超聲評估妊娠期高血壓疾病孕婦及胎兒血管變化的研究進展

李夢夢,馬潤瑤,尹慧華,馬忠宇

(1.牡丹江醫學院；2.牡丹江醫學院附屬第二醫院功能科，黑龍江 牡丹江 157011)

妊娠期高血壓疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)簡稱妊高癥，患者的臨床表現為妊娠20周后出現不同程度的高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀，病情嚴重者可出現抽搐、昏迷、甚至死亡[1]，此外，遠期患心血管疾病的風險也會大大增加孕婦患遠期心血管疾病的風險。因此，HDCP不僅僅是產科疾病，更可能發展為心血管疾病。HDCP全球發病率約8%～10%，我國發病率約5%～12%，是一種嚴重威脅母嬰安全的全球性疾病[2]。HDCP的病因至今尚不明確，主要的機制包括滋養細胞或胎盤缺血、氧化應激、免疫學、遺傳學等[3]，但公認的發病基礎是血管內皮細胞的損傷，使得全身小動脈痙攣，導致供應重要臟器的動脈血流動力學以及一些動脈血管彈性發生改變。而超聲作為一種無創的檢查手段已廣泛應用于孕產婦及胎兒的檢查，用其評估HDCP患者動脈血流動力學、血管彈性的改變，有助于監測疾病的發生發展，改善母嬰結局。

1 血管血流動力學的改變

1.1 子宮動脈子宮動脈是髂內動脈的分支，能直觀反映母體-子宮-胎盤之間的血液循環變化，主要參數包括：搏動指數(pulsatility index，PI)、阻力指數(resistive index，RI)、收縮末期峰值流速/舒張末期峰值流速(peak systolic velocity/end diastolie veloeity，S/D)。正常妊娠時，為了保證胎兒的正常生長發育，子宮動脈血管阻力由未孕時的高阻變成低阻，表現為PI、RI、S/D值均減低，血流頻譜由未孕時舒張早期切跡呈“駝峰樣”轉變為妊娠時舒張早期切跡消失。而HDCP孕婦由于滋養層細胞對胎盤的浸潤不足，子宮螺旋動脈重鑄不足，子宮動脈內血流不能由正常的高阻力轉變為低阻力，表現為PI、RI、S/D值均增加，血流頻譜出現舒張早期“V形”切跡[4]。陳志偉等[5]研究發現HDCP患者子宮動脈PI、RI、S/D超聲檢測數值較正常孕婦顯著增加，且隨病情的進展呈上升趨勢，另外不良妊娠結局如早產、宮內窘迫、胎兒生長受限和新生兒窒息等的發生率也均高于正常妊娠組。國外學者Ghulmiyyah[6]等早在2004年做的研究中就明確指出，雙側子宮動脈舒張早期切跡可作為一項獨立的參數來預測HDCP的發生，其特異性和敏感性均較高。因此，超聲檢測孕婦子宮動脈血流阻力參數，觀察其血流頻譜，不僅對HDCP的發生有預測作用，并對及時發現圍產兒不良妊娠結局也具有重要的參考意義。

1.2 大腦中動脈大腦中動脈是頸內動脈的主要分支之一，也是willis環的主要構成血管，供應胎兒兩側大腦半球80%的血液量。正常妊娠時，隨著孕周進展，大腦中動脈管徑逐漸增粗，血流量顯著上升，而阻力降低，表現為S/D值升高，PI、RI值減低[7]。而當孕婦出現HDCP時，由于胎兒-胎盤循環出現紊亂，導致胎兒缺血缺氧，此時胎兒首先通過“腦保護效應”，即通過腦血管自身調節，重新分配全身血供，使外周血管阻力升高而大腦中動脈阻力下降，舒張期流速及血量相應增加，表現為S/D、PI、RI值均減低。之后隨著HDCP患者病情的逐漸加重，大腦中動脈的阻力進一步下降，表現為S/D、PI、RI值均明顯減低[8]。王麗春等[9]研究認為，HDCP孕婦不同孕周胎兒大腦中動脈的S/D、PI、RI顯著低于對照組，表明相對于正常妊娠者, HDCP可引起胎兒大腦中動脈血流速度明顯升高而阻力降低，增加胎兒宮內缺氧的風險；張宇鵬等[10]研究發現，重度子癇前期患者大腦中動脈血流參數降低程度比輕度子癇前期更顯著，說明大腦中動脈的血流參數可以反應HDCP的嚴重程度。另有研究表明，僅大腦中動脈各項指征降低不應作為終止妊娠的指征，因為胎兒在“腦保護效應”的代償狀態下可耐受較長時間的缺氧，大腦中動脈需結合臍動脈及靜脈導管綜合評估HDCP胎兒的宮內缺氧情況[11]。

1.3 臍動脈臍動脈是連接胎兒與胎盤的重要血管通道，能夠反映胎兒的血流動力學變化。正常妊娠時，胎盤血管床數量增加，血管阻力逐漸降低，臍動脈的血流阻力也隨著孕周進展而逐漸降低，表現為PI、RI、S/D值均減低[12]。當HDCP發生時，高血壓導致胎盤絨毛血管痙攣、狹窄、閉塞，引起臍動脈外周阻力增加，舒張末期血流量減少，表現為PI、RI、S/D值隨疾病進展而逐漸增高，甚至出現舒張末期血流缺失或反向[13]。肖菊花等[14]研究證實，與正常妊娠組相比，重度子癇前期組臍動脈S/D、RI、PI值均顯著升高，同時還發現臍動脈舒張末期血流缺失或反向的發生情況也高于正常妊娠組。而臍動脈舒張期血流缺失或反向往往提示了胎兒宮內的嚴重缺氧或生長受限，是一個判斷圍產兒預后的獨立風險因素，可能預示著圍產兒病死率的升高[15]。趙匯蘋[16]在研究中采用ROC曲線分析顯示，臍動脈的PI、RI、S/D值對預測子癇前期具有較高診斷價值，并采用Logistic多因素回歸分析結果發現，PI是子癇前期發生的獨立危險因素之一，并且圍產兒不良結局發生率、孕產婦剖宮產率也隨之逐漸增高。因此，超聲檢測臍動脈的血流動力學參數及頻譜變化可為預測HDCP的發生提供參考價值，并在一定程度上提示了胎兒宮內異常，及時對其進行檢測對妊娠結局也具有一定的提示意義。

1.4 靜脈導管靜脈導管連接臍門靜脈與下腔靜脈，是供應胎兒血液循環的三大通道之一，其血流參數不僅能反映胎兒宮內狀況，也可反映胎兒的心臟功能[4]。正常妊娠時，靜脈導管的血流速度增加，血管阻力逐漸下降，血流頻譜表現為三相波，分別為心室收縮形成的S波,心室舒張形成的D波,以及心房收縮形成的A波。而HDCP的患者為了保證胎兒心、腦等重要器官的血液供應，全身血流量重新分配，當缺氧持續存在時，靜脈導管舒張期血流會逐漸降低，頻譜表現為A波逐漸消失甚至反向[17]。秦江萍等[18]人已經通過研究正實，HDCP組靜脈導管S波、靜脈導管D波、靜脈導管PI、以及靜脈導管RI均明顯高于對照組,而靜脈導管A波水平明顯低于對照組。國外學者研究發現[19]，靜脈導管舒張末期A波消失或反向對診斷胎兒宮內缺氧具有重要的參考價值，并且對不良結局的預測價值明顯高于子宮動脈和大腦中動脈。此外，靜脈導管頻譜的異常還與先天性心臟畸形以及胎兒染色體疾病具有相關性[20]，并且只有胎兒宮內出現嚴重缺氧時，靜脈導管血流參數才會表現出異常，因此在預測及評估HDCP的發生和胎兒不良妊娠結局時，還需要結合臍動脈、大腦中動脈、子宮動脈的血流動力學參數進行綜合評價，進一步提高診斷的準確性。

2 血管彈性的改變

頸動脈是給大腦供血的主要血管之一，位置表淺，易于檢測。正常妊娠時，全身血流量增加，血壓逐漸升高，雖然血壓在正常范圍之內，但是頸動脈的彈性較正常育齡女性下降，而頸動脈硬度較正常育齡女性增加。HDCP患者由于全身小動脈血管痙攣，外周阻力升高，使得血壓升高，而高血壓又不斷刺激血管內皮致其增生增厚并逐漸纖維化，造成血管管壁增厚、彈性減低，最后損傷了血管的結構及彈性[21]，兩者相互促進，形成惡性循環。許志榮等[22]研究表明，與正常妊娠孕婦相比，HDCP患者頸動脈管壁僵硬度增加，血管彈性下降，并且疾病嚴重程度越高，對血管的損傷越嚴重。PIH對頸動脈彈性的影響不僅僅是產前，也持續至產后的一段時間，甚至造成永久性的損害。王永紅等[23]研究發現，HDCP患者在妊娠晚期頸動脈的功能和形態均發生一定程度改變并持續至產后三個月，在產后三個月其頸動脈的功能和形態均恢復到正常水平。而國外學者Grand’Maison等[24]通過Meta分析發現，HDCP患者產后3個月動脈系統的舒張功能障礙仍持續存在。以上研究表明HDCP患者雖然產后的血壓、頸動脈形態及彈性恢復正常，但內皮細胞舒張功能的損傷是持續存在的，其恢復是一個極其緩慢的過程。此外，國外多項研究發現，HDCP孕婦患遠期心血管疾病的風險顯著增加。Stuart等[25]對美國58671例HDCP患者，平均隨訪25～32年后分析發現，對比正常妊娠女性, 初次妊娠發生HDCP的婦女，遠期慢性高血壓風險增加2.8倍。而頸動脈彈性改變作為心血管疾病發生的獨立預測因子已被廣泛認同，因此，超聲檢測HDCP患者頸動脈彈性的改變能夠對后期心血管疾病患病風險提供指導意義。

3 總結與展望

應用超聲檢測HDCP孕婦的子宮動脈及胎兒的大腦中動脈、臍動脈、靜脈導管血流動力學變化，不僅能夠對疾病進行一定程度的預測，判斷疾病的進展，而且能夠及時監測胎兒在宮內的狀態，對于改善妊娠結局具有重要臨床價值。同時，對HDCP患者的頸動脈彈性進行評估，并提示臨床早期干預，對于降低遠期心血管疾病的發生風險也有重要的意義。但是所有血管超聲檢測數值的改變尚未有統一的標準，仍需進一步研究以制定準確的診斷標準。