賁門失弛緩癥行經口內鏡下食管括約肌切開術后并發食管縱隔瘺1例的護理

郭 麗，卞秋桂

南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院，江蘇南京 210029

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部神經肌肉功能障礙所致食管功能障礙，引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過滯留在食管下段，逐漸使食管張力、蠕動減弱及食管擴張的一種疾病[1]。經口內鏡下食管括約肌切開術(peroralendoscopicmyotomy, POEM)目前已成為治療賁門失弛緩癥首選[2]。消化道瘺是POEM術最常見并發癥之一。一旦發生消化道瘺，護理不當則會危及患者生命安全。2020年1月南京醫科大學第一附屬醫院消化科收治1例賁門失弛緩癥患者，POEM術后并發了食管縱隔瘺。通過對患者實施內鏡縫合裝置(OverStitch)[3]+荷包縫合術將瘺口縫合，取得了較好效果。現將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者男性，71歲，因“5年前進食過冷和辛辣刺激性食物時，出現吞咽困難，伴有嘔吐”查消化道造影考慮為賁門失弛緩癥。2019年12月28日在外院行POEM術，術后第3天主訴左側胸部疼痛，予胃鏡探查，術中可見食管隧道口上方有一約1.0 cm×1.5 cm黏膜撕裂，考慮食管胸腔瘺形成，給予雙荷包縫合，封閉黏膜撕裂處。術后患者發熱，體溫波動于38.8～39.2℃，血常規顯示白細胞13.70×109/L，中性粒細胞百分比88.90%，予加強抗感染等治療。2020年1月5日行造影檢查，見食管隧道口上方黏膜撕裂處閉合良好，左側胸膜包裹性積液，予置管引流。后每日予0.9%氯化鈉溶液沖洗，患者體溫逐漸降至正常，遂開放流質飲食。患者開放飲食后出現胸腔引流液增加，伴低熱，體溫波動于37.8～38.7℃，1月12日口服亞甲藍后胸腔引流管迅速出現藍色液體，再次行胃鏡檢查，見食管距門齒36～39 cm出現食管縱隔瘺，當日轉至南京醫科大學第一附屬醫院進一步治療。患者轉入該院消化科后予胃鏡進縱隔腔反復清理縱隔腔內膿苔，0.9%氯化鈉溶液反復沖洗后，在瘺口四周予OverStitch縫合6針，閉合創面，縫合處近口側以5枚和諧夾尼龍繩荷包縫合，置入1根瘺腔引流管和3根胸腔引流管。術中患者血壓一過性降低，最低為40/20 mmHg，經皮動脈血氧飽和度無法測出，予對癥處理后轉入ICU繼續治療。1月14日轉回消化科，體溫波動于37.7～38.3℃，血常規顯示白細胞11.24×109/L，中性粒細胞百分比82.90%。1月17日患者體溫降至正常，瘺腔引流管和胸腔3根引流管均無液體引流出，予亞甲藍稀釋后口服，引流管中無藍色液體流出。1月18日復查白細胞、中性粒細胞降至正常，CT下造影檢查，胸腔內未見明顯滲漏，遂予以拔除。囑其飲水及少量流質飲食。1月21日患者復查CT無明顯滲出，1月22日予以出院。

2 護理

2.1 引流管護理

使用心電監護嚴密監測患者生命體征變化及精神狀態。1根瘺腔引流管、3根胸腔引流管均單獨固定、標識清楚，班班交接。保持有效負壓引流。采用0.9%氯化鈉溶液和奧硝唑交替進行胸腔沖洗，每日3次，沖洗的同時注意患者意識及生命體征的變化。每日記錄引流液顏色、性質和引流量。患者術后第1天引流出400 ml血性混濁液體，后逐漸減少，術后第5天瘺腔引流管和3根胸腔引流管均未引流出液體，夾畢引流管，觀察24 h患者無胸痛發熱，進食后無嗆咳，予拔管。

2.2 發熱護理

患者術后持續發熱，體溫波動于37.7～38.3℃，每4 h監測一次體溫，采用冰力降溫貼、冰袋、溫水擦浴等方式物理降溫。監測患者有無寒戰高熱，寒戰高熱時給予查血培養。退熱期患者大量出汗，監測患者血壓、尿量變化，防止因大量出汗引起脫水。每48 h抽血查血常規、C反應蛋白等炎癥指標，監測患者感染控制情況，請感染科會診調整抗生素。術后第5天，患者體溫恢復正常，期間未出現寒戰高熱。

2.3 疼痛護理

患者術后胸骨后及引流管穿刺處疼痛，疼痛評分7～10分，鹽酸曲馬多注射液、鹽酸布桂嗪注射液均不能緩解，給予地佐辛5 mg+0.9%氯化鈉溶液250 ml以22 ml/h靜脈泵入；同時床頭抬高>30°，配合耳穴壓豆法止痛，穴位選擇肝、神門、胸、肺、交感，每日按壓5～6次，每隔3 d更換，兩耳交替。術后第5天患者疼痛評分為2分，術后第6天疼痛評分為0分。

2.4 用藥觀察

術后予抑制胃酸、保護胃黏膜、止血、抗感染及營養支持治療。使用輸液泵控制輸液速度，每日24 h勻速滴入，避免短時間大量液體進入體內從而加重患者心肺負擔。密切監測患者出入量變化，特別是每小時尿量，觀察藥物作用以及不良反應，每48 h檢測血常規、電解質、肝腎功能，每日監測4段血糖，依據檢查結果隨時調整用藥，防止電解質紊亂等現象發生。每日輸注白蛋白20 g、免疫球蛋白5 g，增加機體抵抗力。患者術后頻發心房顫動，心率波動在90～136次/min，請心內科會診，采用去乙酰毛花苷注射液0.4 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml緩慢靜脈推注，時間>5 min，心電監護監測心律，同時監測血鉀，防止不良反應發生，術后第5天起患者未再發心房顫動，心率波動在70～84次/min。

2.5 飲食護理

患者術后禁飲禁食，采用腸外營養[4]。根據患者身高、體質量和24 h出量，制定每日輸液總量，置入中長靜脈導管，采用持續勻速輸注方式，輸注全合一營養液，每2～3 d監測肝腎功能、電解質、血糖變化，補充白蛋白及免疫球蛋白。術后第6天CT下造影檢查示胸腔無滲出，改為流質飲食，指導患者喝水，觀察無嗆咳，術后第7天開始進食米湯、魚湯、鴿子湯等流質，無胸痛、發熱等癥狀，指導其少量多餐，循序漸進，忌辛辣刺激、不易消化的食物。進食后指導患者坐起或床邊活動，防止胃酸反流，促進消化。

2.6 基礎護理

患者由于胸痛及肺不張導致的呼吸功能障礙，給予氧氣3 L/min持續吸入，指導床上呼吸功能鍛煉[5]，建議家屬采購氣球給患者練習吹氣球，每天練習3次，每次10 min。指導患者床上進行踝泵運動，每日5次，每次5～10 min，防止下肢靜脈血栓。患者因病情需要長時間處于半臥位，骶尾部予泡沫敷料保護皮膚，使用氣墊床，建立翻身記錄卡，每2 h督促患者翻身一次。每次翻身時拍打按摩背部，促進排痰，每日2次霧化吸入。患者長期禁食，手術創傷、感染、高熱均可導致免疫力降低，每日銀耳通漱口液漱口3～5次、口腔護理2次，防止口腔潰瘍和口腔霉菌感染。患者出汗多，及時更換衣物、床單，促進舒適。術后第6天CT下造影檢查示患者肺不張已完全改善，患者住院期間未發生壓瘡、口腔潰瘍、下肢靜脈血栓等并發癥。

3 小結

本例賁門失弛緩癥患者在行POEM術后并發食管胸腔瘺、食管縱隔瘺，之后行OverStitch+荷包縫合術縫合瘺口，最終康復出院。術后密切觀察生命體征的變化，保持引流管通暢，重視發熱護理，做好疼痛管理，遵醫囑用藥并控制好輸液速度，注重飲食護理，做好基礎護理防止各種術后并發癥的發生，是患者康復的關鍵。