急性化膿性甲狀腺炎2例分析

摘要：急性化膿性甲狀腺炎是一種相對罕見的甲狀腺非特異性感染性疾病，該病起病急驟，病情多變，若不及時診斷及治療可迅速導致嚴重并發癥，危及生命。該文詳細介紹2例急性化膿性甲狀腺炎的診治經過，以使臨床醫生重視急性化膿性甲狀腺炎的診療對策。

關鍵詞：急性化膿性甲狀腺炎；甲狀腺膿腫

1 臨床資料

1.1病例1 患者男，22歲。因\"反復頸前區疼痛伴發熱19d，加重伴寒戰1d\"于2013年1月19日入院。患者入院前19d無明顯誘因下出現頸前區疼痛伴發熱，體溫最高39.0℃。患者于當地診所擬\"咽炎\"治療，效果欠佳。1月15日患者至我院核醫學科門診就診，查FT3 3.3 nmol/L（正常參考范圍：3.67～10.43nmol/L，下同），FT4 18.75 nmol/L（7.5～21.1 nmol/L），TSH 0.04mIU/L（0.34～5.6），甲狀腺锝掃描考慮亞急性甲狀腺炎；血常規示WBC 2.59×1012/L，血紅蛋白44g/L；門診診斷為\"亞急性甲狀腺炎\"，予潑尼松30mg qd口服治療。患者癥狀無明顯好轉，1月18日患者復診時門診改予甲強龍40mg qd靜滴2d。19日下午17時患者仍有發熱，伴寒戰；遂來我院急診求治。急診查血常規示WBC 3.78×109/L，RBC 3.58×109/L，血紅蛋白65g/L。肝腎功能、電解質、黃疸常規、尿沉渣未見異常。19時收入內分泌科病房。

患者無既往甲狀腺相關病史，無頸部外傷史，無頸部創傷性手術操作史。體格檢查：體溫39.3℃，呼吸24次/min，心率148次/min，血壓114/32mmHg。體型消瘦，中度貧血貌，鞏膜輕度黃染，全身皮膚無瘀點瘀斑，皮膚濕潤多汗，無突眼。咽部充血，雙側扁桃體無腫大。雙側甲狀腺Ⅱ°大，壓痛（+），未聞及血管雜音。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率148次/min，心律整。腹平軟，腸鳴音正常。入院后予以抗感染、補液等治療。約21時左右，患者出現氣促，呼吸28次/min，血壓80/20mmHg，心率波動在140～150次/min，皮膚濕冷，體溫39.8℃，立即轉入重癥監護病房進一步治療。轉科時查血生化示肌酐117.0umol/L，尿素氮9.92mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶76U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶48U/L，血白細胞計數14.34×109/L、中性粒細胞92.9%、紅細胞3.01×1012/L、血紅蛋白53g/L，尿潛血3+，降鈣素原﹥100.0ng/ml，N-端腦利鈉肽前體1558pg/ml。甲狀腺B超提示甲狀腺炎并膿腫形成，肺部CT提示\"雙下肺炎癥\"。考慮患者\"膿毒血癥、感染性休克\"，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、糾正休克及輸血等治療。1月21日開始患者體溫降至正常。1月24日患者病情好轉后轉入內分泌科，轉入后患者一直無發熱，頸部無疼痛。繼續予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。1月26日復查彩超提示\"甲狀腺峽部及左側葉甲狀腺異常分均質低回聲灶聲像，左側頸靜脈栓塞聲像，雙側頸部多發腫大淋巴結聲像，右側甲狀腺未見明顯腫物聲像\"。頸靜脈彩超提示\"左側頸內靜脈血栓形成，狹窄率100%（自頸內靜脈匯入左頭臂靜脈處向上80mm行程區）\"，頸部平掃提示\"甲狀腺左側葉低密度影，頸椎輕度反弓，頸部多發淋巴結\"，喉鏡檢查提示\"喉炎\"，2月7日復查血細胞分析：白細胞8.21×109/L、中性粒細胞4.75×109/L、紅細胞3.93×1012/L、血紅蛋白77g/L，肝腎功能正常，降鈣素原0.24ng/ml，甲功正常。予辦理出院，出院后1月、3月、6個月、1年時分別隨診患者頸部疼痛未再復發，甲狀腺功能正常。

1.2病例2 女，23歲。因\"頸部疼痛6d，伴左側頸部腫脹3d\"于2014年2月27日入院。患者6d前無明顯誘因下出現頸部疼痛，吞咽時疼痛明顯加重，3d前開始出現左側頸部腫物，初為粟粒大小，3d來增大至雞蛋大小，觸之劇痛。2月25日來我院門診求治，門診B超示：\"甲狀腺左側葉非均質液實性結節，性質待查。雙側頸部及左鎖骨上區淋巴結\"，行甲狀腺锝掃描提示：\"甲狀腺左葉冷結節\"。甲功五項示：T3 1.65nmol/L，T4 146.33nmol/L，FT3 6.15pmol/L，FT4 13.37 pmol/L，TSH 1.40mIU/L。入院后查血常規示白細胞11.20×109/L，中性粒細胞百分數74.0%，血紅蛋白濃度122g/L。紅細胞沉降率100mm/h。甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體升高，肝腎功能、凝血功能、電解質等檢查未見異常。心電圖、胸片未見異常，甲狀腺CT提示：\"考慮甲狀腺左側葉炎性病變伴膿腫形成可能性大\"，入院當日即開始給予頭孢他啶聯合阿米卡星抗感染治療。3月1日床邊B超定位下行甲狀腺穿刺抽膿術，穿刺液細菌涂片檢查提示發現革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌。3月4日、5日、6日分別在B超定位下行甲狀腺膿腫穿刺抽膿術，共抽出白綠色膿液40ml。穿刺液細菌培養示\"星座鏈球菌\"，細菌藥敏試驗提示對青霉素、頭孢類抗菌素敏感。患者仍有發熱，遂于3月8日行甲狀腺穿刺術加甲狀腺膿腫切開引流術，術后次日患者體溫降至正常。3月11日復查血常規白細胞計數6.01×109/L，噬中性粒細胞百分數63.7%，血紅蛋白濃度114g/L；降鈣素原0.04ng/ml。3月15日復查紅細胞沉降率45mm/h；行喉鏡檢查示\"喉炎\"。3月21日復查甲狀腺彩超提示\"甲狀腺左側葉尚均質性低回聲減低灶聲影，炎癥改變；左側頸部及左葉甲狀腺周圍組織回聲疏松，紊亂聲影，甲狀腺右葉及峽部未見明顯異常聲影，雙側頸部見均質性淋巴結\"。3月26日患者頸部手術切口愈合，予出院。出院后14d、1月、2個月復診患者無發熱，無頸部疼痛。

2 討論

急性化膿性甲狀腺炎是甲狀腺的非特異性感染性疾病，屬于全身性膿毒血癥在甲狀腺的一種局部表現或為甲狀腺的孤立性感染[1]，臨床罕見[2]。

由于甲狀腺外有纖維囊包裹，有豐富的血液供應和淋巴引流，腺體內有高濃度的碘離子，不易發生感染。AST的發生多與下列因素有關：①存在先天發育異常，如梨狀窩瘺和甲狀舌骨殘痕，是兒童發生AST的主要原因；②甲狀腺本身存在病變，如甲狀腺囊腫、結節、腫瘤及亞急性甲狀腺炎等，學者認為這類患者甲狀腺局部循環血供不良、含碘濃度降低而易并發感染[3]；③免疫力低下，如患有糖尿病、結核病、白血病、AIDS、放療[4]或免疫抑制治療時；④醫源性感染，如甲狀腺穿刺或注射藥物時消毒不嚴格，個別見于甲狀腺手術后線結反應誘發感染[5]；⑤血行或甲狀腺附近的炎癥直接蔓延，如繼發于上呼吸道感染、咽喉炎和頸部軟組織炎癥等；⑥咽部外傷，如各種骨頭導致食管上段穿孔從而發生AST合并咽后膿腫等。本文2例患者詢問病史時平素均體健，并無甲狀腺相關疾病病史，發病時無明顯上呼吸道感染表現，不排除存在呼吸道隱匿性感染可能。

目前，已報道的AST的常見致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、沙門菌、分支桿菌、不動桿菌等或混合厭氧菌，少數見于假絲酵母菌、布魯氏菌、寄生蟲或蒼白螺旋體等[1]。本文例1患者血培養未見細菌，例2甲狀腺穿刺膿液培養提示星座鏈球菌感染。

AST一般急性起病，全身癥狀有程度不一的畏寒、寒戰、發熱等，局部表現為自覺頸前區疼痛腫脹，吞咽時加重，有的可伴有耳后、頸側、下頜或頭、枕部放射痛。偶可伴甲狀腺內氣腫形成[1]。膿腫形成后局部皮膚可呈暗紅和紫紅色，觸診多可捫及腫塊且有明顯壓痛。如果AST未能及時治療，膿腫發展可穿破周圍組織，并發縱隔膿腫、氣管或食管瘺、皮下膿腫或穿破皮膚膿腫破潰，甚至發生敗血癥等嚴重并發癥。膿腫壓迫發生呼吸、吞咽困難或影響喉返神經引起聲音沙啞，嚴重者可發生窒息而危及生命[5]。

AST診斷的主要依據是：①全身敗血癥癥狀，伴有高熱、寒戰、白細胞總數及中性粒細胞增高；②原有頸部化膿感染，隨即出現甲狀腺腫大、疼痛、壓痛；③在B超引導下行細針穿刺細胞學檢查及濃汁培養和藥敏試驗證實為AST；④CT和MRI檢查。其主要需與亞急性肉芽腫性甲狀腺炎及進行性惡性甲狀腺腫瘤鑒別。本文例1患者起病時甲狀腺功能檢查表現為甲亢，甲狀腺锝掃描示甲狀腺攝锝功能低下，白細胞偏低，誤診為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，經使用激素治療后患者甲狀腺疼痛未緩解，而病情急劇加重，迅速出現膿毒血癥并感染性休克、呼吸衰竭、溶血性貧血、多器官功能失常綜合征。AST一般無甲狀腺功能改變，但即使甲狀腺功能異常也不能排除AST[6]。有5%～10%的AST患者可以伴有甲狀腺激素水平升高或降低[7]，但臨床上罕見細菌感染性甲狀腺炎出現低放射碘攝取率相關的甲狀腺毒癥[7]；并非所有的AST均表現為白細胞總數及中性粒細胞增高，該例患者發病時白細胞降低伴有貧血，考慮患者存在嚴重感染導致了骨髓抑制。故臨床上需要綜合患者病情做出正確診斷，若對AST與亞急性肉芽腫性甲狀腺炎臨床上難以鑒別或沒條件進行B超引導下行細針穿刺細胞學檢查時，在擬診亞急性肉芽腫性甲狀腺炎的患者中應用激素卻癥狀無好轉時必須警惕AST[2]。亞急性肉芽腫性甲狀腺炎經激素治療后數小時即可緩解疼痛，例1患者予激素治療3d甲狀腺疼痛無緩解后才再次復診，提示我們醫患溝通與病情交待不容忽視。

AST經確診后應臥床休息，高熱者需進行物理降溫或藥物降溫[8]。如系細菌感染，應適當抗生素治療，可根據膿液中細菌種類合理選用抗生素或使用廣譜抗生素。對一般治療效果不滿意者，局部已形成膿腫或保守治療不能使感染消退，應及時穿刺抽膿或手術切開引流。有學者認為若膿腫較小、局限在甲狀腺包膜內、無明顯全身中毒癥狀、氣道通暢者，推薦創傷性較小的方法及超聲引導下細針穿刺引流[2，9]。本文例1患者抗生素治療后治愈，例2患者經抗生素治療無效后積極行超聲下細針抽吸治療及手術切開引流而治愈。

參考文獻：

[1]廖二元，莫朝暉.內分泌學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2007：650-654.

[2]莫一菲，周健，包玉倩.急性化膿性甲狀腺炎的臨診應對[J].中華內分泌代謝雜志，2013，29（2）：170-172.

[3]Farwell AP，Braverman LE.Inflammatory thyroid disorders[J].Otolaryngol Clin North Am，1996，29（4）：541-556.

[4]Imai C，Kakihara T，Watanabe A，et al.Acute suppurative thyroiditis as a rare complication of aggressive chemotherapy in children with acute myelogeneous leukemia[J].Pediatr Hematol Oncol，2002，19（4）：247-253.

[5]王炳煌.急性化膿性甲狀腺炎[J].醫師進修雜志，2005，28（3）：1-2.

[6]Spitzer M，Alexanian S，Farwell AP.Thyrotoxicosis with post-treatment hypothyroidism in a patient with acute suppurative thyroiditis due to porphyromonas[J].Thyroid，2012，22（1）：97-100.

[7]HM Kronenberg，S Melmed，KS Polonsky.威廉姆斯內分泌學[M].11版.北京：人民軍醫出版社，2013：381-413.

[8]陳家倫.臨床內分泌學[M].上海：上海科學技術出版社，2011：392-393.

[9]Ilyin A，Zhelonkina N，Severskaya N，et a1.Nonsurgical management of thyroid abscess with sonographieally guided fine needle aspiration[J].J Clin Ultrasound，2007，35（6）：333-337.

編輯/王敏