慢性疼痛患者不公平感研究進展

劉思雨，戴付敏，蔣夢蝶，李丹，潘琦

(1.鄭州大學第三附屬醫院 泌尿外科 ，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫院 教育培訓部，河南 鄭州 450000；3.鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450001)

慢性疼痛通常發生于身體的一個或多個部位，其特征是顯著的情緒情感異常(焦慮、憤怒/沮喪或抑郁情緒)或功能障礙(日常活動受到影響，社會活動參與減少)[1]。第11版國際疾病分類(ICD-11)將慢性疼痛定義為持續3個月或3個月以上的疼痛，包括7大種類：(1)慢性原發性疼痛；(2)慢性癌癥相關性疼痛；(3)慢性術后疼痛和創傷后疼痛；(4)慢性神經病理性疼痛；(5)慢性頭痛和頜面痛；(6)慢性內臟痛；(7)慢性肌肉骨骼疼痛[2]。心理因素被認為是疼痛體驗的重要調節和決定因素，其中不公平感是影響疼痛治療和負性痛苦相關結果的心理因素，反映了對疼痛體驗的認知評價[3]。慢性疼痛會激活不公平感，而且慢性疼痛患者除情感和身體上的痛苦，可能會經歷各種各樣的損失，如失去工作、降低效率和獨立性等，易產生不公平感[4]。不公平感是慢性疼痛患者持續性疼痛、疼痛行為高表現、殘疾、心理困擾的重要風險因素[5]。目前，國內對慢性疼痛患者不公平感的研究較少，本文從不公平感的現狀、影響因素、評估工具、對慢性疼痛患者的不公平感相關結局和管理策略進行綜述，以期為慢性疼痛患者的治療、護理提供參考。

1 不公平感的概念和現狀

不公平感是一種不滿意的心理狀態，包括不公平、感知到疼痛相關損失的嚴重性和不可彌補性，以及將自己的痛苦和損失歸咎于他人[6]。不公平感通過認知、情感和生理方面影響患者身心健康。認知影響包括對損失的過度關注和不可彌補性的評估、歸咎于他人、災難性思維和報復動機；情感影響包括憤怒、抑郁和創傷后情緒反應從而加劇疼痛強度；生理影響包括持續的肌肉反應和內源性阿片系統功能障礙，導致更嚴重的疼痛體驗[7-8]。國外研究顯示，慢性疼痛患者疾病不公平感處于較高水平，Scott等[9]使用不公平體驗問卷對慢性疼痛患者不公平感進行調查，結果顯示不公平感得分為(28.91±11.11)分，即將達到臨床嚴重的不公平感水平。另外慢性疼痛患者不公平感與抑郁、疼痛強度、殘疾、生活質量、社會健康等密切相關[10]。然而，目前國內開展的針對慢性疼痛患者不公平感的相關研究尚不多見。

2 慢性疼痛患者不公平感的影響因素

2.1 社會人口學因素 經濟收入、年齡和種族影響慢性疼痛患者的不公平感[10-12]。多項研究[10,12]證明，經濟收入、年齡與不公平感呈負相關，經濟收入越低、年齡越小的人更容易有不公平感的心理傾向。種族影響慢性疼痛患者不公平感[10-11]，Trost等[10]對慢性腰痛患者不同種族之間的不公平感進行研究發現，黑人比白人的不公平感和疼痛體驗水平更高。Ziadni等[11]對慢性下腰疼患者不公平感在種族歧視與抑郁和殘疾的關系中所起的中介作用進行研究，也表明與白人和西班牙裔人相比，黑人有更高水平的疼痛相關不公平感。提示醫護人員針需對長期患有慢性疼痛的低收入、低年齡和高身體質量指數(body mass index，BMI)的患者，做好相應的風險評估和心理護理。

2.2 疼痛相關因素 疼痛時長、疼痛程度、疼痛敏感性影響慢性疼痛患者的不公平感[13-16]。當患者受傷和疼痛的時間越長、對疾病的預期較差時，患者會出現較嚴重的不公平感[13]。另外，Trost等[14]研究發現，創傷后慢性疼痛患者不公平感與住院時間呈正相關，住院時間較長的患者有更高的不公平感。Yakobov等[15]對116例膝關節置換患者進行研究發現，疼痛的嚴重程度、對運動的恐懼和身體殘疾與不公平感有關。國內學者李可豐等[16]的研究顯示，疼痛敏感性與不公平感呈正相關，對疼痛越敏感的患者，不公平感評分越高。這提示醫護人員應重視慢性疼痛患者的疼痛管理，組建多學科團隊，根據患者特征和疾病情況緩解患者的疾病癥狀。

2.3 心理因素 多項研究[10,13,17-19]顯示，影響慢性疼痛患者不公平感的心理因素主要有憤怒、抑郁、心理痛苦和公正世界信念等。憤怒程度越高的患者不公平感程度越高[10,13]。Yakobov等[17]的研究也顯示了患者的抑郁癥狀嚴重程度和不公平感顯著相關，抑郁癥狀嚴重程度和殘疾程度的降低對減輕不公平感有獨特的貢獻。Martel等[18]對社區中患有各種類型慢性疼痛(包括肌肉骨骼疼痛、纖維肌痛等)的患者進行研究，這項研究將不公平感推廣到更廣泛的慢性疼痛患者群體中，結果顯示，不公平感和心理痛苦呈顯著正相關，與疼痛接受呈顯著負相關。公正世界信念指個體相信這個世界是公正的，McParland等[19]認為，高公正世界信念的個體更傾向于接納不公平事件，有較低不公平感，而接納也有助于緩解患者疼痛。

3 不公平感的評估工具

3.1 不公平體驗問卷(injustice experience questionnaire，IEQ) Sullivan等[20]于2008年編制了不公平體驗問卷，用來評估患者疾病相關的不公平感。IEQ共有12個條目，根據責備/不公平(條目3,7,9,10,11,12)和損失的嚴重性/不可挽回性(條目1,2,4,5,6,8)兩個因素，可劃分兩個子量表；采用Likert 5級(0～4分)評分法，子量表得分均為0～24分，總得分為0(未感知到不公平)～48分(感知到最大不公平)，以得分30分為界代表臨床上嚴重的不公平感，得分越高表示感知到的不公平越嚴重[8]。患者可以在5 min內完成IEQ的評分，目前，已經有多個國家的版本應用于慢性疼痛患者[12,21-23]，其Cronbach’s α系數為0.92，但目前尚無中文版本。

3.2 日常不公平體驗問卷(daily injustice experience questionnaire，Daily IEQ) Sturgeon等[24]于2021年編制了日常不公平體驗問卷，評價與疼痛和殘疾相關的不公平體驗。該問卷共包括12條目，采用Likert 5級評分法，0～4分分別代表“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”，得分越高代表不公平感越嚴重其Cronbach’s α系數為0.93。該問卷的優勢在于可以調查患者每日的不公平感，描述在過去24 h回想疼痛時可能經歷的不同想法和感受，評估不公平感的時間變化。

4 慢性疼痛患者不公平感相關結局

4.1 增加止疼藥物使用 不公平感與疼痛患者使用止痛藥的增加有關[25]。Scott等[21]調查了不公平感與損傷后慢性疼痛患者的阿片類藥物處方之間的關系，結果顯示，高度不公平感能前瞻性地預測隨訪1年中阿片類藥物的使用情況，與不公平感相關的疼痛行為強化可能是阿片類藥物使用增加的原因。Carriere等[25]對慢性疼痛患者的調查顯示，不公平感程度越高的患者，其疼痛強度越高，使用阿片類藥物越多。因此，通過干預減輕患者的不公平感，緩解其疼痛癥狀，或可減少阿片類藥物的使用。

4.2 導致不良疼痛結局 不公平感導致個人陷入困境，產生消極的應對機制，影響健康的恢復[15,26-27]。Miller等[27]一項針對慢性疼痛的兒童和青少年不公平感的研究顯示，研究對象的不公平感程度越高，其疼痛強度和疼痛災難化程度越高，功能障礙越嚴重，情感、社交和學校功能越差。此外，術前不公平感評分的升高與膝關節置換術后一年的持續性疼痛有前瞻性的聯系[15]。國內學者Wang等[27]的研究顯示，身體上的疼痛會削弱一個人應對疼痛的意愿，不公平感會進一步加重患者疼痛，使患者陷入一個疼痛自我強化的惡性循環。由此可見不公平感嚴重影響患者的疼痛結局。

4.3 加重患者不良情緒 不公平感不僅會影響創傷后的身體恢復，而且還會對創傷后可能出現的心理健康問題的恢復產生負面影響[7]。慢性疼痛患者的不公平感已被證實與抑郁相關[12,20,28]。Scott等[28]對慢性肌肉骨骼疼痛患者不公平感、疼痛和抑郁的關系進行研究，發現高度的不公平感可能會引起抑郁癥狀，不公平感引發的報復動機可能導致患者與家庭成員對抗，從而使壓力增加和支持質量下降，產生抑郁癥狀。因此，在臨床實踐過程中明確患者的不公平感和抑郁之間的關系，可能會減輕患者不良情緒反應。

5 慢性疼痛患者不公平感的管理策略

5.1 組建多學科團隊 良好的疼痛控制需要多學科團隊合作，Sullivan等[4]采用多學科疼痛治療項目來減輕患者的不公平感。參與者參與一項標準化的7周多學科康復計劃，旨在促進患者的功能恢復和減輕其不公平感，干預小組由一名物理治療師、職業治療師和心理學家組成，干預方法包括鍛煉、教育、自我管理技巧和應對技巧的指導，結果顯示，不公平感得分下降了5%。因此，醫護人員可采取有心理治療師的參與的多學科團隊協作方式，有針對性的為慢性疼痛患者提供治療和護理，通過提供專業的接受與承諾療法治療或正念療法等措施來促進患者身心健康[29]。

5.2 緩解消極心理 研究已經驗證了旨在管理慢性疼痛患者憤怒反應的干預措施會減少不公平感對疼痛強度和抑郁癥狀的影響[30]。Graham等[31]調查了書面憤怒表達對疼痛患者的影響，研究者讓患者寫信來描述他們的憤怒：是什么讓他們憤怒，以及一個可以減少他們憤怒的建議；9周后接受憤怒表達干預的患者比對照組的患者在抑郁和疼痛方面有了更大的改善。因此，要有效識別患者出現的憤怒表達，及時改善患者的疼痛和抑郁狀況，不公平感將隨著疼痛程度和抑郁癥狀的減輕而減少。另有研究[20]表明，疼痛災難化的減輕與不公平感的減輕相關，針對災難性思維的策略(認知重組、活動參與等)也可以減輕患者不公平感。

5.3 提高慢性疼痛患者的疼痛接受 疼痛接受指的是停止無效的疼痛控制策略，并在疼痛的情況下繼續追求生活目標和有價值的活動，已被證明可以減輕痛苦、殘疾和抑郁，以及改善個人的工作狀態[32]。Martel等[18]的研究證實疼痛接受在不公平感與疼痛相關的痛苦和殘疾之間起中介作用，旨在提高疼痛接受的干預措施，可以獨立地作為一種保護因素來對抗心理壓力，從而減少不公平感所導致的更嚴重的心理痛苦。Scott等[33]對慢性疼痛患者實施接受與承諾療法干預研究，主要是加強心理靈活性，首先，治療師在開始治療前與患者進行30 min左右的面對面或電話溝通，探討疼痛相關問題，之后開始實施干預，干預方式以在線視頻為主，約20 min/次，共8次，每次課后患者均需要回答問題，結果顯示，患者的疼痛接受度有所提高，但仍需要進行進一步的研究，以了解促進疼痛接受的干預措施是否能減少患者的不公平感帶來的不良后果。

5.4 其他 有研究[34]表明，當個人能夠自由地表達他們對公正的看法，并感到被真誠地傾聽時，不公平感可能會減輕。因此，在患者康復過程中給予其話語權策略的實施可能是有益的。此外，社會環境會放大疼痛患者日常生活中的積極或消極方面，因此營造良好的病房環境和氛圍，改善孤立感、疏離感的干預可能有助于解決由不公平感引起的問題，從而減輕疼痛程度和疼痛體驗，減輕患者的不公平感。然而，這是橫斷面的研究[34]，為更好地證實這些干預措施對不公平感和疼痛行為的影響，建議進行更多的前瞻性研究，以探討不公平感在慢性疼痛患者中的作用，以期利于開發干預措施，改善康復軌跡。