多切口肝素沖洗法在穿支皮瓣移植術后早期淤血危象中的應用

賈飛飛 韓素琴 馮樂玲 陳盛 白研 葛愛玲 潘佳棟

(浙江省寧波市第六醫院，浙江 寧波 315040)

高能量暴力造成四肢外傷合并大面積軟組織缺損、壞死，導致患者骨、肌腱、神經外露，嚴重影響肢體功能及生活質量。臨床采用穿支皮瓣修復軟組織缺損取得了較好的效果[1]。但是，穿支皮瓣移植術后約20%的患者發生血管阻塞而出現淤血危象[2]。臨床上將靜脈回流受阻或動脈供血不足導致穿支皮瓣外觀出現瘀斑，稱為淤血危象[3]。若不及時處理將發生移植組織壞死，導致手術失敗，須進行再次手術，增加患者住院時間及費用，也給患者心理蒙上一層抹不去的陰影。因此預防穿支皮瓣移植術后淤血危象的發生及挽救是手術成功的關鍵。2018年8月-2020年3月，我科將多切口肝素沖洗法應用于12例四肢外傷穿支皮瓣移植術后早期淤血危象治療及護理中，成功救治了皮瓣淤血危象，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者共12例，男性9例，女性3例，年齡35～65歲，中位數47歲；受傷類型：熱壓傷2例、機器卷軋傷4例，擠壓傷3例，車禍傷1例，重物砸傷2例；下肢軟組織缺損合并骨、肌腱外露3例，手部軟組織缺損合并骨、肌腱外露6例。

1.2治療過程 徹底清創，清除炎性組織及失活變性的肌腱等軟組織、壞死骨質，負壓封閉引流吸引7～10 d，創面清潔后，行游離穿支皮瓣移植修復缺損創面術；均為穿支皮瓣，皮瓣個數為1～3個；淤血危象發生時間：術后8～16 h，中位數13.5 h。均為穿支皮瓣，皮瓣面積：4.5 cm×2.0 cm～15 cm×8.5 cm；皮瓣個數：1～3個；淤血危象發生時間：術后8～16 h，中位數13.5 h。淤血危象表現：整塊皮瓣顏色變紫/皮瓣局部逐出現漸增大的紫色瘀斑/皮瓣邊緣顏色發紫并逐漸向中心擴散，皮溫降低至32～34 ℃，毛細血管返流過快/過慢/消失，張力增高甚至出現張力性水泡/降低。

1.3結果 本組12例患者通過多切口肝素沖洗法配合抗凝、抗痙攣藥物治療4～6 h后皮溫升高至34～36 ℃，毛細血管返流時間恢復正常，切口流出血液逐漸由暗紅色轉為鮮紅色，流出速度亦逐漸加快，4例患者肝素撥傷口6～10 h后出現1 cm×2 cm張力性水泡，均自行吸收；其中5例皮瓣局部瘀斑患者，皮瓣顏色由紫色逐漸變成紅色，范圍無變化，4例患者瘀斑面積逐漸變大，顏色隨之變淡，1例患者肝素沖洗法應用24 h后，無須沖洗，血液自行流出切口，遵醫囑予停止肝素沖洗；1例患者出現黑便，停用低分子肝素后改善。12例患者均未采用手術干預而成活，2例患者皮瓣局部形成淺層壞死，黑色痂皮下愈合。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～15個月，患者皮瓣恢復良好，質地柔軟，無1例感染，未出現其他并發癥。

2 護理

四肢外傷患者穿支皮瓣移植術后，護士給予患肢烤燈局部保暖，指導患者絕對臥床休息，鼻導管持續吸氧3 L/min，每小時監測皮瓣顏色、毛細血管返流時間、溫度及張力。發現皮瓣淤血危象立即匯報主管醫師。處理措施如下。

2.1常規護理 放平患肢以增加動脈血液供應，遵醫囑予NS 100 mL+尿激酶8～10萬單位快速靜脈滴注[4]，30 min內滴完，若淤血危象未改善間隔24 h再次使用，觀察用藥后有無牙齦出血、大便帶血、皮膚黏膜瘀斑等出血傾向癥狀，并定時(每日1次)檢測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血激活酶時間(APTT)。

2.2局部護理 協助醫師在無菌原則下拆開皮瓣邊緣或血管蒂部縫線，并于血管蒂部注射罌粟堿30 mg，更換術區敷料；醫師采用11號刀片于皮瓣淤血區域沿皮瓣縱軸方向做約2 mm切口，根據皮瓣面積大小、瘀斑面積、皮瓣數量決定切口數量，本組患者切口個數為3～13個不等。

2.3傷口護理 護士于每小時監測血運時采用稀釋肝素沖洗切口，具體方法：采用一次性無菌注射器20 mL抽吸肝素鈉2支4 mL(每支單位12 500 U，劑量2 mL)+NS 8 mL，更換為4.5號針頭；注射器針頭與皮瓣垂直距離1～2 cm，逐個沖洗切口1次，每沖洗一個切口觀察2 s，若切口流出血液則停止沖洗，若無出血則用針頭沿切口劃線，見出血繼續沖洗1次，保持切口肝素化狀態。每次沖洗后更換一次4.5號針頭，每2 h更換一次稀肝素液及無菌注射器并注意嚴格執行無菌操作，預防感染。同時觀察切口出血速度、顏色及瘀斑顏色、范圍有無變化，皮瓣瘀斑外區域皮溫、顏色、張力、毛細血管返流，注意安慰、鼓勵患者，使其積極配合治療與護理。

2.4用藥護理 遵醫囑予低分子肝素鈣4 100 U皮下注射qd，罌粟堿30 mg肌內注射，q 6 h。做好用藥護理與觀察。

3 討論

以往研究[5]認為，穿支皮瓣靜脈危象表現為發紺、腫脹、皮溫升高，動脈危象表現為蒼白、皮溫降低、張力升高。然而，有研究[6-7]發現，動脈血供減少時，它所能灌注穿支區域范圍顯著減小，受灌注區產生的靜脈血液就會流向其他無灌注區域的微靜脈內，從而產生彌散性皮瓣內淤血，進而表現為靜脈危象癥狀。因此有學者將穿支皮瓣淤血癥狀名稱采用“淤血危象”取代“靜脈危象”[3]，以更正傳統觀點，為有效救治皮瓣淤血危象提供參考依據。因此，針對穿支皮瓣移植術患者淤血危象癥狀，我們不是單一改善靜脈充血病因，而是同時改善動、靜脈血管雙重血流障礙問題：采用尿激酶靜脈滴注溶解微血管栓塞改善微血管堵塞[4]；血管蒂部或皮瓣邊緣拆開縫線以降低皮瓣內動靜脈或微動靜脈壓力[8]；皮瓣蒂部、肌內注射罌粟堿控制動脈痙攣，改善動脈供血不足狀況；定時應用低分子肝素鈣預防血栓形成、罌粟堿預防血管痙攣；每小時多切口肝素沖洗方法針對瘀斑處微小動脈阻塞問題，使血流加速，進而改善動脈供血不足[9-10]。

多切口肝素沖洗放血以沖洗方式主，無效時方采取針刺方式，清除皮瓣內瘀滯的血液同時盡量降低針頭對皮瓣的損傷，達到保持動、靜脈通暢，供維持穿支皮瓣的生存目的。與觀察皮瓣血運同時進行，效果明顯，方法簡單，材料經濟實惠，值得推廣應用。然而，護士進行沖洗操作時應仔細觀察穿支皮瓣血運情況，若皮瓣顏色迅速轉黑、皮溫顯著降低等淤血危象晚期征象，以致非手術治療無法挽時，應立即匯報主管醫生進行手術探查。此外護士還應觀察患者有無出現治療并發癥，如出血傾向癥狀、失血過多、凝血功能異常等，應積極匯報醫師并配合處理。