肺保護性通氣策略研究進展

鐘靜，顧佳慧，周修適，文佳，郭晨躍，孫星峰，繆長虹

據報道，術后肺部并發癥（PPCs）的發生率為5%～33%，且發生PPCs的患者術后30 d 死亡率高達20%。90%的全身麻醉患者會發生術中肺不張，并可能持續至術后數周。傳統機械通氣模式（CMV）容易導致肺泡過度膨脹或者通氣性肺損傷（氣壓傷、容積傷和萎陷傷等）。CMV 包括潮氣量10～12 ml/kg，平臺壓＜50cmH2O（1cmH2O≈0.098kPa），不使用呼氣末正壓（PEEP）或肺復張手法（ARMs）。2012 年，JAMA 雜志提出術中使用肺保護性通氣策略（LPVS）可降低PPCs，減少術后肺部感染、肺不張和急性肺損傷的發生。本文通過文獻回顧分析，從術前風險評估、LPVS的實施、特定類型手術和特殊患者的LPVS策略作一綜述。

1 LPVS 概述

1.1 LPVS的適用人群 通過肺損傷預測評分來識別高風險患者，對于PPCs高風險的患者術中建議采用LPVS。患者因素：男性、年齡＞50 歲、體質量指數（BMI）＞40 kg/m2、ASA 分級≥Ⅲ級、術前存在呼吸系統感染、合并睡眠呼吸暫停綜合征、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭、胃食管反流性疾病、術前合并低蛋白血癥（血白蛋白＜30 g/L）、貧血[血紅蛋白（Hb）＜100 g/L]及低氧血癥[血氧飽和度（SpO2）＜95%）]。手術因素包括急診手術、上腹部和胸部大手術、心臟及大血管手術及機械通氣時間＞2h的手術。

1.2 LPVS 概念 LPVS 是在機械通氣改善低氧血癥的同時，盡可能避免機械通氣導致的肺損傷和對循環功能的抑制，并最終降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等危重患者病死率的通氣策略。LPVS的核心內容是小潮氣量[VT6～8 ml/kg 理想體質量（IBW）]，限壓氣道平臺壓（平臺壓＜30cmH2O），合理的PEEP（5～10cmH2O）和ARMs。定壓通氣和允許性高碳酸血癥也是最常用的LPVS 方式，LPVS 應涵蓋從麻醉誘導直至患者蘇醒的全過程。

1.3 小潮氣量是否需要聯合PEEP 小潮氣量（≤8 ml/kg IBW）通氣目前是ARDS的常規通氣策略，一項Meta 分析顯示在非ARDS 患者中使用小潮氣量通氣也同樣有益于臨床結局。已有多項研究證實，小潮氣量較大潮氣量（＞8 ml/kg）可以顯著減少PPCs的發生，是LPVS的基石。但僅使用小潮氣量通氣，不附加PEEP，反而可能增加肺不張的風險。有多項研究顯示，機械通氣時零呼氣末壓力（ZEEP）可能導致麻醉誘導后呼氣末肺容量顯著降低和肺不張區域增加。PEEP的施加有助于增加患者呼氣末肺容量，減少麻醉過程中不張肺的容積。Pinheirode 等研究顯示小潮氣量聯合PEEP的通氣模式可改善機械應力，抑制肺部炎癥介質的產生，有效減輕PPCs。

1.4 最佳PEEP的設定 2019 年ARDS 管理指南推薦所有患者可給予至少5 cmH2O PEEP，隨后個體化調整，但目前圍術期LPVS中的最佳PEEP的設置仍存疑。較低的PEEP 不足以保持氣道和肺泡的開放；但研究表明高水平PEEP（12 cmH2O）用于大多數正常BMI的受試者，會引起液體和血管活性藥物的使用增加。已有研究表明一個固定的PEEP 水平可能不適合所有患者，因為胸腔、腹腔形態各不相同，肺質量、跨胸膜壓等呼吸動力學參數也各不相同，因此可能需要個性化調節PEEP 水平。個體化設置PEEP 可以改善氧合，提高呼氣末肺容量，優化呼吸系統力學。另外，有觀點提出在PEEP 水平不增加驅動壓的情況下可能是存在保護性的。

根據現有的3D打印技術所展現的結果，即便是相同BMI的患者肺容量也相差甚大。近幾年的研究表明，通過電阻抗成像（EIT）技術，可以幫助找到合理的PEEP 設置。Pereira 等研究提出，與4 cmH2O PEEP相比，通過EIT 指導個體化PEEP 設置，能獲得更佳的肺萎陷比、驅動壓、氧合及平均動脈壓。此外，當存在內源性PEEP 時，應使用2/3的外源性PEEP。

1.5 驅動壓在LPVS中的作用 術中肺不張導致功能殘氣量（FRC）降低，使肺組織出現不均質膨脹，導致呼吸過程中不同部位肺組織受牽拉程度不一，從而增加驅動壓，繼而誘發肺容量傷、氣壓傷等肺損傷。早在2015 年N Eng J Med刊文指出驅動壓可以表示為潮氣量與呼吸順應性的比值（P，P=VT/CRS）。近年來的研究表明，P[P=平臺壓（Pplat）－PEEP]相比潮氣量更能解釋術中保護性通氣相關的臨床結果。一項納入17 項RCT 研究共2250例患者的薈萃分析結果顯示PPCs的發生與P相關，而與潮氣量無關。該研究還指出P 是LPVS 對PPCs 發展影響的唯一重要調節因素，并且存在劑量依存性，平均10.3 cmH2O的P較低水平PEEP顯著降低PPCs；但P＞15cmH2O與死亡率增加相關。兩項針對小潮氣量聯合高或者低PEEP通氣的研究結果顯示，PEEP水平升高導致P升高，與PPCs 增加相關。P 在胸部手術單肺通氣和腹部手術雙肺通氣中的影響相似。

1.6 ARMs 在LVPS 中的應用 ARMs 將氣道壓增加到40～50 cmH2O，有助于重新打開塌陷的肺泡，并改善肺部力學。在氣管插管后進行ARMs 可以抵消全身麻醉引起的FRC變化，有效改善CRS和肺氧合。在氧合血紅蛋白飽和度降低或呼吸回路泄露時，實施ARMs 也有效。但對于低血容量、嚴重肺氣腫或COPD 患者，實施ARMs 可能會引起患者出現低血壓。推薦所有氣管插管患者常規實施ARMs的做法仍缺乏高質量的支持證據，可以通過評估個體權衡利弊后選擇是否實施ARMs。ARMs 包括手動肺復張和機器驅動兩種方式。手動肺復張是通過調節APL 閥設置適宜的充氣壓力，手動保持呼吸皮囊持續向肺部充氣。機器驅動的肺復張，包括肺活量型、壓控型和容控型3 種，通過設置相應的呼吸參數，達成復張肺的目的。即使實施ARMs 后，充滿100%純氧的正常肺泡仍會迅速塌陷并造成肺內分流。因此，ARMs 使用吸入氧濃度（FiO2）＜1 可以減輕重吸收性肺不張。

1.7 其他參數 Neto 等對機械通氣中吸氣∶呼氣比值（I∶E）=1∶2 與1∶1 進行比較，認為增加I∶E比值可提供長時間平衡壓力，減輕PPCs，增加CRS并改善氧合，降低肺泡動脈的重力梯度，降低炎性標志物。但目前缺乏合適I∶E 比值的明確證據，可以通過監測氧合、CRS 和P 等參數對患者進行合適I∶E 比值的選擇。ARDS 患者可適當增加I∶E 比值至1∶（1.0～1.5）。機械通氣中增加FiO2可以預防和糾正低氧血癥，但可能會導致高氧血癥。Staehr等研究發現高氧血癥可能增加氧化應激引起的外周血管和冠狀動脈血管收縮，降低心輸出量、增加吸收性肺不張和PPCs的發生率。因此在機械通氣過程中最謹慎的做法是保持正常血氧水平，一旦建立好氣道，應調整FiO2＜0.4，將血氧維持在正常水平（SpO2≥94%）。給予較低FiO2不僅能減少高氧血癥的風險，而且能降低氧氣治療期間的掩蓋效應，可以及早發現診斷出氣體交換障礙。容量控制模式（VCV）能維持較低的平臺壓峰值、較高潮氣量和較低的死腔通氣量。Bagchi 研究顯示，與VCV 相比，尤其在PEEP ＜5 cmH2O 時，使用壓力控制模式（PCV）患者PPCs的發生風險更高。一項關于肥胖患者術中通氣方式的薈萃分析顯示VCV優于PCV；另一些研究顯示，與VCV 相比，PCV 具有較低吸氣壓力峰值（PIP），并能改善動脈血氣分析結果。帶有呼吸暫停的VCV 可以測量氣道Pplat，從而更準確測定P。鑒于已發表文章結果的差異性，因此暫不推薦某種特定的通氣模式。

2 LPVS 在胸外科手術中的應用

胸外科手術患者圍術期存在多種肺損傷的風險，包括肺不張、肺炎、氣胸、支氣管胸膜瘺及急性肺損傷等。據報道，25%的食管手術患者術后會發生PPCs。Schilling 等發現LPVS 能顯著降低開胸手術單肺通氣患者肺泡中腫瘤壞死因子-（TNF-）和可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）等炎癥因子的濃度。

2.1 單肺通氣（OLV）期間實施LPVS 胸外科術中采用OLV 時，不僅要防止術中低氧血癥，還要防止術后急性肺損傷（ALI）。Michelet 等在食管癌根治術中的研究表明，與傳統通氣策略組（VT9 ml/kg，無PEEP）相比，OLV 期間采用VT5 ml/kg 聯合PEEP 5 cmH2O的LPVS組術中和術后1h的氧合指數（PaO2/FiO2）增加，術后拔除氣管導管時間縮短，但術后死亡率和住院時間差異均無統計學意義。較高的PEEP 可能會影響胸腔內壓和血流動力學，從而影響靜脈回流和器官灌注，導致非通氣側肺血流增加，加重肺內分流，降低氧合。Michelet 等在另一項動物研究中發現，OLV 期間一定水平的PEEP（5、10、15 cmH2O）與呼氣末容積顯著增加相關，中等水平的PEEP（5、10 cmH2O）與肺容積持續增加相關，而高水平PEEP（15 cmH2O）可顯著降低肺的線性順應性。OLV 期間個體化PEEP 調節越來越受到青睞。一項針對開胸手術的RCT 研究結果顯示，在相同的低Pplat 下（≤32 cmH2O），與大潮氣量伴低PEEP 相比（VT8 ml/kg，PEEP 5 cmH2O），小潮氣量伴個體化調節的PEEP（VT5 ml/kg，PEEP 視平臺壓調節）的通氣模式可顯著降低OLV 期間的肺損傷，但同時可能造成動脈氧合指數降低。近期Park 等發起的一項納入292例胸外科手術患者的RCT研究顯示，在OLV期間，與常規保護性通氣組接受相同的潮氣量VT6ml/kgIBW和ARMs，但采用個體化PEEP 產生最低的P 指導的LPVS 相較于傳統通氣保護策略PPCs 更低，包括術后肺炎和急性呼吸窘迫綜合征發生率降低。

ARMs 可以使通氣側肺萎陷的肺泡擴張，改善通氣血流比值，提高氧合，減少肺不張的發生。但ARMs的使用有很多不確定性和限制性，如患者本身存在肺損傷、氣胸、肺大泡及氣管斷裂等情況均不適用。因此，ARMs 在胸外科手術中并未常規推薦。Gama de Abreu 教授正發起一項名為PROTHOR的國際多中心、隨機對照雙臂試驗，計劃納入2 378例患者，本單位也是參與單位之一；該研究將探討與無ARMs的低PEEP（5 cmH2O）相比，OLV 期間采用高PEEP（10 cmH2O）聯合ARMs 是否能降低胸外科手術PPCs。除此之外，對非通氣側肺可采用持續氣道正壓通氣（CPAP），通過膨脹塌陷側肺，改善非通氣側肺的通氣血流比值，從而改善氧合。CPAP的使用可從較低水平開始，并根據臨床具體情況逐漸增加。

2.2 肺移植 肺移植術后原發性移植物功能障礙（PGD）發生在移植術后再灌注階段，發生率為10%～57%，重度PGD是肺移植術后早期死亡的危險因素。移植肺開放后的LPVS 是影響肺移植短期和長期結局的關鍵。目前國際上沒有通用的肺移植中機械通氣指南和專家共識，無錫市人民醫院肺移植中心采用的LPVS 包括：VT4～6 ml/kg、PEEP 6～8 cmH2O、氣道峰壓＜30 cmH2O、輕柔的ARMs、PaO2≥70mmHg、盡可能降低FiO2、正常或低水平的高碳酸血癥及保持氣管內無分泌物。

3 LPVS 在腹部大手術中的應用

據報道，5%～30%的手術患者和9%～60%的開放腹部大手術患者會至少會發生一項PPCs，在術后第1、3 天相對高發，常見的表現為需氧和肺不張，嚴重的則表現為呼吸衰竭。研究顯示，在開放大手術或腹部手術過程中采用小潮氣量的LPVS 有助于減少PPCs的發生，包括肺不張、肺部感染等。此外，一項小規模的RCT 研究通過對比誘導前、插管后及手術結束時的CT掃描，結果顯示采用小潮氣量通氣（6 ml/kgs10 ml/kg）并不會增加肺萎陷。

3.1 PEEP水平與PPCs 一項大規模的回顧性回歸分析研究顯示在腹部手術中采用低水平PEEP（2.2～5.0 cmH2O）時，相比于8～10 ml/kg的潮氣量，小潮氣量（6～8 ml/kg）會增加30 d 死亡率的風險。一項小規模RCT研究結果同樣顯示，在上腹部手術中，在同樣給予5 cmH2O（術中根據呼末CO2調整）PEEP的情況下，小潮氣量通氣（6ml/kgs12ml/kg）并不能提高術后肺功能。最近一項發表在JAMA 雜志、迄今為止最大規模RCT 研究也得到類似的結果，包括腹部開放大手術在內，給予5 cmH2O PEEP的情況下，采用小潮氣量通氣（6ml/kgs10ml/kg）在術后7d 內并不會明顯減少PPCs的發生，包括肺炎、支氣管痙攣、肺不張、肺淤血、呼吸衰竭、胸腔積液、氣胸及非計劃再通氣等。

兩項RCT 研究均表明了在開放腹部手術的過程中，采用小潮氣量通氣（6～8 ml/kg）并給予一個較高水平的PEEP（6～10 cmH2O）的通氣策略有助于術后肺功能恢復，減少術后主要PPCs的發生，縮短住院時間。還有一些臨床研究表明在全身麻醉中，保持10 cmH2O的PEEP 可以減少或消除肺不張，不增加死腔而改善肺順應性，同時維持呼氣末肺容積。但也有研究表明在正常人群中，較高水平（10 cmH2O）相比0 cmH2O的PEEP 并不能改善呼吸功能。一項多中心RCT 研究探討了在開放腹部手術中采用LPVS，在潮氣量均為8 ml/kg的同時設置不同的PEEP（2 cmH2Os12 cmH2O），結果表明兩組PPCs 沒有顯著性差異，而且高水平PEEP 在術中需要使用更多的血管活性藥，因此作者建議采用低水平PEEP，隨后這項研究的后續結果顯示PEEP的設置不會影響術后肺功能。一項Meta 分析的結果同樣顯示在小潮氣量通氣中，高水平PEEP 不能預防PPCs；另外一項Meta 分析也認為PPCs的發生和術中PEEP的水平沒有明顯關系。一項RCT 研究探討了在普外科手術過程中，使用EIT 指導下個性化調節PEEP 水平，結果表明在小潮氣量（6～7 ml/kg）通氣下，相比于固定PEEP（4 cmH2O），個性化PEEP（4～20 cmH2O）可以減少術后肺不張的發生，改善術中氧合和P。鑒于目前相互矛盾的研究結果，需要更多的試驗明確腹部大手術中PEEP水平與PPCs的相關性。

3.2 肺開放通氣策略（OLA）在LPVS的基礎上，有些學者提出肺開放通氣策略（OLA），即在術中使用ARMs 后，個性化調節PEEP 水平，使得呼吸系統的動態順應性處于最佳水平。OLA 在ARDS 患者中的應用價值也有相關報道。與傳統PEEP 調節方式相比，OLA可以降低P，得到更好的生理反應。最近一項小樣本RCT 研究在腹部手術中，采用ARMs后個性化調節PEEP的方法使呼吸系統順應性處于最佳水平或是維持正呼末跨肺壓，結果表明，在小潮氣量（6～8 ml/kg）通氣下，相比于維持固定PEEP（≤2 cmH2O），ARMs后個性化調節PEEP的方法可以降低P，維持正呼末跨肺壓，提高系統靜態順應性。另外一項大樣本RCT 多中心研究（iPROVE）表明，在接受腹部開放手術的患者中，相比于傳統肺保護性通氣策略，OLA 方法并不能降低術后7 d 內PPCs的風險，作者認為這可能與所有對象包括對照組也采用了LPVS有關。近期另一項RCT 研究了開放腹部手術中，應用8 ml/kg的潮氣量時，ARMs 后個性化調節PEEP 和不使用ARMs但維持5cmH2O的PEEP兩種情況下的PPCs，這項研究目前仍在進行中。

4 LPVS 在機器人手術中的應用

機器人微創手術是當代外科技術發展的重要進展。目前，國內達芬奇外科手術系統已更新至第4 代Xi 系統，對前列腺癌根治術、胃腸道腫瘤切除、肺部腫瘤切除等盆腹胸腔復雜手術有顯著優勢。機器人手術中，由于特殊的Trendelenburg 體位及腔鏡下氣腹，患者膈肌顯著上抬，胸內壓升高，氣道阻力增高，肺順應性下降，可能出現CO2潴留、內環境紊亂等不良反應，患者更易出現肺不張和低氧血癥等并發癥，這應引起麻醉醫生對于通氣策略的關注。

4.1 機器人輔助泌尿外科手術 機器人輔助根治性前列腺切除術（RARP）采用極端頭低足高位的Trendelenburg 體位，導致術后患者肺不張發生率顯著升高。一項納入120例RAPP 患者的前瞻性RCT 研究，發現圍術期采用間斷手法肺復張至Ppeak 達40 cmH2O，有助于開放部分塌陷的肺泡，可有效減少肺內分流，增加氣體交換，明顯改善患者通氣功能。Tharp 等進行了一項關于機器人輔助腹腔鏡手術的橫斷面研究，其中泌尿外科手術納入36例前列腺切除術和1例膀胱切除術，研究發現近全數受試者出現了機械性肺不張的證據，而PEEP 優化可使患者顯著受益。Bao 等針對該研究發表評述，認為最佳PEEP的設置并不是一成不變的，應根據BMI 及手術階段的不同而個體化設置PEEP 數值，這與Brandao 等的研究一致。在此類手術中，小潮氣量被證實同樣有效，Zhou 等進行了一項前瞻性RCT雙盲研究，納入208例接受機器人輔助腹腔鏡根治性切除膀胱癌或前列腺癌手術患者，研究指出小潮氣量結合PEEP 可有效降低患者PPCs的發生率；但也有研究提出不同觀點，Molsted 等進行了一項小樣本的RCT 單盲試驗，研究發現與傳統通氣組相比，LPVS組中有4例患者出現自主吸空氣10 min內飽和度降到90%以下，而兩組間呼吸力學參數（包括用力肺活量和肺彌散功能）、術后1 年內不良結局及PPCs（包括需要治療的呼吸困難、支氣管痙攣、肺水腫和肺炎等）的發生率差異均無統計學意義。

4.2 機器人輔助婦科手術 Chun 等進行了一項前瞻性RCT 研究，將40例行擇期機器人輔助婦科手術的女性患者隨機分入低PEEP（4 cmH2O）和高PEEP 組（8 cmH2O），通過EIT 研究兩組間患者呼吸力學及PPCs的差異，結果顯示，兩組間PaO2在任何時間點均無明顯差異，但就充氧和改善背側局部通氣而言，高PEEP 組有顯著優勢。但也有研究提出不同觀點，Spinazzola的一項RCT 研究，共納入40例婦科手術患者，隨機分入傳統通氣組（10 ml/kg IBW，PEEP 5 cmH2O）和LPVS 組（6 ml/kg IBW，PEEP 8～10 cmH2O，并于術中每隔1 h 行ARMs），結果發現兩組間呼吸力學參數無顯著差異。但該研究有一定局限性，首先這是一個單中心小樣本研究，且入組限制為健康女性，所以結果不一定具有普適性。

4.3 機器人輔助胃腸手術 機器人輔助胃腸外科手術中氣腹的建立可能導致患者CO2蓄積，導致患者低氧血癥和酸中毒，同時會影響患者的肺順應性和心臟功能，同時影響患者的呼吸、循環神經內分泌系統。研究表明，為減少患者術后肺部并發癥的發生率，給予一定的PEEP 及行術中肺復張有一定效果。

4.4 機器人輔助心胸外科手術 機器人輔助胸外科手術（RATS）為滿足手術視野要求，會行人工CO2氣胸，進一步增加氣道壓力，氣體交換更加困難，非手術側肺的潮氣量進一步減少。LPVS 允許pH ＞7.25的高碳酸血癥的存在。機器人輔助全內鏡下心臟手術的挑戰在于胸內壓的增高可能使得患者的心臟功能受到進一步的影響。Wang 等的一項臨床觀察性研究納入56 名患者，研究提出機器人輔助全內鏡下房間隔缺損修復的麻醉管理的關鍵問題是時刻保持血流動力學穩定和氧合作用，尤其是在單肺通氣和氣胸期間。有研究指出，通氣側肺給予PEEP 可一定程度上改善氧合。此外，在不干擾手術的時間段內，給予間歇性的ARMs 亦可對術后肺功能的恢復有益。

5 LPVS 在肥胖患者中的研究進展

我國超重及肥胖人群比例逐年上升，由最先不超過10%逐漸上升至30%。肥胖人群存在肺活量、吸氣量、呼氣儲備量及功能性殘余量下降。圍手術期肺不張多見于肥胖患者，導致肺內分流增加，是術中術后低氧血癥和肺部感染的主要原因之一。因此，要著重關注肥胖患者的圍術期肺不張。

5.1 高水平PEEP 是否對肥胖患者更有益 Nestler等發現在肥胖患者中采用ARMs 和較高水平PEEP能恢復麻醉期間減少的呼氣末肺容量，改善區域通氣分布和氧合。有兩項RCT 研究顯示對于肥胖人群來說，整個通氣期間使用小潮氣量6～8 ml/kg IBW 與PEEP 10 cmH2O的通氣策略，可避免肺泡閉合引起的肺不張。以上研究表明術中較高水平的PEEP配合ARMs可改善肥胖患者的呼吸功能，但其對PPCs的影響尚不確定。最近，一項耗時4 年的大型國際多中心研究（PROBESE）納入了2 013例BMI＞35 kg/m2、接受非心臟、非神經外科手術的肥胖患者，筆者也參與其中，該研究將患者隨機分入PEEP 4 cmH2O 不伴ARMs的低PEEP 組和PEEP 12 cmH2O 聯合ARMs（分別于纖支鏡定位后、OLV開始時、OLV 期間每隔1 h、OLV 結束時及改變體位后）的高PEEP 組，所有患者接受的潮氣量均為7ml/kg IBW，結果顯示低PEEP組與高PEEP組PPCs無統計學差異，高PEEP組術中低血壓更常見，而低PEEP組更易出現低氧血癥。考慮到兩種通氣策略在PPCs 上的相似率，推薦在肥胖患者術中個體化PEEP（可采用PEEP 滴定）以優化驅動壓以及肺順應性，維持患者血壓。

5.2 無創正壓通氣（NIPPV）、持續正壓通氣（CPAP）對肥胖患者是否有益 麻醉誘導前，應優化肥胖患者的預充氧。麻醉誘導中將患者置于頭高位30°和反Trendelenburg 體位，可以減少FRC 下降。此外，NIPPV或CPAP 可作為麻醉誘導時有效輔助通氣的手段。兩項對肥胖患者的薈萃分析證實了NIPPV、CPAP可以改善誘導期氧合狀態，并延長呼吸暫停非缺氧的持續時間。在誘導麻醉后需要行ARMs 來完全打開肺泡，防止進行性再閉合導致進一步的肺不張。在應用NIPPV、CPAP 前，應排除精神心理狀態改變、特殊手術（面部/鼻/食管切除術）或急診手術。

5.3 減重手術 減重手術分為胃限制手術（垂直胃束成形術和微創腹腔鏡胃束成形術，）和胃限制與誘導營養吸收不良相結合的手術（胃分流術和膽道胰腺轉流術）。與仰臥位相比，肥胖患者在接受減重手術時使用30 °反Trendelenburg 體位可以降低肺泡-動脈氧差，增加總通氣順應性，降低氣道壓力峰值和平臺壓。Serin 等研究支持在減重手術中應使用LPVS，使用小潮氣量（6～8 ml/kg IBW）、中等或低PEEP（6～8 或＜5 cmH2O）進行通氣。潮氣量的選擇應該按IBW 而不是實際體質量，因為身材較矮和BMI較高的患者更容易暴露在大潮氣量通氣的風險中。比較有爭議的是關于PEEP的設定，以往的研究認為在血流動力學穩定時，采用10～15 cmH2O PEEP 聯合ARMs 可以改善術中低氧血癥，但Abreu等研究不支持這一策略，只建議當肥胖患者術中出現的低氧血癥僅靠調節FiO2無法糾正時，才可以考慮增加PEEP 和ARMs。Hecke 等發現在肥胖患者行腹腔鏡胃束成形術時，應用10 cmH2O的PEEP 與個體化PEEP 滴定均不能降低術后低氧血癥的發生率。因此，對于肥胖患者而言，小潮氣量（6～8ml/kg IBW）通氣復合個體化滴定PEEP（5～15 cmH2O）是目前較為推崇的肺保護性通氣策略。

6 總結

PPCs 是術后常見并發癥，且死亡率較高，因此預防PPCs 是圍術期管理的主要目標之一。目前許多研究表明采用小潮氣量、中度PEEP 和ARMs的LPVS 均可以降低PPCs的發生，改善預后，特別是對于高危患者。術中使用肺部超聲、EIT 等技術評價LPVS的效果為其應用提供新的循證依據。迄今為止，LPVS在胸外科手術OLV期間、腹部大手術、機器人手術和肥胖患者中應用的臨床研究結果仍存在一定的矛盾，如何定義術中的最佳PEEP、最適驅動壓、是否常規使用ARMs、進一步改善患者術中氧合及呼吸力學指標以降低患者PPCs，仍需大樣本、多中心的RCT 研究提供更為有力的循證依據。LPVS的設置應個體化，對于不同的手術類型、患者的基本情況進行分級、分組研究，是LPVS今后研究的重點和熱點。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)