燒傷合并食管賁門黏膜撕裂癥患者一例的護理

林曉明，余惠，陳麗映，李孝建

(廣州市紅十字會醫院 燒傷整形科，廣東 廣州 510220)

食管賁門黏膜撕裂癥(mallory-weiss syndrome，MWS)是由于劇烈嘔吐或腹內壓及胃內壓急劇升高導致胃食管黏膜和黏膜下層的縱行撕裂，進而引起大量出血的一組癥候群[1]。MWS占上消化道出血的4～7%[2]，臨床表現多為劇烈嘔吐，起初為胃內容物，后嘔鮮血[3]，其出血迅速，嚴重者可發生休克甚至死亡[4]，經止血治療后仍有再出血的風險。MWS多發生于30～50歲的中年人。臨床上對燒傷后出現食管賁門黏膜撕裂的病例鮮見報道，我院收治1例罕見MWS嘔吐暗紅色長條索管狀物長達57 cm的燒傷患者，后證實為腹內壓升高引起，經積極治療與精心護理，患者治愈出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者,男，55歲，2019年6月8日在家中不慎因煤氣泄漏爆炸起火導致全身多處被燒傷，傷后至當地醫院就診；因病情危重，于6月10日轉送到我院治療。入院診斷：(1)全身多處火焰燒傷80%燒傷面積(total body surface area，TBSA)(Ⅲ°60%TBSA，深Ⅱ15%TBSA，淺Ⅱ°5%TBSA)；(2)吸入性損傷；(3)顱腦外傷。入院后予急診手術行氣管切開術+四肢焦痂切開減張術，術后予呼吸機輔助呼吸、抗感染、抑酸護胃等對癥支持治療。入院后第24天患者嘔吐長條索狀暗紅色血凝物，長條索狀嘔吐物長57 cm，直徑約2 cm，量約300 g，送病理檢查。患者近期有插換胃管史，床邊行電子支氣管鏡檢查，口鼻咽部未見明顯出血點；多學科會診后，行床邊鼻胃鏡檢查，于賁門見1處縱行黏膜撕裂伴活動性滲血，后病理檢查報告為混合性血栓。該長條索狀混合性血栓形成的原因可能為：大面積燒傷患者組織低灌注以及血管內皮細胞的嚴重損害，凝血酶激活，促進纖維蛋白形成，使血液呈高凝狀態；患者長期平臥位，胃腸蠕動功能降低，食管黏膜縱行撕裂出血，凝固塑形。最終確診為MWS，予禁食、止血、輸血、補液、抗炎、抑酸保護胃黏膜等處理。后期患者恢復良好，未再出現出血的情況及其他并發癥。患者住院期間共進行了7次手術，經過精心護理，患者于入院后第72天治愈出院，出院復查胃鏡，未見胃食管有明顯異常。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化

2.1.1 觀察患者的意識、生命體征 患者嘔吐條索狀暗紅色血凝物時意識清楚，心率120次/min，血壓159/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸33次/min。當時立即協助患者將頭偏向一側，迅速清除口腔內血塊；加快補液速度；密切監測患者意識、心率、呼吸、經皮血氧飽和度等，持續監測有創動脈血壓，經處理，患者有創動脈血壓為157～170/77～92 mmHg。

2.1.2 動態評估患者嘔血、黑便的情況 患者當天嘔血時遵醫囑應用止血藥物；急查血常規及進行交叉配血并備血，結果顯示紅細胞2.92×1012/L，血紅蛋白83 g/L，予多次輸血處理，輸血前后無過敏等不良反應，每次輸注后協助醫生復查檢驗結果。患者當天仍有兩次嘔吐條索狀暗紅色血凝物，量約200 g；出血第2天后患者未再出現嘔血情況。出血當天患者排兩次柏油樣稀便，量約共900 g，當時予5%葡萄糖注射液500 ml+垂體后葉素144 iu+硝酸甘油10 mg以30 ml/h緩慢滴注；出血第2天排黑色柏油樣大便2次，量約650 g；出血后第3天排黑色柏油樣大便2次，量約200 g，排黑便的量逐漸減少，后未再排黑色柏油樣大便。每次排便時留取大便標本送檢，患者出血后第8天大便潛血試驗陰性。

2.1.3 密切觀察胃液的量、顏色、性狀 患者嘔吐條索狀血凝塊后，立即予持續胃腸減壓，從胃管內引流出200 ml血性液。密切觀察負壓狀態，查看出血情況。當天又從胃管內回抽出鮮紅色血液300 ml，后未再回抽出鮮紅色血液。經連續8 d的救治與護理，患者出血癥狀控制，無嘔血，胃腸減壓無血性液體引出，柏油樣便消失，大便潛血陰性。

2.2 藥物護理 抑酸藥艾司奧美拉唑起效快可顯著降低再出血的發生率[5]，嘔吐條索狀血凝塊后遵醫囑予艾司奧美拉唑80 mg靜脈注射后，以8 mg/h持續靜脈泵入72 h以抑制胃酸分泌；同時予生長抑素持續泵入，每次更換生長抑素時，首次推注0.24 mg，再以0.24 mg/h維持，促進血管收縮，從而達到止血的效果。使用鋁碳酸鎂保護胃黏膜，該藥直徑約2 cm，且難溶于水，需嚼服，而該患者行氣管切開治療，因此需將該藥研粉后給予患者干吞，讓患者徐徐咽下，形成一種膠體狀液體，可以更好地發揮鋁碳酸鎂中和胃酸及對胃黏膜的保護作用。

2.3 出血誘因分析及護理干預 MWS是由腹內壓力或胃腔內壓力驟然升高，賁門擴張后食管壓力升高所造成[6]。該患者出現MWS的主要原因考慮為：(1)患者由于大量液體復蘇、腹部焦痂對腹壁的壓迫導致腹內壓增高，患者入院后第20天(即出血前4 d)起出現明顯腹脹的現象，未見胃腸型及蠕動波，聽診腸鳴音較弱。(2)低血鉀可加重嘔吐，患者入院后反復出現低鉀，血鉀為2.9～3.27 mmol/L之間波動，患者嘔吐當天有出現劇烈咳嗽的現象。因此改善患者腹脹、糾正低血鉀是決定患者預后的關鍵因素之一。主要采取以下措施：(1)持續胃腸減壓，抽胃液1次/4 h，將消化道內氣體、血性液體充分引出，降低胃腸道膨脹程度，防止嘔血導致嗆咳或誤吸。(2)指導患者避免增加腹內壓的因素，如加劇咳嗽、惡心、嘔吐、用力排便等。(3)使用利尿劑，將患者體內多余的水分排出。(4)積極補鉀，口服鉀水20 ml,3次/d。通過采取以上措施，患者出血后第6天腹脹緩解，聽診腸鳴音正常(2～4次/min)；血鉀在即出血后第5天恢復至3.66 mmol/L。

2.4 分階段飲食干預及指導

2.4.1 出血期 此期為出血的第1～2天。此期予禁食，為完全胃腸外營養階段。此階段禁食能減少食物對患者出血創面的刺激，減輕出血；通過靜脈補充高營養，以減少內源性能量的消耗。腸外營養用復方氨基酸、20%脂肪乳、10%葡萄糖、脂溶性維生素、水溶性維生素及微量元素配成的全靜脈營養混合液，經中心靜脈輸入。告知患者及家屬禁食的重要性。

2.4.2 過渡期 此期為出血停止至大便潛血陰性時期，為出血后第3～10天。此階段根據患者耐受情況以少量遞增的方式增加腸內營養，可減輕胃酸對胃黏膜損傷，促進消化道內傷口愈合，恢復腸道功能。出血后第4天患者大便性質由黑色柏油樣大便轉為正常后，予水解蛋白鼻飼。水解蛋白主要成分為多種氨基酸及人體所需的必需氨基酸、完整蛋白經水解后生成的短肽鏈等小分子物質，不必經過消化過程而可以直接通過胃腸道被人體吸收利用。當日予水解蛋白160 ml鼻飼，以營養泵20 ml/h均速泵入，40 ml/次，4次/d，鼻飼期間患者無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，后逐漸增加熱卡；入院第28天增加為200 ml鼻飼，以50 ml/h均速泵入；入院第29天改為400 ml鼻飼；入院第31天起增加經口進食，以流質為主，先予少量溫涼適宜的流質飲食，此期指導患者及家屬少量多餐，防止過熱過量誘發再出血；進食時及進餐后半小時保證上半身呈半臥位。

2.4.3 增強營養支持期 此階段為出血完全停止時期，為出血后第10天至出院。此階段飲食干預的重點是提供充足的能量和各種營養素，使患者恢復正常營養狀態及各項生理功能。入院第35天起增加水解蛋白至800 ml鼻飼，400 ml/次，2次/d；入院第65天將水解蛋白改為500 ml腸內營養乳劑鼻飼；患者鼻飼營養液期間未出現嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發癥。此期指導患者進食優質蛋白、高熱量、高維生素膳食，向患者、家屬講解計劃飲食對機體康復的重要性，避免食用粗糙、堅硬及刺激性食物等。通過采取分階段飲食干預及指導，患者出院時總蛋白68 g/L，白蛋白35.3 g/L。

2.5 心理護理 MWS患者由于發病急，病情重，當有出血情況時存在恐懼、焦慮情緒。此外，患者為潮汕人，聽不懂普通話，入住的是燒傷ICU單人病房，無家屬陪護，更進一步增加了其緊張焦慮感。因此，在排班上盡量安排懂潮汕話的護士管床，護士及時了解患者的心理狀況，使其感受到真誠和溫暖，消除焦慮、緊張、恐懼心理；允許1名家屬24 h陪伴，給予心理支持，在家屬的協助下與患者溝通，使其情緒穩定以利于治療。