基于約翰霍普金斯循證模式的區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方案的構(gòu)建

李玲銳，蔡小芹，朱 蓉，朱小林，鄭關(guān)倫

成都醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院），四川 611730

近年來，子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病多發(fā)，手術(shù)仍為首選治療方式[1?3]。術(shù)后由于胃腸應(yīng)激、疼痛、麻醉藥物抑制作用等，病人常出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肛門排氣排便異常、腸蠕動(dòng)減弱甚至消失等胃腸功能障礙癥狀[4?5]。目前，促進(jìn)病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理干預(yù)種類較多，但針對區(qū)縣級醫(yī)院的以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的相關(guān)方案較少。約翰霍普金斯循證護(hù)理模式通過確定實(shí)踐問題(P)、收集證據(jù)(E)、轉(zhuǎn)化證據(jù)(T)，慎重、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，以病人為中心，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和病人具體情況，靈活地使用證據(jù)，旨在找出既有效、安全，又經(jīng)濟(jì)、可行的護(hù)理措施，并加以推廣應(yīng)用[6?7]。本研究基于約翰霍普金斯循證護(hù)理模式，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范且適用于區(qū)縣級醫(yī)院消化外科術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)的方案，以期為區(qū)縣級醫(yī)院臨床護(hù)理人員的護(hù)理活動(dòng)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 初步構(gòu)建方案

1.1.1 確立循證護(hù)理實(shí)踐問題 目前我院常規(guī)開展的婦科腹部手術(shù)包括子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫摘除術(shù)、子宮全切或次全切術(shù)以及婦科惡性腫瘤手術(shù)等，病人術(shù)后常出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣排便困難等胃腸功能紊亂癥狀。如何有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、縮短術(shù)后肛門排氣和排便時(shí)間、盡早恢復(fù)進(jìn)食是病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、加快病人康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[8]。本課題組應(yīng)用約翰霍普金斯循證護(hù)理問題探尋模式，研究并討論問題，最終確定“促進(jìn)婦科腹部術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理措施”為主要問題。

1.1.2 成立循證護(hù)理小組 小組成員共10 人，由護(hù)理部主任擔(dān)任顧問，護(hù)理部副主任擔(dān)任組長，大外科護(hù)士長擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)聯(lián)系專家，發(fā)放及回收問卷；其余成員包括婦科護(hù)士長及骨干護(hù)士，負(fù)責(zé)證據(jù)收集、文獻(xiàn)翻譯、草案初步擬定及方案的進(jìn)一步修改和數(shù)據(jù)分析。小組成員中有2 名成員為碩士研究生學(xué)歷，其余均為本科學(xué)歷。對全體小組成員進(jìn)行約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐方法培訓(xùn)，教材選用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理培訓(xùn)班資料。

1.1.3 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase 等外文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方信息資源系統(tǒng)等中文數(shù)據(jù)庫，輔以人工檢索相關(guān)雜志、灰色文獻(xiàn)和已發(fā)表文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2020 年9 月1 日。

1.1.4 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：公開發(fā)表的有關(guān)婦科腹部術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)的研究；研究對象為婦科腹部術(shù)后病人；研究類型包括系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）、類試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、臨床實(shí)踐指南、個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、專家意見等。排除標(biāo)準(zhǔn)：評價(jià)指標(biāo)中未涉及胃腸功能恢復(fù)的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、信函、通知。

1.1.5 證據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià) 建Excel 證據(jù)提取表，充分提取納入的證據(jù)資料。采用約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法評定[6,9]，證據(jù)等級分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級：實(shí)驗(yàn)性研究、RCT、RCT 系統(tǒng)綜述。Ⅱ級：類實(shí)驗(yàn)性研究、RCT 與類實(shí)驗(yàn)研究結(jié)合或純類實(shí)驗(yàn)性研究的系統(tǒng)綜述。Ⅲ級：非實(shí)驗(yàn)性研究、RCT、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究與非實(shí)驗(yàn)性研究的結(jié)合或純非實(shí)驗(yàn)性研究的系統(tǒng)綜述、定性研究或系統(tǒng)綜述。Ⅳ級：知名權(quán)威機(jī)構(gòu)和/或國家級專家委員會(huì)/共識(shí)小組基于科學(xué)證據(jù)提出的意見。Ⅴ級：從文獻(xiàn)綜述、質(zhì)量改善、項(xiàng)目評估、財(cái)務(wù)評估或病例報(bào)告中取得的證據(jù)、國家級專家基于經(jīng)驗(yàn)證據(jù)提出的意見。質(zhì)量評定分為a～c 級。a 級為高質(zhì)量：一致性高、具有推廣價(jià)值、樣本數(shù)量充足、把控良好且有明確結(jié)論、高一致性的實(shí)踐意見且出發(fā)點(diǎn)為包含科學(xué)證據(jù)引用的文獻(xiàn)綜述。b 級為質(zhì)量良好：具有一定一致性的結(jié)果、樣本數(shù)量充足、具有一定的把控且結(jié)果具有一定的定義性、具備一致性的實(shí)踐意見且出發(fā)點(diǎn)為包含適量科學(xué)證據(jù)引用的文獻(xiàn)綜述。c 級為質(zhì)量低或存在重大缺陷：證據(jù)不足、結(jié)果不一致、樣本量不足、無法得出結(jié)論。

1.1.6 預(yù)咨詢構(gòu)建初步方案 基于約翰霍普金斯循證護(hù)理模式，通過確定實(shí)踐問題、收集證據(jù)、轉(zhuǎn)化證據(jù)，初步擬定區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方案。請3 名專家進(jìn)行預(yù)咨詢，初步檢驗(yàn)方案的科學(xué)性、合理性，初步確定專家咨詢問卷。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 專家選擇 德爾菲法專家數(shù)量以15～50 人為宜，故本研究選取50 名專家進(jìn)行咨詢[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：中級及以上職稱；本科及以上學(xué)歷。遴選專家信息保密，囑其互不溝通，以免影響專家意見的獨(dú)立性。

1.2.2 專家咨詢 于2020 年9 月—2020 年11 月以問卷星、郵件等形式進(jìn)行2 輪專家咨詢。專家咨詢問卷包含問卷填寫方法及注意事項(xiàng)、研究內(nèi)容正文、專家一般資料、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和咨詢內(nèi)容判斷依據(jù)（Ca），其中，問卷正文以條目形式羅列，采用Likert 5 級計(jì)分法評價(jià)，從“非常不適用”到“非常適用”分別計(jì)1～5 分，每個(gè)條目后均設(shè)意見欄及修改欄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，專家一般資料采用描述性分析，計(jì)算專家積極程度、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、專家意見協(xié)調(diào)程度、專家意見集中程度。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 納入來自四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院、新都區(qū)人民醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、金堂縣人民醫(yī)院5 所綜合醫(yī)院的婦科、麻醉科、消化科的50 名專家，其中，本科43 名，碩士7 名；中級職稱37 名，副高級職稱10 名，正高級職稱3 名；護(hù)理人員38 名（婦科30 名、消化科8 名），臨床醫(yī)生9 名（婦科7名、消化科2 名），麻醉師3 名。

2.2 專家積極程度 根據(jù)問卷有效回收率、專家意見提出率判斷專家積極程度，第1 輪專家咨詢發(fā)放問卷50 份，回收有效問卷50 份，問卷有效回收率為100%，專家意見提出率為38%；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷50份，回收有效問卷47 份，問卷有效回收率為94%，專家意見提出率為4%。

2.3 專家權(quán)威程度 采用Cr 表示，Cr 為Cs 和Ca 的算術(shù)平均值，Cr>0.7 即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠。本研究第1 輪 專 家咨詢Cs 為0.850，Ca 為0.932，Cr 為0.891；第2 輪專家咨詢Cs 為0.800，Ca 為0.876，Cr 為0.838。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度可反映專家對指標(biāo)是否存在分歧，用Kendall 和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示，范圍為0～1，越接近1 表明專家協(xié)調(diào)程度越好。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家意見集中程度 專家意見集中程度從條目得分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)（CV）體現(xiàn)。本研究條目重要性均分>3.5 分，CV<0.25，表明專家對條目的認(rèn)同度較高，意見較為集中。

2.6 方案修改 第1 輪專家咨詢專家對方案提出的主要建議如下：1 名專家建議在術(shù)前宣教內(nèi)容中增加“肺康復(fù)訓(xùn)練”，以避免病人術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀；1名專家建議術(shù)中護(hù)理應(yīng)增加“采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療”，以優(yōu)化容量管理；1 名專家建議采用Wong?Baker表情量表對老年病人、交流困難者進(jìn)行疼痛評估。研究小組經(jīng)討論和查閱文獻(xiàn)后決定采納上述專家意見。根據(jù)第1 輪專家意見修改方案后形成第2 輪專家咨詢問卷，第2 輪專家咨詢意見基本一致，最終形成包括3個(gè)一級指標(biāo)、12 個(gè)二級指標(biāo)、28 個(gè)三級指標(biāo)的區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方案，見表2。

表2 區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方案

3 討論

既往的臨床護(hù)理措施常缺乏科學(xué)依據(jù)。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以病人為中心的整體護(hù)理模式，慎重、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳護(hù)理研究證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和病人具體情況，靈活地使用證據(jù)，找出既有效、安全，又經(jīng)濟(jì)可行的護(hù)理措施，并加以推廣應(yīng)用[11]。本研究采用循證護(hù)理理論和研究方法，在全面檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用約翰霍普金斯循證護(hù)理模式構(gòu)建護(hù)理方案，并采用德爾菲法進(jìn)行方案修改，最終確定了包括3 個(gè)一級指標(biāo)、12 個(gè)二級指標(biāo)、28 個(gè)三級指標(biāo)的區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方案，有利于評價(jià)病人胃腸功能恢復(fù)護(hù)理措施的效果及安全性。此外，區(qū)縣級醫(yī)院護(hù)理人員缺乏循證護(hù)理知識(shí)和與之相關(guān)的技能。本研究將循證護(hù)理理念、研究方法運(yùn)用于區(qū)縣級醫(yī)院，以約翰霍普金斯循證護(hù)理模式為基礎(chǔ)，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方案，有利于為臨床提供循證依據(jù)，更新護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、改進(jìn)工作方法，促進(jìn)科學(xué)、有效的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)，提高區(qū)縣級醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究基于約翰霍普金斯循證護(hù)理模式，結(jié)合區(qū)縣級醫(yī)院實(shí)際情況及可操作性構(gòu)建區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方案，參與研究的咨詢專家來自四川大學(xué)華西醫(yī)院以及1 所市級醫(yī)院、3 所區(qū)縣級醫(yī)院，咨詢專家人數(shù)較多，但覆蓋面存在一定局限性，建議今后擴(kuò)大咨詢專家覆蓋面，通過實(shí)踐進(jìn)一步優(yōu)化方案。