眼部前后節聯合手術治療黃斑裂孔合并白內障的療效及安全性研究

陳文芳，張倢，夏鴻慧，吳思敏，范衛，蔡曉娟，李肇澎，姚倩肇

慶市高要區人民醫院眼科，廣東 肇慶 526040

黃斑裂孔是臨床較為常見的一種嚴重眼底黃斑病變，多發于50歲以上人群，常合并白內障，對老年患者的生活質量及安全性均造成嚴重影響，更甚者會造成失明[1]。據報道，黃斑裂孔最主要的治療方法為玻璃體切除術，治療效果顯著，但若患者合并有白內障，不但對玻璃體手術的可見度起到一定妨礙作用，還會影響玻璃體手術的效果[2]。因此，若黃斑裂孔患者還合并有白內障，則需更為科學有效的治療方法。近年來，隨著醫學研究的不斷深入，逐漸有各種新型的玻璃體切割儀及超聲乳化儀問世[3]。有學者認為，對黃斑裂孔合并白內障患者可通過玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術治療，對提高患者視力水平，改善臨床癥狀具有一定效果[4]，但既往對于聯合手術的臨床報道較少。本研究采用眼部前后節聯合手術治療黃斑裂孔合并白內障患者，取得滿意的結果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肇慶市高要區人民醫院眼科2018年1月至2020年6月收治的47例(47眼)黃斑裂孔合并白內障患者為研究對象。納入標準：(1)患者均進行相關檢查后，符合黃斑裂孔合并白內障診斷標準[5]；(2)符合手術適應證；(3)依從性高，可配合完成本次研究。排除標準：(1)有手術禁忌證，患者自身狀況較差，無法完成手術；(2)既往有眼內手術史或濕性年齡相關性黃斑變性等其他眼部病變者；(3)合并有視網膜脫離，術中需填充硅油者或黃斑裂孔最小直徑＞700 μm者；(4)既往有高度近視及眼外傷等病史，可能為繼發性黃斑裂孔者。47例患者中男性23例，女性24例；年齡41～69歲，平均(55.35±2.58)歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行23G玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術治療。晶狀體超聲乳化術：視患者具體情況選取全麻或局麻，先于2點鐘及10點鐘的方位分別做一2 mm的側切口及透明角膜切口，用于完成白內障晶狀體超聲乳化術，所有術眼均對晶狀體前后囊進行拋光處理。本次手術所選用晶狀體均為一片式折疊人工晶狀體(IOL)，在完成玻璃體手術后將之植入，于角膜切口進行縫合。23G玻璃體切除手術：使用23G+微切口經睫狀體扁平部閉合式玻璃體切除術。將玻璃體切除后，把增生纖維血管機化膜充分松解并切除，接著解除牽拉，將內界膜及增生的視網膜前膜剝除，所有患者均根據具體情況行鞏膜外冷凝封閉裂孔；靜脈阻塞和糖尿病視網膜病變的行眼內全視網膜光凝或局部光凝，并根據患者實際情況將硅油或惰性氣體C3F8注入；手術后需給予常規局部抗炎治療，為避免術后黏連，需叮囑患者每日活動瞳孔，注入氣體或硅油者需保持常規俯臥位2周，手術后3個月將硅油取出。治療時需特別注意玻璃體切除和超聲乳化時負壓高低、超聲乳化的超聲能量大小、眼球壁的軟硬及玻璃體切割頻率快慢。

1.3 觀察指標 (1)采用散瞳電腦驗光及剪影驗光獲得最佳矯正視力(BCVA)以評估患者術前、術后3個月、6個月視力情況；(2)使用光學相干斷層掃描(OCT)測量術檢測患者術前、術后3個月、6個月的視網膜厚度及斑區形態結構變化情況；(3)觀察患者手術并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩兩計量資料比較采用t檢驗，重復計量資料采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后的視力恢復情況 患者手術前平均視力為0.23±0.04，明顯低于術后3個月的平均視力(0.30±0.10)、術后6個月的平均視力(0.45±0.12)，差異均有統計學意義(F=70.14，P＜0.05)。術前有21例(44.68%)患者存在視物變形，術后3個月，視物變形消失5例(10.64%)，改善12例(25.53%)，術后6個月，視物變形消失7例(14.89%)，改善14例(29.79%)；術后6個月，患者視力提高43例(91.49%)，其中提高2行及以上者34例(72.34%)。

2.2 患者手術前后視網膜厚度及黃斑區形態結構變化 手術前，所有患者經檢查均可見黃斑區玻璃膜樣有反光，四周血管呈扭曲變形狀，形成黃斑放射狀褶皺，經OCT檢查，均提示患者視網膜前有一高反射光帶存在，導致視網膜增厚，黃斑變形隆起。術后6個月所有患者黃斑區膜樣反光全部消失，黃斑放射狀褶皺均消失，黃斑裂孔完全閉合；術后3個月、6個月患者部分恢復率、基本恢復率明顯大于術前，扭曲率明顯小于術前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但術后3個月、6個月四周血管狀態比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月、6個月患者黃斑區視網膜厚度明顯小于術前，術后6個月視網膜厚度明顯小于術后3個月，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 患者手術并發癥發生情況 患者在手術過程中，未出現晶體后囊膜破裂及醫源性視網膜裂孔，有17例(36.17%，17/47)患者黃斑周圍出現少許毛細血管性出血，無需治療手術后均自行吸收，無后發性白內障、術后角膜內損傷等并發癥發生。

3 討論

黃斑裂孔是臨床較為常見的黃斑疾病，多采用保守治療，但臨床療效不佳，玻璃體切除術是臨床治療黃斑裂孔較為廣泛的方法，具有一定效果[6]。但由于黃斑裂孔患者常合并有白內障，玻璃體切除術對白內障的發展具有促進作用，手術后患者視力水平仍被白內障限制，因此，對于黃斑裂孔合并白內障患者，僅使用玻璃體切除術效果不佳[7]。有研究表示，可通過玻璃體切除手術聯合白內障手術治療黃斑裂孔合并白內障患者，對提高患者視力水平、改善臨床癥狀具有一定效果[8]。

既往臨床對于白內障患者多使用白內障囊外摘除術或經平坦部晶狀體切除術，均有一定效果[9]。但對于黃斑裂孔合并白內障患者，通過白內障囊外摘除術治療會出現在對患者進行剝離切割時無法維持穩定，導致玻璃體切除術與白內障手術無法同時進行，而在使用經平坦部晶狀體切除術時，無法將人工晶體植入[10]。因此，還需更為科學有效的方式治療黃斑裂孔合并白內障。近年來，隨著我國醫學技術的發展，晶狀體超聲乳化術逐漸應用于臨床，對治療白內障效果較好。將晶狀體超聲乳化術與玻璃體切除手術聯合進行，可利用需要切除的玻璃體，先進行晶狀體超聲乳化術，手術成功率、安全性更高。由于玻璃體凝膠的黏彈性，對于手術的振蕩和沖擊有吸收的效果，在不妨礙玻璃體切割術的前提下將后方型人工晶體植入[11-12]，具有手術切口小，并發癥少，術后反應輕，手術操作不受狀態、晶體混濁等玻璃體缺的干擾，可將眼內灌注壓維持穩定等特點[13]。但既往對于玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術治療黃斑裂孔合并白內障的相關報道較少[14]。本研究結果顯示，患者手術后3個月、6個月平均視力均顯著高于手術前，術后6個月視力提高兩行及以上的患者為34例；術前有21例患者存在視物變形，手術后，患者視物變形均有顯著改善，術后3個月時，視物變形消失5例，改善12例，手術后6個月，有7例患者視物變形完全消失，14例改善明顯。由此可見，行25G玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術治療黃斑裂孔合并白內障臨床療效顯著，可促進患者視力的提高。

本研究結果還顯示，經手術治療后患者黃斑裂孔完全閉合，黃斑放射狀褶皺均消失，且術后3個月、6個月黃斑區視網膜厚度均明顯小于治療前，患者術后3個月與6個月視網膜厚度及四周血管狀態比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。證實23G玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術對黃斑裂孔合并白內障患者視網膜厚度及黃斑裂孔的改善效果顯著，且可長期保持。本研究結果顯示，在手術過程中未出現嚴重不良反應，部分患者黃斑周圍出現少許毛細血管性出血，手術后也可自行吸收。提示23G玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術治療黃斑裂孔合并白內障患者安全性高。后發性白內障、術后角膜內損傷是臨床治療黃斑裂孔合并白內障患者常見的并發癥，本研究并未出現，可能與本次選取樣本較少有關，還需加大樣本進一步分析證實。且由于玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術操作較為復雜，在手術過程中及術后，需要謹慎護理，醫護雙方合理配合，以避免不良事件發生[15]。

綜上所述，23G玻璃體切除手術聯合晶狀體超聲乳化術對黃斑裂孔合并白內障患者治療效果顯著，可促進患者視力恢復，改善視網膜厚度及黃斑裂孔情況，安全性高。