穩定期慢性阻塞性肺疾病病人運動康復的最佳證據總結

查慧賢，劉扣英，王 晨，顧則娟，解衛平，黃 茂

1.南京醫科大學護理學院，江蘇 211100；2.南京醫科大學第一附屬醫院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可預防和治療的疾病，是導致全球致殘率和死亡率增加的主要原因之一，造成了日益嚴重的社會和經濟負擔[1?2]。COPD 是我國人民死亡的第三大原因[3]，40 歲以上人群的COPD 患病率為13.7%[4]。肺康復（pulmonary rehabilitation,PR）是COPD 病人疾病管理的關鍵，旨在改善COPD 病人的生理和心理狀況并促進病人長期堅持有益健康的行為[5]。運動康復作為肺康復的核心被2020 慢阻肺全球倡議（GOLD）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）推薦為穩定期COPD 病人的首選非藥物治療方法[5?6]。COPD 的運動康復主要包括全身性訓練和吸氣肌訓練[7]。最佳運動康復方案包括訓練的方式、強度和時長，應在遵循現有證據的基礎上達到個體化，以幫助病人實現最大獲益[8]。國外穩定期COPD 病人運動康復研究起步較早，但各研究證據較為分散且質量有待考證[9]。我國相關研究尚處于起步階段，有學者對國外COPD 運動處方指南進行解讀[10]，但未運用循證方法對原始研究的證據進行分級且未形成推薦，缺乏對制訂運動康復方案具有指導性的研究[11]。本研究通過循證方法總結穩定期COPD 病人運動康復的最佳證據，以期為我國醫護人員制訂穩定期COPD 病人的運動康復方案提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/COPD”“運動/訓練/身體活動/運動康復/肺康復”“指南/共識/標準/管理/證據總結/系統評價”為中文檢索詞；以“chronic obstructive pulmonary disease/COPD/chronic airflow obstructive/obstructive lung disease”“exercise/train/rehabilitation/physical activity/physical therapy”“guideline/consensus/recommendation/statement/systematic review/meta?analysis”為英文檢索詞，系統檢索Up To Date、JBI 循證衛生保健中心數據庫、BMJ最佳臨床實踐網站、英國國家臨床醫學研究所指南庫（NICE）、COPD 全球倡議（GOLD）官網、國際指南圖書館（GIN）官網、蘇格蘭校際指南網（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）官網、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Pedro、中國知網（CNKI）、萬方數據庫和醫脈通中關于COPD 病人運動康復的所有指南、專家共識、推薦實踐和系統評價等。檢索時間為建 庫 至2020 年6 月15 日。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為年齡≥18 歲，處于疾病穩定期的COPD 病人（穩定期定義為既往3 周無急性加重[6]）；干預措施為任何形式的在醫院、門診、家庭、社區實施的運動康復；文獻類型為指南、專家共識、推薦實踐和系統評價等。排除標準：非中英文文獻；信息不全、無法獲得全文、重復發表的文獻。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 評價標準 ①指南：采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）[12]進行評價。6 個領域中各條目均采用1～7 分進行評價，1 分表示很不同意，7 分表示很同意，每個領域得分等于各條目得分的總和，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。6 個領域得分均≥60%，判定該指南為A 級推薦；有領域得分<60%，且≥30%的領域數≥3 個，判定該指南為B 級推薦；得分<30%的領域數≥3 個，判定該指南為C 級推薦。②系統評價：采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具[13]進行評價。該評價工具共包括11 個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“未符合”4 個選項。③專家共識：采用2017 年版澳大利亞循證中心[14]制訂的標準進行評價，共包括7 個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4 個選項。④推薦實踐：追溯其證據的原始文獻，并根據原始文獻類型采用相應的評價工具進行質量評價。

1.3.2 評價過程 由2 名研究人員根據文獻類型采用相應標準獨立進行評價，若雙方意見無法達成一致，則由第三方介入，最終達成納入或排除文獻的共識。若不同來源的證據結論發生沖突，按照循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻證據優先原則納入。

1.4 證據評價 采用澳大利亞循證衛生保健中心2014 年版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統[15]對納入的證據進行評價，根據證據來源研究設計類型，將證據等級劃分為Level 1～Level 5，在JBI FAME 結構指導下，根據證據的有效性、可行性、適宜性、臨床意義將證據推薦級別劃分為A 級（強推薦）或B 級（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索獲得相關文獻2 851 篇，經過查重及嚴格核對納入及排除標準后，最終 納 入15 篇 文 獻[5?6,16?28]，包 括7 篇 指 南[6,16?21]、1 篇 專 家共 識[5]、2 篇 推 薦 實 踐[22?23]和5 篇 系 統 評 價[24?28]。文 獻 篩選流程及結果見圖1。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入7 篇指南[6,16?21]，質量評價結果見表2。

表2 指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統評價及推薦實踐的質量評價結果 本研究共納入5 篇系統評價[24?28]。總體質量較高，均予以納入。此外，本研究共納入2 篇推薦實踐[22?23]，其引證證據原始文獻為2 篇系統評價[29?30]，故對其原始文獻進行質量評價。系統評價的方法學質量評價結果見表3。

表3 系統評價的方法學質量評價結果

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究共納入1 篇專家共識[5]，除條目3“所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心”的評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，質量較高，予以納入。

2.3 證據匯總及描述 通過對納入證據進行匯總及整理，從運動康復的有效性和安全性、適宜人群、場所、原則、運動前評估、運動種類、時間方面總結了穩定期COPD 病人運動康復總體要求的最佳證據，匯總結果見表4。基于美國運動醫學會推薦的FITT 原則[頻率（frequence）、強度（intensity）、時間（time）、方式（type）][20]總結穩定期COPD 病人的運動康復處方，運動處方的最佳證據匯總見表5。

表4 穩定期COPD 病人運動康復總體要求的最佳證據匯總

表5 穩定期COPD 病人運動康復處方的最佳證據匯總

3 討論

在總體要求中，第1 條證據～第5 條證據匯總了穩定期COPD 病人運動康復的有效性及安全性、適宜人群、場所和原則。穩定期COPD 病人管理的主要目標為緩解癥狀并降低疾病急性發作風險，管理策略不應僅局限于藥物治療，還應輔以適當的非藥物干預[6]。運動訓練作為非藥物治療中的主要內容，對于穩定期COPD 病人至關重要。Wuytack 等[28]通過合并10 篇隨機對照試驗發現，院外以社區或家庭為主要場所的運動康復和院內門診中進行的運動康復在改善COPD病人運動能力及生活質量方面差異無統計學意義。GOLD[6]指出，院外運動康復的周期和頻率應與院內保持一致，以保證兩者同樣有效。

第6 條證據～第8 條證據匯總了運動康復前的評估內容。功能性步行測試是目前評估心肺耐力的最常用方法，包括6 min 步行試驗、增量往返步行試驗、耐力穿梭行走測試、跑步機測試或測力計循環測試[5]。其中，6 min 步行試驗因操作簡便、重復性好、病人耐受性佳而被廣泛推薦使用。測試過程中可采用Borg 量表評價呼吸困難程度，根據病人測試結果調整運動處方[20]。

第9 條證據～第16 條證據匯總了不同運動種類的選擇。有氧訓練被認為是個體化運動康復的基礎，其目的是通過調節步行肌，改善心肺功能，從而增強COPD 病人活動能力，改善呼吸困難和疲勞癥狀[5,21]。運動康復推薦進行高強度有氧訓練，但部分病人很難達到目標強度或訓練時間，對于此類病人，可將高強度間歇訓練（HIIT）作為替代的運動方式[5,25]。在高強度訓練中規律穿插休息或低強度訓練，能夠更好地維持有氧訓練效果[31]，故在充分保障病人安全的情況下，建議COPD 病人進行高強度間歇有氧訓練。Liao 等[27]通過系統評價發現，與單獨進行有氧訓練相比，在有氧訓練中加入抗阻運動可以顯著改善病人癥狀、活動能力及肌肉力量，英國胸科協會[18]及ATS 指南[5]均建議病人同時進行有氧訓練和抗阻運動。下肢肌肉訓練被認為是COPD 病人運動康復的必備內容[32]，上肢訓練能夠改善COPD 病人上肢力量和耐力[33]。但有研究指出，已進行下肢訓練的病人，增加上肢訓練不會進一步改善病人呼吸困難程度和生活質量[22]。因此，對無須增加上肢肌肉耐力的COPD 病人，不推薦進行額外的上肢訓練。已有研究證實，平衡運動在中重度COPD病人運動康復中具有有效性[34]，且COPD 病人大多為老年人，老年人普遍存在平衡問題，美國運動醫學會推薦對此類病人行平衡訓練以預防跌倒發生[20]。Beau?mont 等[26]通過系統評價發現，在單純運動訓練過程中增加吸氣肌訓練無法帶來額外好處，多部指南均建議僅對存在吸氣肌無力的病人進行吸氣肌訓練[5,18,21]。中國傳統運動療法包括氣功、太極、五禽戲、八段錦等，多為中低強度有氧訓練，可以有效增強病人平衡和協調功能，改善病人肺功能、運動耐受性及生活質量[30]，但目前尚無對中國傳統運動療法的具體處方的權威推薦，后續仍需開展更多研究分析中國傳統運動療法的最佳方案[35]。基于現有研究，本研究對有氧訓練、抗阻運動、間歇運動和吸氣肌訓練的具體運動處方進行總結，分別從頻率、時間、強度、方式匯總出12 條證據，有利于對穩定期COPD 病人進行科學的運動康復指導。

第17 條證據總結了運動康復的最佳持續時間。目前研究對于運動康復的最佳持續時間尚未形成定論，GOLD[6]及英國胸科協會[18]均建議進行6～12 周的運動康復，ATS/ERS[5]認為應至少進行8～12 周的運動康復，美國胸科醫師協會指南[21]提出較長時間（>12周）的運動康復能夠帶來更多益處。根據高質量證據優先原則，本研究采納COPD 病人運動康復的最佳持續時間為6～12 周的證據。

4 小結

本研究匯總了穩定期COPD 病人運動康復的最佳證據，包括運動康復的有效性和安全性、適宜人群、場所、原則、運動前評估、運動種類、時間，并基于美國運動醫學會制訂的FITT 原則匯總了運動康復處方的最佳證據，有利于為COPD 病人運動康復方案的制訂提供循證依據。目前研究多集中于運動康復短期效益，對效益的長期維持研究較少，對行6～12 周運動康復的COPD 病人進行隨訪發現，效果通常在干預后持續12～18 個月，隨后逐漸下降[18]。此外，有研究指出，COPD 病人運動康復過程中退出率高達33.3%，病人運動依從性較差[10]。因此，未來研究的一個重要領域是提高病人運動康復依從性，并進一步確定維持運動康復效益的最佳模型，以幫助病人實現長期獲益。