壓力性損傷風險評估工具的研究進展

黃 燦，馬玉霞，蔣夢瑤，胡 琳，韓蘇雯，韓 琳

（蘭州大學，甘肅 蘭州 730000）

壓力性損傷（pressure injury，PI），曾被稱為褥瘡、褥瘡性潰瘍、缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、壓瘡等。 2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷，并更新了其定義，即由于劇烈和（或）持續存在的壓力或壓力聯合剪切力導致的發生在皮膚和 （或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處,與醫療器械或其他設備使用有關，表現為局部組織受損，表皮完整或開放性潰瘍并伴有疼痛［1］。 PI 嚴重威脅患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經濟壓力與醫療負擔［2］。 因此，加強PI 的預防至關重要。 研究表明預防PI 的第一步是使用合適的風險評估工具（risk assessment scales，RAS）對患者進行精準評估［3］。 目前，國內外已有 57 個RAS 可供選擇使用［4］，其中 Braden、Norton 和 Waterlow 3 個量表使用的時間較長、 范圍較廣， 但缺乏精準評估，且各有局限性。 在臨床實踐中部分醫院對PI 評估甚至統一使用一種評估量表， 其評估結果的針對性較差。本文將從現有57 個量表中選出適合不同人群情況的9 個量表，分析其可靠性和臨床應用情況，以期為減少住院患者壓力性損傷的發生與發展提供參考。

1 通用的壓力性損傷風險評估工具

1.1 Braden 評估量表該量表由美國的Braden 和Bergstrom 博士于 1987 年編制［5］。 量表包括 6 個最主要危險因素, 即感覺、移動、活動能力、皮膚潮濕、營養狀況以及摩擦和剪切力。 除“摩擦力和剪切力”得分為1～3 分，其他各項得分均為 1～4 分，總分為 6～23 分。 不同研究者對該量表的診斷界值持不同看法， 最常用的診斷界值為 16 分［6］。 香港理工大學學者于 1998 年對Braden 量表進行修訂［7］，刪除“營養狀況”條目，增加“體型/身高”“皮膚類型”條目，除“摩擦力和剪切力”條目，各條目得分均為 1～4 分，總分為 7～27 分,診斷界值為19 分。 以上兩種量表得分越低，表明發生PI 的危險性越高。Braden 量表在國內外應用最廣泛，且已被譯成日語、漢語、荷蘭語等多種語言。 有研究表明Braden 量表對 PI 的預測合并敏感度（sensitivity，SN）為 72%,合并特異度 （specificity，SP） 為 81%，SROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.84［8］，提示 Braden 量表預測PI 的有效性為中度。 此外， 也有研究顯示Braden 量表用于重癥、 外科手術及姑息性治療等患者的預測效度不高，不能作為臨床各科室通用的RAS［9-11］。因此，在臨床工作中，普通內外科患者可以采用Braden量表預測PI 的發生風險， 但特殊科室需根據科室特點，選擇信效度更優的RAS。

1.2 Norton 評估量表由英國的Norton 于1962 年在調查關于老年人問題時編制， 是第1 個用于結構化評估PI 的量表［5］。該量表包括 5 項評估內容，即一般身體狀況、精神心理狀況、活動、運動、大小便失禁。 每項評分 1～4 分，總評分為 5～20 分［12］，16 分為診斷臨界值。 最新修訂版 Norton 量表增加了食物攝入和液體攝入2項評估內容，量表共7 個條目，總分為7～28 分，得分越高表示發生 PI 的危險性越高［13］。 Norton 量表在臨床應用廣泛， 而最新修訂版 Norton 量表則應用相對較少。有研究比較了 Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表在老年患者中的應用效果，結果顯示3 個量表的SN 分別為 72%、76%、53%，SP 分別為 63%、55%、84%，AUC 分別為 0.79、0.84、0.81，表明 Norton 量表最適用于評估老年患者［14］，同時也適用 于評 估中 青年 患者［15］。 另 外，Norton 量表也用于評估老年人疾病的預后［16］。 但是，該量表未對導致PI 發生的最重要的危險因素 （壓力、剪切力和摩擦力）進行評估，且參數缺乏操作定義，使得評估結果的準確性受到影響［17］。因此，使用 Norton 量表進行PI 風險評估時，為了達到內部的統一性，應先界定每項評估內容具體的評估要求， 這樣得到的評估結果才具有臨床參考價值。

1.3 Waterlow 評估量表由英國的 Waterlow 等于1985 年基于PI 流行病學調查結果研制。該量表包含體型、控便能力、皮膚類型、年齡、性別、移動度、飲食食欲、組織營養、神經缺陷、手術、特殊用藥等11 個測評指標［5］。 總分為 45 分，10 分是診斷臨界值，0～9 分無危險，10～14 分輕度危險，15～19 分高度危險，≥20 分極高危險性，得分越高，發生壓力性損傷的風險越大［18］。Waterlow 量表在歐洲應用較多，主要用于外科患者。有研究顯示，Waterlow 量表預測住院患者發生PI 的SN 為86%，SP 為 33%，AUC 為 0.54［19］。 該量表的 SN 較高，表明預測能力較好，但Waterlow 量表SP 較低，用該量表進行PI 風險評估時，誤診率較高。 因此，護理人員在應用該量表進行PI 風險評估時，應結合自身的臨床知識和經驗進行判斷。

2 評估特定人群的壓力性損傷風險評估工具

不同的壓力性損傷風險評估工具其評估重點及適應人群均不同。以下對危重癥患者、圍術期患者及老年患者等特定人群的PI 風險評估工具進行介紹。

2.1 危重癥患者PI 風險評估工具

2.1.1 Cubbin ＆ Jackson 評估量表由英國的Cubbin 和 Jackson 于 1991 年編制， 主要用于評估 ICU 患者的 PI［5］。 該量表包括 10 個條目：年齡、體重狀況、皮膚狀況、精神狀態、活動力、血流動力學狀態、呼吸、營養、失禁及個人衛生自理能力。各條目均采用1～4 分評分法，總分為 10～40 分，診斷臨界值為 24 分。 Jackson于1999 年對原量表進行完善， 形成改良版Cubbin &Jackson 量表，該量表新增“既往病史”及“氧需求狀況”2 個條目，除此之外，手術或掃描檢查、輸血及低溫也會增加患者發生PI 風險。 改良版Cubbin & Jackson 量表共包含 12 個條目， 總分為 9～48 分， 診斷臨界值為29 分，得分越低表明發生 PI 的危險性越高［20］。 Cubbin& Jackson 評估量表內容全面、概念明確、條理清晰、針對性強，且易于掌握。 研究表明Cubbin & Jackson 量表SN 為 95%，SP 為 82%，AUC 為 0.90， 常用于 ICU 患者PI 風險評估，且評估效果最有效［21］。 2017 年國內學者將Cubbin & Jackson 評估量表進行漢化， 并將其與Braden 量表比較，結果顯示該量表更適合用于ICU 患者壓力性損傷風險評估［22］。此后，有學者分別在臨床中驗證Cubbin & Jackson 量表的預測效果， 結果均表明在 ICU 使用該量表評估 PI 效果更優［20，23］。 然而，該量表在國內大多數醫院的ICU 并未廣泛使用， 建議在后續的臨床工作及研究中， 可以考慮將此量表引進并應用，以驗證其在我國ICU 病房使用的有效性。

2.1.2 Suriadi and Sanada (S.S.)評估量表由日本的Suriadi 和Sanada 于2008 年針對印度尼西亞ICU 患者研制［24］。 該量表包括 3 個方面：界面壓力、體溫和抽煙情況，3 個方面的評分范圍依次為 0～3 分、0～4 分、0～2分。 總分為0～9 分，4 分為診斷臨界值，得分越高表明發生 PI 的危險性越高。 Suriadi［24］研究表明 S.S.評估量表的 SN 為 81%，SP 為 83%，AUC 為 0.89。 S.S.評估量表創新之處是將接觸面壓力傳感器和溫度計用于PI的風險評估， 通過傳感器內氣壓的變化來測量界面壓力， 根據壓力值大小為患者制訂防護措施， 以降低PI的發生風險。但是，本量表的局限性為由于傳感器尺寸問題及不同國家人群抽煙習慣不同， 此量表并不完全適用于亞洲以外的國家。 但是國內可以借鑒該量表的評估思路與方法，可以將PI 風險評估工具量化，進而提高PI 評估的準確度。

2.1.3 Song and Choi 評估量表由韓國的 Misoon Song 和 Kyung Sook Choi 于 1991 年基于 Braden 量 表編制［21］。該量表在Braden 量表原有條目基礎上，新增2 個條目：體溫和藥量（鎮痛藥、鎮靜劑和抗凝血的藥量），共8 個條目。 新增2 個條目的評分范圍均為1～4 分， 其余各條目評分標準與Braden 量表相同。 Song and Choi 評估量表總分為 8～31 分，21 分為診斷臨界值， 得分越高表明發生PI 的危險性越高。 研究表明Song and Choi 評估量表的 SN 為 95%，SP 為 69.2%，AUC 為0.89， 陽性預測值為40.8%， 陰性預測值為98.4%［21］，其陽性預測值較低，說明該量表診斷PI 的正確率較低，建議在臨床中應謹慎應用。

2.1.4 其他量表除上述量表外，Douglas 量表、Fragmment 量表及Gosnell 量表等亦可用于ICU 患者PI 風險評估， 建議后續研究可以將相應的量表進行漢化并應用于我國ICU 患者PI 的評估， 以使PI 風險評估結果更加客觀及精準化。

2.2 圍手術期患者PI 風險評估工具Munro 評估量表由美國西雅圖地區手術室實踐委員會、 華盛頓大學醫療圍術期壓瘡預防中心聯合研發， 美國于2016 年正式將其用于評估圍手術期患者發生 PI 的風險［25］。 該量表評估患者術前、術中及術后3 個階段，用累計得分判斷PI 的發生風險。 ①術前評估內容包括6 項：現存并發癥、年齡、減輕體質量、BMI、營養狀況以及移動能力 。 評分標準： 分值≤6 分為無風險，7～14 分為中度風險，≥15 分為高風險。 ②術中評估內容包括7 項：手術體位、手術移動情況/體位改變、皮膚潮濕程度、低血壓、術中體溫、麻醉方式及麻醉分級。評分標準：分值≤13 分為低風險，14～24 分為中度風險，≥25 分為高風險，術前和術中累計總分為12～42 分。③術后風險評估內容包括2 項：出血量及手術時間。 評分標準：分值≤15 分為低風險，16～28 分為中度風險，≥29 分為高風險。 術前、術中及術后3 個階段累計總分為14～48 分。Munro 評估量表專門用于圍手術期患者的PI 風險評估，能夠連續、動態地評估患者PI 的發生風險。 有研究表明漢化版 Munro 風險評估表的術前、 術后SN 和SP均處于均衡狀態， 整體上優于自制量表與 Braden 量表［26］。 但也有研究顯示 Munro 量表的 SP 較差，需要與麻醉醫師合作評估， 且個別項目不是手術室常規監測指標［27］。因此，該量表是否適用于國內圍術期患者的PI風險評估，還有待進行多中心、大樣本的臨床研究加以佐證。

2.3 老年患者PI 風險評估工具因老年人感知覺功能與營養狀況下降，皮膚脆弱，且合并多種慢性病，因此，該類人群是發生PI 的高危人群。 目前，臨床上常使用Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表對老年患者PI 風險進行評估。 其中，只有Norton 量表是專門針對老年患者設計的，但該量表存在缺陷性，即其評估內容不能完全涵蓋老年人群患PI 的全部危險因素［28］。 此外，Andersen 量表、 Knolls 量表、Douglas 量表、Medley量表、Gosnell 量表、Lowthian 量表、Pritchard 量表、Jones& Millman 量表等也可用于老年患者PI 發生風險的評估［29］。但鑒于老年患者的特殊性，未來的研究亟需形成一套適合于中國老年患者PI 風險評估工具。

2.4 兒童患者PI 風險評估工具Braden QD 量表由美國的Curley 等于 2003 年根據 Braden 量表提出，專門用于兒童患者PI 發生風險評估。 該量表包括7 個條目：移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養、組織灌注與氧合。 各條目均采用1～4 分評分法,總分為 7～28 分, 得分越高表明發生 PI 的危險性越低［30］。臨床研究發現, 以16 分為分界值時, Braden Q 量表的SN 和 SP 分別為 83%和 58%［31］。 2018 年 Curley 等在Braden Q 量表基礎上增加了 “患者使用醫療器械的數目”和“定時輪換設備的位置”2 個條目，形成Braden QD 量表。 有研究顯示，當診斷臨界值≥13 時，Braden QD 量表的 SN 為 86%，SP 為 59%，AUC 為 0.72［32］。 目前，Braden QD 量表在美國、英國、巴西、韓國等國家廣泛使用，但該量表在進行信效度檢驗時，納入驗證的人群未包括先天性心臟病患兒， 究其原因為考慮到慢性低氧血癥對壓力性損傷發展的作用機制不清楚，因此，建議后續應進一步驗證Braden QD 量表是否可以應用于先天性心臟病患兒PI 發生風險的評估。 目前，國內已將Braden QD 量表應用于患兒PI 發生風險的評估，但對該量表信效度的驗證較少， 建議后續應關注這一問題。 Braden QD 量表因形成時間較短，并未在我國廣泛使用。 除 Barden QD 量表外，NSARS 量表、Starkid Skin 量表、PPUPET 量表、Glamorgan 量表、PRUSRAS 量表等也用于患兒PI 發生風險的評估，未來研究建議對比不同RAS 的信效度，并借鑒Braden QD 量表，形成一套較為全面的、適用于兒童的PI 風險評估工具。

3 展望

臨床實踐指南指出： 風險評估是臨床實踐的重要組成部分，其目的是確定高危人群，以便采取適當的干預措施預防 PI 的發生［33］。 目前，國內外已經研制出適用于不同人群的PI 風險評估工具。 但國內臨床上使用的大多是漢化的RAS，因人種的差異性及PI 發生機制不同， 上述PI 風險評估工具并不能全面評估患者PI發生風險，因此，目前亟須形成一套適合我國不同人群且量化的PI 風險評估工具， 并將其應用至臨床工作中，為PI 的風險評估提供一定的理論基礎。

4 小結

患者發生壓力性損傷的風險因素較復雜， 評估量表較多，但大部分量表涵蓋的內容不全面，且綜合預測壓力性損傷的風險效能較低。 后續建議在遵循循證依據的基礎上， 研制適合我國國情的PI 風險評估表，已達到預警和預防患者壓力性損傷發生的風險。