ERCP相關并發癥治療進展

竇 磊 綜述，苗春木,劉長安 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400010)

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)，起源于20世紀60年代后期，1968年美國學者WILLIAM等首次報道了ERCP，通過十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，經十二指腸乳頭開口處注入造影劑可以成功顯示胰膽管結構來診斷膽道梗阻、胰腺占位等膽胰系統疾病。經50余年的發展，ERCP在全世界范圍內的應用越來越廣泛，從早期的診斷到如今膽管結石及膽道惡性腫瘤的治療，ERCP在膽道系統疾病的診斷治療中有著舉足輕重的地位。

但隨著ERCP技術在各大、中、小醫療中心的普及，ERCP相關不良事件也時有發生，常見的不良事件包括ERCP術后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎、膽囊炎、支架相關并發癥及心肺相關并發癥等。也有研究報道皮下氣腫、壞疽性膽囊炎、肝包膜下血腫等罕見的并發癥[1-2]。隨著技術的進步，上述并發癥發生率逐年降低，但始終制約著ERCP的普及和發展。因此，在使用ERCP治療患者的同時，其相關并發癥的發生、發展及防治也受到越來越多臨床醫生的重視。

1 ERCP相關并發癥的危險因素

目前，已確定的危險因素大致可分為兩方面：首先是患者自身相關因素，如Oddi括約肌功能障礙(SOD)、性別、年齡、胰腺炎病史等。其次是術中操作相關因素，包括導絲進胰管的次數，造影劑注入胰管的劑量、濃度、次數等。

1.1自身相關因素 對于SOD的患者，在ERCP術后發生急性胰腺炎的概率明顯較健康人高，同時ERCP術后也更容易發生膽管炎、膽絞痛和膽汁淤積性黃疸[3]。對于年齡小于60歲的患者較大于60歲的老年患者來說，在ERCP術后更容易并發急性胰腺炎[4]。并且女性患者比男性患者在ERCP術后發生胰腺炎的概率更高[5]。另外，有較大樣本量的meta分析報道,既往患有胰腺炎病史的患者在術后較其他患者更容易患胰腺炎[6]。

1.2操作相關因素 ERCP術者的術中操作對術后是否發生并發癥的影響尤為顯著，如插管次數較多、是否使用雙導絲法插管等[7]。有多項研究表明,導絲反復進入胰管、反復經十二指腸乳頭開口處向胰管注入造影劑等均會大大提高患者ERCP術后胰腺炎發生率[4-6]。

2 ERCP并發癥預防與治療

2.1胰腺炎 ERCP最常見的并發癥就是術后胰腺炎(PEP)。PEP指在ERCP術后新出現的腹痛，且同時伴有24 h內淀粉酶及脂肪酶水平升高大于正常值3倍以上。因各個醫療中心的ERCP發展水平不同，其發生率差異也很大，報道的發生率在1%～40%，我國的發生率大概在10%[8]。中國的ERCP指南建議，需重視患者自身因素如SOD、女性、既往有胰腺炎病史、小于60歲的年輕患者等。同時操作者也不能在術中忽視操作的重要性，謹慎插管與造影、乳頭切開的方式等都與術后是否并發PEP密切相關。

為預防PEP的發生首先需評估患者的一般情況，針對高風險患者術中應盡量避免導絲反復進出胰管，同時減少經乳頭胰管造影的操作，因為上述操作均會導致胰管壓力驟升，增加PEP發生風險[9]。如果出現術中困難插管，不可避免地出現上述操作，或同時為高風險患者，歐洲胃腸內鏡學會(ESGE)建議可采用胰管導絲輔助膽管插管，并預防性置入胰管支架，以降低PEP發生率。部分醫療中心認為，導絲輔助插管能一定程度上降低PEP的發生率，相反有的醫療中心發表的研究持相反的態度[10-11]。但現有大量證據表明，導絲輔助膽管插管能有效提高插管成功率。乳頭切開的方式主要包括弓刀及針狀刀的常規預切開和針刀開窗術2種，相對于前者，后者自乳頭頂部開始切開黏膜，能減輕胰管開口處的熱損傷，從理論上降低PEP的發生率。因此，ESGE建議將針狀刀乳頭開窗術作為首選的預切開術。

為及早發現PEP的發生，術后應在2～6 h內開始早期動態監測胰酶變化情況。當臨床高度懷疑并發PEP時需及早進行CT檢查明確診斷。在藥物預防方面，目前臨床上有大量研究表明可使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，如吲哚美辛和雙氯芬酸栓劑肛門給藥等，預防PEP的發生，甚至對于無明顯禁忌的患者可以常規給藥[12]。有部分研究中心習慣術后使用生長抑素及其類似物以預防PEP的發生，在國內的指南中雖然未曾完全證實其有效性，但也有部分文獻報道過一些多中心、大樣本量的臨床隨機試驗研究表明其在臨床應用后確切的效果[13]。

對于PEP的治療推薦與治療普通胰腺炎相同的方式，包括禁食、補液等對癥治療。但對于PEP發生后補救性的行胰管支架置入這種治療方法，目前沒有大量研究支持。

2.2出血 出血是ERCP術中最常見的并發癥，偶有術后延遲性出血的發生。術中出血多發生于在行十二指腸乳頭預切開或乳頭球囊擴張時，也有膽道消融或膽道活檢后發生的膽道出血[14]。術后延遲性出血多與術中止血不徹底，或患者本身凝血障礙有關。

對于減少ERCP術后出血的風險，首先要做的就是仔細篩選合適的患者，例如既往有無自發性出血病史、平日有無抗凝藥和抗血小板藥的服用史等。長期口服抗凝藥或抗血小板藥的患者術中術后出血風險明顯增高[15]。除此之外，是否合并有肝硬化病史，也是一個獨立的危險因素，尤其是肝功能Child C級以上的患者[16]，術前需嚴密地把握手術適應證和禁忌證，衡量患者的獲益程度。對于乳頭較小、結石較大的梗阻患者盡可能減少不必要地使用弓刀或針刀切開乳頭，而改用球囊擴張術，可降低凝血功能障礙患者術中術后出血的發生率[17]。如術中發現較為明顯的活動性出血，可經十二指腸鏡于術區及周圍注入去甲腎上腺素，以收縮血管控制出血。對于效果欠佳的患者或術后出血風險高的患者可使用止血夾鉗夾出血點或者使用全覆蓋自膨式金屬支架壓迫出血部位，達到止血的目的[18-19]。

對于已經發生的術后出血的治療，靜脈應用止血藥物、液體復蘇等治療必不可少。如出血量較大、較快，必要時需行二次ERCP手術或血管造影術，明確找到出血部位進行鉗夾或栓塞止血。

2.2.1感染 ERCP術后感染主要指膽道的感染，包括膽管炎和膽囊炎。常見的感染細菌類型為革蘭陰性菌，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌，較為少見的也有革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等[20]。通常認為術后膽道引流不暢是引起膽道感染最顯著的因素，包括惡性狹窄、結石殘留等。因此，也有研究表明，經ERCP行球囊擴張術的患者較行機械碎石的患者術后出現膽管炎的可能性更低[21]。另外，惡性狹窄相較于結石所引起的梗阻，行支架植入術后發生膽管炎的風險更高。

為預防術后膽道感染，最重要的是進行通暢的膽道引流，如用網籃取石后再用取石球囊清掃膽道，或對高危患者術后預防性地放置鼻膽引流管[22]。在藥物方面，目前沒有大樣本量的研究表明術后預防性地應用抗生素治療能降低膽道感染的發生率，故不建議對患者預防性使用抗生素，尤其是對于術前評估為免疫功能低下或者術中膽道引流通暢的這一類患者[23]。

治療ERCP術后感染則需按照正規的治療感染的方法進行，包括補液、退熱等對癥治療，以及抗生素的使用。如術中有保留膽汁樣本，可根據膽汁培養的結果選用敏感抗生素。

2.2.2穿孔 ERCP術中穿孔的發生主要位于十二指腸部位，發生率大約在6%。除了術者的經驗對穿孔的發生影響甚大之外，患者自身因素也不可小覷，尤其是可疑的SOD或既往曾有畢Ⅱ式胃大部切除手術史等胃腸道重建經歷的患者[7,24]。術中穿孔主要發生于十二指腸鏡進鏡過程中，以及在到達乳頭后使用導絲和針刀的過程中，因此術者在操作過程中應盡可能謹慎，切勿暴力進鏡，進導絲時需在X射線引導下進行。目前，常用的ERCP穿孔的分型采用Stapfer分型。StapferⅠ型：由于十二指腸鏡在進鏡過程中對腸壁過度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側壁，發生率為17.8%；Stapfer Ⅱ型：為壺腹周圍穿孔，主要發生在膽管或胰管括約肌切開或乳頭切開術時，是最為常見的穿孔類型，發生率為58.4%；Stapfer Ⅲ型：指膽管或胰管的穿孔，主要見于網籃取石、胰管支架植入及導絲前進過程中，發生率為13.2%；Stapfer Ⅳ型：指多由過度充氣引起的腹膜后穿孔，多偶然發現，發生率為10.6%[25]。

對于術中有可疑的穿孔發生時，可在經穿孔處注入少量造影劑，然后在X射線下觀察，有無造影劑外滲進入腹腔的表現。對術后出現的可疑穿孔，可先完善腹部立臥位平片，觀察有無新發的腹腔游離氣體，或囑患者口服造影劑后行CT或X射線檢查，觀察有無造影劑外滲[26]。如發現明顯的穿孔需盡快進行處理，否則可能出現嚴重的腹腔感染。有研究表明，對于早期發現的穿孔患者進行積極的處理后，通常預后較好；而對于預后較差的患者通常是因為沒有能及早發現，因此失去了外科處理的最佳時機[27]。

目前，對于穿孔的治療暫無明確的處理原則。大多數醫療中心對術中發現的Ⅰ型穿孔認為可于內鏡下行鈦夾閉合處理，有條件的單位也有使用內鏡下縫合器閉合瘺口，同時放置鼻膽引流管，術后囑患者禁食、禁飲，胃腸減壓，防止消化液腐蝕閉合部位。對于Ⅱ型穿孔可先放置鼻膽引流管或鼻胰引流管，加強對消化液的引流，如患者治療效果較差，癥狀逐漸加重，則仍需外科手術治療[28]。Ⅲ型、Ⅳ型穿孔可保守治療，密切關注病情變化，通常預后較好[29]。對于術后發現的穿孔，如合并腹痛、膿毒癥或有明顯的腹膜炎體征，需積極進行外科手術治療[30]。

2.2.3其他 除以上發生率較高的并發癥以外，其他較為常見的ERCP并發癥包括麻醉藥物過敏、造影劑過敏、心肺相關并發癥等，此類并發癥的發生率與其他手術相同，甚至心肺并發癥發生率較開腹行膽道胰腺手術發生率更低。為預防此類并發癥需充分完善術前檢查，嚴格掌握手術適應證，當發生時需根據患者病情進行個體化治療。

3 小 結

ERCP作為創傷較小的微創手術，在目前的膽胰系統疾病治療中的地位越來越高，甚至逐漸成為部分疾病的一線治療方式選擇，具有良好的前景。隨著全世界有越來越多的中心開展ERCP手術，其不良事件的發生也受到越來越多的重視。全球各國的醫療中心都在開展相關方面的研究，但其預防和應對措施仍有不少令人困惑的地方，比如術后使用生長抑素及其類似物能否降低PEP的發生率，預防性地使用抗生素能否有效防止術后感染的發生，穿孔治療的處理原則，這些仍需多中心大樣本量的實驗證實。