān)護(hù)室（post anesthesia intensive care unit，PACU）。在PACU 常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸、脈搏血氧飽和度（SpO2），予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，沿用術(shù)中設(shè)置呼吸參數(shù)，氧氣濃度設(shè)定為30%～45%。拔除氣管導(dǎo)管時機(jī)為：循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)后呼吸頻率為14～30/min, 潮氣量6～8 mL/kg，吞咽與嗆咳等保護(hù)性反射恢復(fù)，握手有力，能睜眼、抬頭[3]，考慮到部分小兒并不能配合睜眼、抬頭的動作，此指標(biāo)僅作為次要指標(biāo)。平臥位組：取去枕平臥位拔管。側(cè)臥位組：取側(cè)臥位，頭稍后仰，在背后墊一薄枕，上腿彎曲，下腿伸直。拔管后均予以鼻氧管吸氧，氧流量1～2 L/min。復(fù)蘇期間觀察并記錄呼吸、SpO2、面色及口唇顏色，維持生命體征平穩(wěn)，及時發(fā)現(xiàn)與處理缺氧、打鼾等并發(fā)癥。如果出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳，予以吸痰，必要時翻身叩背。兩組患兒均在意識恢復(fù)、呼吸及生命體征平穩(wěn)后離開復(fù)蘇室。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒的復(fù)蘇時間（入復(fù)蘇室即開始計算）、SpO2（入復(fù)蘇室、蘇醒時、出復(fù)蘇室）、拔管后異常情況。拔管后異常情況包括呼吸異常（呼吸急促及呼吸困難）、拔管后嗆咳、躁動（記錄發(fā)生率和持續(xù)時間）等。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位間距表示，采用Mann?WhitneyU檢驗；定性資料采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中，平臥位組有3例術(shù)中發(fā)生體位變動，2 例出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，1 例需帶氣管導(dǎo)管繼續(xù)治療，共入組124 例；側(cè)臥位組2 例術(shù)中發(fā)生體位變動，2 例出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，1 例側(cè)臥位失敗，共入組125 例。兩組患兒年齡、性別、手術(shù)時長等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 兩組患兒拔管后復(fù)蘇時間及各時間點SpO2比較 （見表2）

表2 兩組患兒拔管后復(fù)蘇時間及各時間點SpO2比較

2.3 兩組患兒拔管后異常情況發(fā)生率及躁動時間比較（見表3）

表3 兩組患兒拔管后異常情況發(fā)生率及躁動時間比較

3 討論

氣管插管全身麻醉可確保呼吸道通暢, 防止反流誤吸，被廣泛用于小兒手術(shù)麻醉，但其對小兒病人的生理功能存在較多影響，如小兒發(fā)育不完善，對麻醉藥物較成人敏感且持續(xù)時間長，氣管導(dǎo)管拔除期間易出現(xiàn)口咽部分泌物引流不佳、劇烈嗆咳與躁動、喉痙攣甚至呼吸道梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及患兒生命[6]。

全身麻醉藥可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在患兒麻醉恢復(fù)期間，神經(jīng)功能恢復(fù)不均衡，易出現(xiàn)感覺與環(huán)境分離，甚至發(fā)生幻覺、躁動等[7]。加之麻醉過程對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用及氣管插管的刺激作用，尤其是復(fù)蘇拔管時，患兒可能存在短時間的缺氧、酸堿失衡及心理應(yīng)激等，導(dǎo)致嗆咳、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生[8]，危及患兒安全。

舌后墜為呼吸道梗阻常見原因之一，多見于麻醉恢復(fù)期。平臥位時麻醉藥的殘留作用使舌肌群松弛，因重力作用導(dǎo)致舌體后墜堵塞氣道[9]。此時需將患兒頭后仰并抬高下頜或應(yīng)用口咽通氣管，使后墜的舌根上舉開放阻塞氣道，緩解梗阻癥狀，上述措施均會造成患兒不適，增加躁動的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒在不同時間點SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明側(cè)臥位與平臥位一樣，可有效預(yù)防舌后墜，降低缺氧的發(fā)生率[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位拔管組患兒嗆咳的發(fā)生率低于平臥位組。嗆咳是呼吸道黏膜受刺激引發(fā)的防御反射，借以清除分泌物、防止異物入侵。側(cè)臥位時患兒肩部的支撐使頭部處于低位，因重力作用利于口咽部分泌物沿嘴角引流，減少嗆咳的發(fā)生。當(dāng)患兒咳嗽反射逐漸恢復(fù)時，下呼吸道分泌物也由于體位原因，在重力作用下，更易引流排出，有助于患兒SpO2的維持。側(cè)臥位組患兒的躁動發(fā)生率與平臥位組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但側(cè)臥位拔管縮短了躁動持續(xù)時間。麻醉恢復(fù)期發(fā)生躁動原因復(fù)雜，除麻醉藥物的影響外，傷害性刺激如氣管插管刺激、疼痛、缺氧等亦可導(dǎo)致其發(fā)生[10]。側(cè)臥位對躁動的抑制作用可能與增加口咽部分泌物引流、減少缺氧程度等有關(guān)。此外，術(shù)中患兒長時間保持同一體位（頭部過伸后仰位），復(fù)蘇期內(nèi)仍維持此姿勢可導(dǎo)致患兒頭頸部不適[11]。側(cè)臥位可放松頸部肌肉、緩解頭頸部不適，利于穩(wěn)定情緒、減輕躁動。