導航技術輔助下頜骨缺損重建術中的護理配合

余麗雅 吳錦陽 肖燕 張勇 袁衛軍 張詩雷

【提要】 下頜骨缺損的修復重建，屬于口腔頜面外科的高難度整復手術，應用導航技術有助于提高手術的精度，加強相應的護理配合能力則有助于保證手術順利完成，縮短手術時間。護理配合的主要內容是加強對下頜骨導航理論知識和導航器械的培訓，以及強化護士對于大型高難度手術的統籌能力。本文總結了輔助導航技術輔助下頜骨缺損重建術中手術室護理配合的經驗，以供參考。

下頜骨是頜面部的重要組成部分，與咀嚼、吞咽和說話等功能以及面部美容形態密切相關。許多頜面部疾病，如口腔癌、骨質疏松癥、骨髓炎和雙膦酸鹽相關頜骨壞死，或者嚴重的頜面部創傷造成的下頜骨缺損，嚴重影響下頜骨的功能和面部形態，影響患者的生存質量及身心健康。

隨著計算機輔助導航系統(Computer-assisted navigation system，CANS)在口腔頜面外科手術領域的廣泛應用[1-2]，下頜骨缺損的修復重建手術的精度得到了極大地提升[3]。這類新技術新設備的應用，對傳統的手術室護理配合提出了新的要求，本文就導航技術輔助下頜骨缺損重建術中的護理經驗進行歸納與總結。

1 一般資料及手術方法

1.1 一般資料

2012年12月到2019年12月，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔顱頜面科在計算機輔助導航技術引導下完成的下頜骨缺損修復手術共18例，其中男11例、女7例，年齡12～54歲。

1.2 術前設計與模擬

術前在局麻下行定位釘植入，以備術中配準(Registration)。在上頜前庭溝處的牙槽骨上植入5顆自攻鈦釘，植入時注意保證各鈦釘間距適當，以避免CT掃描時產生偽影。患者拍攝CT前，需要佩戴預先做好的咬合板，使下頜骨處于穩定的位置，保證術前和術中的位置一致。術前虛擬設計時，根據鏡像技術，使用虛擬的腓骨或髂骨對下頜骨缺損進行重建。將CT數據以及術前設計數據輸入導航系統，供術中導航使用。

1.3 治療方法

患者仰臥位，全麻，在患者額部安放導航參考架，并進行面部標志點的注冊及校對。計算機中的影像數據可精準完成手術導航，按術前設計完成下頜骨缺損的修復手術。術畢取下導航參考架，關閉創口，整理用物。

2 護理配合

2.1 導航系統及其配套手術器械的配合

2.1.1 導航系統常規使用及護理特點

導航系統屬于精密儀器，價格昂貴，導航輔助手術應安排在較大的或者專用的手術間進行，各型儀器的布局要合理，設備與人員布局應定點定位[4]，盡量避免挪動導航儀，以防碰撞損壞。導航器械一般放置于專用器械盒內，按器械編號對應放置，在使用、清洗時必須輕拿輕放，避免跌落、彎曲，以免影響導航儀的準確定位[5]。使用后，需及時清洗導航器械上的血漬及其他污漬，并進行相應保養。此外，導航專用器械特殊而且復雜，每件器械都有特定的用途，為了能更好地配合手術操作，洗手護士和巡回護士必須了解每件器械的用途、使用方法和注意事項，以及清洗和消毒要求[6]。

2.1.2 熟悉下頜骨導航手術的原理

點配準是口腔頜面部導航手術最可靠的配準方法之一。下頜骨導航手術時，采用導航探針點取口腔內術前植入的鈦釘進行配準。洗手護士要提前檢查好紅外線反光球表面反光層的完好性，保證其表面清潔干燥無血跡，確保紅外線接收器能夠準確識別，然后將紅外線反光球旋緊于參考架和導航探針上，以備隨時使用。目前我們使用的導航系統均采用光學定位法，光學定位儀和紅外線反光球之間不能有障礙物阻擋。此外，面中、下部手術中，全麻氣管插管會朝患者頭頂方向放置。因此，巡回護士既要注意觀察插管的牢固性，還要提醒手術醫生、助手和其他人員(如學生、參觀手術人員)不能阻擋參考架，以免影響光學信號的接收，干擾注冊。

2.1.3 安裝導航參考架的護理

下頜骨導航手術中，導航參考架安裝于患者的額部。洗手護士要熟練掌握導航參考架安裝的護理配合，以協助完成相關操作步驟。安裝參考架時，準備好11號尖刀片和骨膜剝離器。暴露顱骨前需要備好參考架基座、自攻螺絲刀，并用另一螺絲刀裝好用于固定基座的鈦釘(鈦釘的規格為直徑1.5 mm、長6.0 mm)，還需要備好已安裝紅外線反光球的參考架。手術過程中，巡回護士和洗手護士要時刻注意觀察導航參考架的穩固性，如果需要暫時性取下參考架，需避免因手臂壓迫或碰觸導致頭架松動移位，同時標記好參考架與頭架之間連接點的位置，以便于后期重新連接安裝。

2.2 導航輔助下頜骨缺損重建手術的配合

2.2.1 全麻手術的術前皮膚準備

下頜骨缺損的修復重建，手術切口包括頜下切口、頜后切口、口內切口、發跡內切口及供骨區切口。男性患者需要常規口周備皮。如果下頜骨重建涉及髁突，建議耳周3指區域備皮。因為安裝導航參考架，需采用發跡內切口，術中需用碘伏溶液對切口周圍頭皮、皮膚及毛發進行消毒。如利用腓骨肌皮瓣進行修復，需要對下肢進行備皮；如利用髂骨肌皮瓣進行修復，建議對會陰部進行備皮。

2.2.2 加強對導航輔助下頜骨缺損修復重建的術中護理配合

下頜骨導航術中往往需要患者佩戴咬合板并行頜間固定[3]，洗手護士需要提前檢查咬合板是否存在缺損或是否發生變形，同時備好牽引釘、鋼絲圈和鋼絲剪；牽引釘安裝后，需要提醒是否有松動，避免脫落并掉入消化道或呼吸道；鋼絲剪斷后，需要檢查其完整性，避免遺留患者體內[7-8]。術中導航時，由于導航范圍較廣而部位深在，洗手護士在每次定位后都需要檢查導航探針是否發生變形或損壞，并時刻檢查紅外線反光球表面是否清潔干燥無血跡，以免影響導航的精度。導航輔助移植骨就位后，固定鈦板、鈦釘時，洗手護士需備好配套的器械與動力系統。在植入過程中，洗手護士需要妥善保管鈦板、鈦釘，不能直接用手拿取，應用鑷子或組織鉗夾取，并在不用時及時放回收納盒，同時備好導航探針，以便隨時進行導航操作。此過程要求洗手護士必須熟練掌握導航器械、動力系統和內固定材料的護理配合。

此外，下頜骨缺損的修復重建，屬于口腔頜面外科的大型高難度手術。手術由頜面部和供骨區兩組醫生同時開展，涉及的手術范圍較大，需要的手術器械較多，巡回護士和洗手護士均需要具備較強的統籌能力。由于血管化游離骨瓣術中需要進行血管吻合，洗手護士還需要熟練掌握顯微外科的護理配合。而顯微鏡亦為大型精密儀器，巡回護士要協調好顯微鏡和導航系統的位置布局，避免設備損壞。

2.2.3 導航系統的手術后整理

手術完成后，拆除導航參考架，動作要輕柔，避免損壞器械。鈦釘拆除后，必須檢查鈦釘的完整性，避免由于誤操作而使部分鈦金屬殘留患者體內。拆除紅外線反光球，手套必須干燥，動作必須輕柔，以免損壞球的反光層；對于完好的反光球，可經過低溫等離子消毒后，再次利用。導航器械清洗時，需要松開器械的各個關節，用清水沖洗并擦拭干凈，以防血跡或生理鹽水滲入腐蝕，損壞器械。導航系統需要關閉軟件系統和操作系統后，才能關閉總電源，以防軟硬件的損傷。

3 小結

計算機輔助導航技術應用于下頜骨缺損的修復重建，通過術中實時導航可協助對供區骨組織進行良好塑形和定位，提升術后的功能及美學效果[3]。目前，計算機輔助導航技術在口腔頜面外科有普及趨勢，要求手術室護士掌握計算機輔助導航技術的理論知識，熟悉導航系統及相關器械的術中配合，保證手術的順利進行，提高手術室護理水平，為給患者提供更加精準、微創和安全的手術治療提供幫助。