脊髓性肌萎縮Ⅰ型患兒鞘內注射諾西那生鈉注射液1例的護理

陽 娜，章 毅，潘麗麗，王秀玲

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy，SMA)是由于脊髓前角及延髓運動神經元變性，導致近端肢體和軀干進行性、對稱性肌無力和肌萎縮的常染色體隱性遺傳病，其運動神經元變性可導致肌肉無力、萎縮，甚至累及延髓和呼吸肌，危及生命[1]。兒童發病率為 1/10 000～1/6 000，居兒童致死性常染色體遺傳病的第2位[2]。SMA由于編碼運動神經元存活基因SMN1缺失、轉換或突變，引起全長SMN蛋白不足,人類存在與SMN1類似的等位基因SMN2，經過剪切能夠產生快速分解、功能較弱的截短SMN蛋白。諾西那生鈉注射液針對SMN2基因的功能缺陷，通過與SMN2 pre-mRNA結合改變剪切過程，產生全長的SMN蛋白，彌補SMN1基因功能缺陷引起的全長SMN 蛋白不足[3]。臨床根據發病年齡和肌無力嚴重程度將SMA分為Ⅰ～Ⅳ四種類型，其中60%的患者為嚴重致死的 SMA-Ⅰ型[4]。該類型為出生后6個月內發病，不能獨坐，沒有相關呼吸支持中期生存時間最多為2年，在臨床上尚缺乏有效治療方法，疾病管理限于呼吸支持、營養支持、骨科矯形等輔助對癥治療。諾西那生鈉注射液通過鞘內注射可繞過血腦屏障使腦脊液中藥物濃度立即升高，使用較低劑量(最小毒性)實現臨床有效性，但費用昂貴，在治療及護理過程中醫護人員面臨較大挑戰。浙江大學醫學院附屬兒童醫院神經內科2019年10月收治1例SMA-Ⅰ型患兒，給予4次諾西那生鈉注射液鞘內注射治療與護理后好轉出院，現報道如下。

1 病例簡介

患兒，女，2歲1個月，因確診SMA 1年余，于2019年10月22日擬SMA收治入院。患兒約1年半前因不會抬頭、不能翻身等大運動發育落后至外院就診，行基因檢測確診為SMA,后自行在家康復訓練及中藥治療(具體不詳)，為求進一步評估病情及用藥至浙江大學醫學院附屬兒童醫院神經內科就診。入科時患兒消瘦貌，四肢肌力Ⅰ級，肌張力減弱，手足尚有輕微活動，呼吸平穩，帶入無創呼吸機輔助通氣，不能吞咽、言語，不會抬頭、翻身，腹軟，胃造瘺，流質食物喂養。骨盆正位、全脊柱正(側)位平片顯示全脊柱正側位所示諸骨骨質疏松改變；骨盆諸骨骨質疏松征象，雙側頸干角增大，雙髖半脫位征象；胸廓改變。肌電圖顯示廣泛神經源性損害(進行性和慢性失神經共存——支持SMA)。營養科會診予增加優質蛋白的攝入，胃造瘺管注入小安素奶保證營養需求，咳嗽無力或痰液黏稠時予氧氣霧化吸入及吸痰，繼續肺部物理治療，夜間使用無創呼吸機輔助通氣，正確調節呼吸機參數，做好病情觀察和護理。入院后第3天予諾西那生鈉注射液5 ml鞘內注射，注射后生命體征平穩，無明顯不良反應。其余3次給藥分別于11月5日、11月20日、12月26日完成。患兒在第2次給藥后出現嘔吐，考慮胃腸道反應，給予益生菌調節腸道菌群后未再出現嘔吐。第3次給藥后出現發熱，最高體溫(耳溫)37.9℃，經過對癥治療及護理后體溫恢復正常。12月27日出院，出院后1個月門診隨訪該患兒口腔分泌物較前減少，無創呼吸機和吸痰機使用頻率下降，四肢肌力達到Ⅱ級，上肢抓握能力較前稍好轉，腳跟處活動有所改善。

2 護理

2.1 呼吸道管理

患兒脊髓內運動神經元受到侵害后，會逐漸喪失各種運動功能，包括咳嗽無力引起下呼吸道分泌物清除困難、胸廓及肺發育不良、反復呼吸道感染等問題[5]。研究表明SMA患兒均存在不同程度睡眠呼吸紊亂情況，其特征以低通氣為主要表現，使用夜間無創通氣治療可明顯改善中-重度睡眠呼吸紊亂[6]。本例患兒無呼吸費力表現，但喉頭痰鳴音明顯，呼吸道分泌物較多，血氧飽和度偶爾會下降至92%～94%。夜間采用無創呼吸機輔助通氣，經過霧化吸入和吸痰拍背等處理使血氧飽和度維持在正常水平。

2.2 胃造瘺管飼護理

管飼前確認管道正確的位置，回抽胃內容物查看殘余量，如有潴留，應暫停腸內營養的輸注或減量喂養。管飼時保持合適的體位，抬高床頭30～45°，并保持這個姿勢至喂養結束后至少1 h，防止胃內容物反流而誤吸，灌注前后用溫開水沖洗。胃造瘺喂養時正確沖管、妥善固定、適當轉動造瘺管、注意皮膚消毒等。該患兒90 ml流質每3 h灌注1次，胃造瘺喂養期間造瘺口周圍皮膚發紅，予3 M皮膚黏膜保護劑使用后癥狀消失。

2.3 鞘內注射的護理

2.3.1注射前準備

鞘內注射前完成常規檢查：凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、血小板計數和尿蛋白。注射前30 min穿刺點周圍涂抹5%利多卡因軟膏，以減輕穿刺時的疼痛。操作室紫外線消毒，確保氧氣、簡易呼吸氣囊、無創呼吸機、吸引器功能良好，檢查患兒靜脈通路，確保通暢。麻醉科人員處于待命狀態，可立即啟動搶救。該患兒無創呼吸機輔助通氣下，情緒穩定，生命體征平穩。

2.3.2注射時護理

由高年資神經內科醫生進行鞘內注射給藥。配合醫生完成患兒體位擺放，充分暴露腰部。患兒全脊柱有骨質疏松改變，體位擺放時動作輕柔，防止骨折。予心電監護，搶救用物處于備用狀態，嚴密觀察患兒的面色、呼吸、脈搏、血氧飽和度等。取4～5腰椎間隙為穿刺點，使用利多卡因局部麻醉，穿刺點垂直進針，見腦脊液流出后從冷藏冰箱取出諾西那生鈉注射液室溫下進行復溫，檢查藥物有無沉淀、變色，如有肉眼可見的沉淀物或者有顏色改變均不可使用。留取5 ml腦脊液后插回穿刺針芯，待藥物復溫至25℃，雙人核對后抽取藥液5 ml，避免藥液殘留，不可使用外部過濾器及稀釋藥液。拔出穿刺針芯，緩慢鞘內注射給藥，注射時間1～3 min。給藥完畢采用無菌紗布覆蓋。使用后的藥盒交予藥店配送員回收。本例患兒在第1次穿刺過程中焦慮不安，呼吸急促，血氧飽和度下降至90%，暫停操作，給患兒播放其喜愛的動畫，緩解其緊張情緒，予以無創呼吸機輔助通氣后，呼吸逐漸平穩，血氧飽和度恢復正常。后3次鞘內注射治療均在無創呼吸機輔助呼吸下完成，穿刺過程順利。

2.3.3注射后護理

患兒注射后入住單間病房，減少探視,去枕平臥，禁飲禁食>2 h，防止鞘內注射后顱內壓升高或降低引起頭痛。諾西那生鈉注射液首次給藥后在病房觀察>24 h，后續給藥后均常規觀察>6 h。研究顯示諾西那生鈉治療中最常見的并發癥有發熱、上呼吸道感染、鼻咽炎、嘔吐、頭痛、便秘、咳嗽、肺炎等，嚴重者可出現呼吸窘迫甚至呼吸衰竭而死亡[7]。鞘內注射后予心電監護，加強巡視，觀察患兒意識、瞳孔、呼吸、體溫、嘔吐等情況，觀察穿刺處敷料滲血滲液情況，及時報告并處理異常情況。用藥期間定期復查血氣、電解質、微量元素、血小板和凝血功能，觀察有無皮膚、黏膜出血情況。本例患兒第1次鞘內注射給藥后意識清楚、生命體征平穩；第2次鞘內注射給藥后的第3天出現了嘔吐，及時將患兒頭偏向一側，清理嘔吐物，防止誤吸，予調整腸內營養的喂養時間和量后嘔吐緩解，同時予益生菌調節腸道菌群治療，之后未出現嘔吐；第3次鞘內注射給藥后發生低熱，耳溫37.6～37.9℃，每4 h監測患兒體溫，頭孢克肟抗感染治療及物理降溫后體溫降至正常；第4次鞘內注射后未出現發熱情況。

2.4 健康指導

給予家長專業的營養指導，更換熱量卡路里相對較高的奶粉(小安素奶)喂養，滿足其生長發育所需營養。檢查家長對無創呼吸機的使用及吸痰操作，確保操作正確有效、無創呼吸機參數設置合理。告知家長出院后若患兒有發熱、嘔吐、腰背部疼痛等情況及時就醫。適度運動有利于改善腸蠕動、減緩肌肉關節攣縮的發展、增強體質，指導家長針對患兒肢體功能障礙進行功能鍛煉，每日進行上肢各關節的被動屈伸及下肢各關節被動屈伸、外展、內旋活動5～6次，每次5 min，每日進行肢體按摩，兩手由上向下捏拿患兒的肌肉，重點按揉和捏拿上肢的肩、肘、腕關節及下肢的髖、膝、踝關節，3次/d，20 min/次。同時指導家長給患兒穿功能鞋，防止足下垂的發生。

3 小結

SMA是嬰幼兒期最常見的致死性神經遺傳性疾病之一，而SMA-Ⅰ型治療難度大，用藥特殊且昂貴，護理難度也較大。對本例患兒采取多學科團隊合作的模式，患兒入院即帶入無創呼吸機輔助通氣及胃造瘺管，在做好呼吸道管理及胃造瘺護理的基礎上，鞘內注射前充分評估患兒的病情、完善用物準備，鞘內注射時精準配合醫生用藥，安排有經驗的高年資護士處理突發狀況，注射后嚴密監測病情，出院前做好健康指導，從而改善患兒的生存及生活質量。