從“一氣周流，土樞四象”理論探討哮喘的診治*

袁琛，朱振剛

（天津中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，天津 300193）

哮喘是一種由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，通常表現為廣泛多變的可逆性氣流受限[1]。中醫認為哮喘是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，痰伏于肺為哮喘發病的宿根。清代醫家黃元御首創“一氣周流”理論闡釋了臟腑氣機運動的規律，對生理、病理、治則及臨證遣方用藥有深遠影響。筆者不揣淺陋，試以“一氣周流”學說探討哮喘的診治，以期為臨床治療提供更多思路。

1 “一氣周流”學說的理論思想和內涵

“一氣周流”理論出自清代名醫黃元御的《四圣心源》，黃元御師古而不泥古，融匯歷代醫家陰陽、五行、六氣、氣化等學說之精髓融貫于一體，提出“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”之“一氣周流”的理論模型[2]。

1.1 一氣周流，回環無端 黃元御認為“陰陽肇基，爰有祖氣”，“一氣周流”理論中“一氣”的根本是陰陽，強調陰陽兩氣上下環抱，互根互用，不可孤立而存。天地間萬物的存在、發展、變化的根本動力是氣的運動，“一氣”推動人體臟腑生理活動，氣血津液的流轉。一身之氣外至皮毛筋骨，內至五臟六腑，周行于全身，無所不至，不偏不倚，稱為一氣周流。其運行方式為“如環無端，周流不息”，《靈樞·脈度》云：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休。”

1.2 中土斡旋，土樞四象 《四圣心源·陰陽變化》中云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”中氣為五臟氣機運轉、陰陽升降之樞軸，臟腑的生成運化全賴中氣的正常運行。中土即為脾胃，土生四象。《四圣心源》曰：“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，分而名之，則曰四象，合而言之，不過陰陽。分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳。”中氣如軸，四維如輪，脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。提出“平人下溫而上清者，以中氣之善運”的生理模式[3]。

1.3 天地相參，天人相應 《靈樞·歲露論》曰：“人與天地相參，與日月相應。”《臨證指南醫案》云：“人身氣機合乎天地自然，黃元御繼承前人整體觀念及天人相應學說，認為“善言天者，必有驗于人。”“天人一也，未識天道，焉知人理”，強調天地萬物的運轉規律具有共通性，氣機流轉是天地及人體生、長、化的原始動力，一氣周流，其大無外，其小無內，無處不在，這個規律遍布整個天地之間，萬物莫逃[4]。

2 以“一氣周流”理論闡釋哮喘的病機

歷代醫家對于哮喘的病機多有闡發。黃元御在《四圣心源》中提出“中氣虛衰，升降失調，百病叢生”的病理模式，強調了中氣在疾病的中核心作用，亦為探索哮喘的病機提供了嶄新的思路。

2.1 中土虛衰，升降失職 脾為己土，太陰而主升；胃為戊土，陽明而主降。中氣為人身氣機、陰陽升降之樞軸，臟腑氣血之源，脾胃升降如常，方能龍虎回環，陰平陽秘，衛陽可布。若脾胃虛損，升降失常，則諸臟皆病，四維皆損，《四圣心源·勞傷解·精神》曰：“陰升陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職，金水廢其收藏，木火郁其生長。”黃元御認為哮喘的核心病機即在于中土虛衰，兼及四維，曰“脾土常陷，胃土常逆，水谷消遲，濁陰莫降。一遇清風感襲，閉其皮毛，中脘郁滿，胃氣愈逆。肺臟壅塞，表里不得通達，宗氣逆沖，出于喉嚨，而氣阻喉閉，不得透泄”[5]。因此，中土虛損是哮喘發生、發展之核心病機。哮喘患者素體中土虛損，氣血生化乏源，正氣不足，“脾氣一虛，肺氣先絕”，患者更易感受外邪而病，脾胃升降失職，清濁相干，影響臟腑氣機升降，津液失布，水濕內停，進一步耗損陽氣，日久正虛邪盛，久病難愈。

2.2 肺金不清，左右失常 黃元御認為中土虛損，升降失常繼而影響肝肺兩臟氣機運轉。肺屬金主宣肅，為濁氣半降而化，哮喘病位在肺，肺氣郁閉是主要病因，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路，表現為喘咳時作，氣急上逆等癥，肺氣不宣亦使衛外無權而易外邪直中。肝屬木主疏泄，為清氣半升而化，“木以發達為性，己土濕陷，抑遏乙木發達之氣”。肝肺兩臟之病變亦相互影響，“肝藏于左，肺藏于右”，葉天士最早提出“升降相因”理論，云：“肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機舒展。”[6]故肝失疏泄，進一步影響肺之肅降之職，肺氣肅降不順亦使肝氣郁滯不發，氣滯則津停，氣機逆亂，津液失布，內生“伏痰”，形成哮喘發病的致病因素，故陳修園云：“痰之成，氣也，貯于肺。”

2.3 水火失濟，陽虛陰盛 心主火，為火臟，居于上，腎主水，為水臟，居于下。腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾，水火相濟則陰平陽秘。“凡陰陽之要，陽密乃固，陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”，“脾土不升，木火失生長之政。一陽淪陷，腎氣漸亡，則下寒而病陽虛”。下焦腎陽失于陽氣溫煦，腎陽來源于心火的下潛，水火不交，則熱生于上而寒生于下，腎水不上升化陽神，心火不能下潛化陰精，虛陽上越。哮喘患者后期多出現出現“水旺火奔，下寒上熱”之象。哮喘患者陽氣衰憊，衛外功能失調，《黃帝內經》云：“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之也。”陽氣不足以固護機表，邪氣趁機侵襲，因此哮喘發作多在夜間及寒冷天氣之時。

3 “一氣周流”理論指導哮喘的診治

黃元御認為：“一切內外感傷雜病，盡緣土濕也。”治病必求于本，在哮喘的治療上首當培補中氣，兼及四維，使清濁復位，氣機流轉，水火相濟。

3.1 溫中燥土，助其推遷 中土稟大地渾厚之性，居中央而掌四方，司升降而化諸臟。濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆。黃元御認為哮喘治療“當溫中燥土，助其推遷。降戊土于坎中，使濁陰下泄于水道，升己土于離位，使清陽上達于汗孔。中氣一轉而清濁易位，汗溺一行而郁悶全消，則肺氣清降，喘阻不作”。因此，哮喘的治療首重中氣的恢復，脾胃氣機的流轉，“降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長”。治療上亦以補益中土為首要，代表方劑如黃芽湯，為諸方之首，以四君子湯為基礎，將白術易為干姜而成，方中人參“氣質淳厚，直走黃庭，而補中氣”，茯苓乃中土之正味，善入脾經，健脾滲濕，在《本草崇原》云：“茯苓本松木之精華，藉土氣以結成……其稟木氣而樞轉，稟土氣而安五臟，主內外旋轉，上下交通。”使清升而濁降，復升降之序，故黃元御稱茯苓“功標百病，效著千方”[7]。干姜性溫散，“燥濕溫中，行郁降濁，補益火土”，能“溫中散寒，運氣輪轂，自能復升降之常，不至于助邪”。

3.2 木升金降，氣機調順 《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣。”氣郁為六郁之首，氣滯則為病。其弟子麻瑞亭提出“內傷雜證，多屬臟腑氣機紊亂，升降反作”，并將“調理臟腑氣機，復其升降之常”為治療之第一要務。肝木主疏泄與肺金主收斂相互配合，各司其職，則氣機流轉，升降相因。哮喘病情遷延日久，出現痰瘀氣阻的病機特點，治痰化瘀當以調氣為先，故肅肺調肝，氣機調達，全身水液得以正常輸布代謝，津液四布，血無瘀滯。臨證中代表方劑如柴蘇姜苓湯，方中紫蘇葉、苦杏仁破寒滯、降氣平逆，瀉肺氣之壅，消有余之氣，暢達右降之路，亦可酌情加入五味子、浙貝母斂肺降氣。至于肝失調達，氣滯血瘀，臨證中以達郁湯為代表方劑，組方中桂枝升發肝木，溫經通脈，黃元御認為桂枝溫散，其性與肝合，“桂枝入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣”。鱉甲蕩滌肝木郁滯所成之瘀，茯苓甘草培土利濕，砂仁理氣散郁，全方以求升達氣機，調和肝脾之功。

3.3 水火相濟，扶陽抑陰 天上之熱，君火也，地下之溫，相火也。脾土不升，清陽下陷，坎水下寒，不能上濟離宮之君火，君火失根，則炎上而不得收斂。故治療上應使相火下潛以溫腎水，故水火相濟，腎水溫則君火歸根，上熱自清。黃元御強調“陰易盛而陽易衰”，“陽性動而陰性止，動則運而止則郁；陽盛而生病者千百之一，陰盛而生病者盡人皆是”，力伐前人清熱滋陰，陰盛則病，陽絕則死，理之至淺，未嘗難知。后世庸愚，補陰助濕，瀉火伐陽，病家無不夭枉于滋潤，此古今之大禍也![8]在治療上重視崇陽補火，溫補腎陽，哮喘患者后期多出現畏寒肢冷，易感風寒等氣陽虛弱、衛外無權的癥狀。“衛出于下焦”，腎陽充足，則衛外可固，邪不可干。黃元御創立“天魂湯”，方中干姜、附子、桂枝暖脾溫腎，升達陽氣，《長沙藥解》附子條曰：“暖水燥土，瀉濕除寒，走中宮而問脾，入下焦而暖腎，補垂絕之火種，續將斷之陽根。”認為其入少陰而溫腎水，補益陽根之藥，無以易此。人參、甘草培土固中，茯苓健脾利濕，全方集溫腎散寒，培補中氣，升達陽氣之效，為臨證中扶陰抑陽之代表方劑。

4 結語

綜上，哮喘雖病位在肺，其根本病機為中土虛損，升降失常，兼及他臟。《臨證指南醫案》云：“上下交損，從乎中治。”文章從黃元御“一氣周流，土樞四象”理論重新審視哮喘的病機，以期為哮喘的臨證治療提供新的思路，優化治療方案，改善患者生活質量。