手-膝位結合娩后肩法接產肩難產2例護理

呂海榮，王 妮

（西安市人民醫院/西安市第四醫院，陜西 西安 710004）

肩難產（shoulder dystocia）是指胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合后上方，用常規手法不能娩出胎兒雙肩［1］。肩難產的發生率為0.2%～3.0%［2-3］。肩難產如果處理不當，將會引起嚴重的母嬰并發癥，給產婦和家屬帶來極大的痛苦，也會引起醫療糾紛，給助產士帶來極大的心理壓力［4］。Bruner等［5］曾報道了82例肩難產產婦通過手-膝位法處理，其中68例產婦未借助額外措施并成功分娩。2015年起，西安市第四醫院產科建立產房快速反應團隊（rapid respond team，RRT）并開展肩難產急救演練培訓，2016年起實施第二產程自由體位接產（包括側臥位接產、坐位接產和手-膝位接產），通過臨床上摸索和反復實踐，助產士和產科醫師已熟練掌握通過手-膝位接產技術來處理肩難產，保障母兒安全，取得了較滿意的臨床效果。現選取2例典型成功案例報道如下。

1 臨床資料

1.1 案例1

1.1.1 一般資料孕婦27歲，于2018年7月6日8:20以“G2P0，孕39周，左枕前位，妊娠期糖尿病”收住入院。入院時宮底高為37 cm，腹圍為99 cm，頭先露，骨盆檢查正常。孕婦孕期體質量增長17 kg，入院腹部B型超聲提示：胎兒雙頂徑為9.7 cm，腹圍為35.7 cm，股骨長為7.6 cm，羊水指數為12 cm，估計胎兒體質量為3 700～4 000 g。

1.1.2 分娩過程該例產婦于2018年7月7日09:15行催產素引產。15:00宮口開大至3 cm；20:30宮口開全，胎先露+2，21:30產婦因宮縮乏力予以靜脈滴注0.5%縮宮素以加強宮縮；23:00胎頭撥露2 cm×2 cm，助產士為產婦會陰消毒后上臺接產。考慮產婦有妊娠期糖尿病史、產程中宮縮乏力，為預防肩難產給予手-膝位接產，請兒科醫師到場并做好新生兒復蘇及預防產后出血的相關準備工作。23:15胎頭以枕左前位娩出后，助產士常規輕柔向下牽引胎兒前肩（手-膝位時胎兒后肩已變成前肩），胎兒頸部回縮，面部朝向臺上助產士右側，后肩未能隨之娩出，出現肩難產。臺上助產士立即呼叫并用左手托住胎頭，右手五指并攏后進入產婦陰道，找到胎兒在母體骶尾關節下方的手臂后，使胎兒手臂肘關節屈曲，緊接著將胎兒后臂掠過胸部呈“洗臉式”，胎兒前肩解除嵌頓，胎頭娩出3 min 55 s后胎體自陰道娩出，新生兒體質量為3 990 g，出生后1、5、10 min的Apgar評分為9、10、10分。產后，新生兒查體未出現臂叢神經損傷及鎖骨骨折，產婦會陰Ⅰ度裂傷，給予合成線縫合并予以促宮縮治療，產后24 h累計陰道出血量為280 mL。產婦和新生兒于2018年7月10日出院。

1.2 案例2

1.2.1 一般資料孕婦29歲，于2019年11月3日1:00以“G3P2，孕40+4周，左枕前位，先兆臨產”收住入院。入院時宮底高為41 cm，腹圍為101 cm，頭先露，骨盆檢查正常。孕婦孕期體質量增長14 kg，入院腹部B型超聲提示：胎兒雙頂徑為9.6 cm，腹圍為35.6 cm，股骨長為7.5 cm，羊水指數為27 cm，估計胎兒體質量為4 000～4 300 g。

1.2.2 分娩過程產婦于2019年11月3日3：00起宮口開大1+cm，胎先露-2，未破膜，遂送入待產室待產。12：00產婦宮口開大至3.5 cm，予以入產房行硬膜外鎮痛分娩。15：30產婦宮口開全，先露+2，助產士指導產婦正確使用腹壓，胎心監護顯示為Ⅰ類。15：55助產士上臺接產，產婦取膀胱截石位，胎心139次/min，考慮胎兒體質量較大，有肩難產風險及新生兒窒息后出血的可能，遂請兒科醫師會診，并呼叫產科醫師。助產士為產婦建立第二條靜脈通路，并準備好新生兒復蘇用物。16：05胎頭娩出，助產士發現胎兒頸部回縮，出現“烏龜征”，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合后上方。臺下巡回助產士立即協助產婦屈雙側大腿，產科醫師于產婦恥骨聯合上方施壓，臺上助產士于宮縮時輕輕向下牽引胎兒前肩，前肩仍嵌頓于恥骨聯合上方。臺下助產士和產科醫師立即將產婦轉為手-膝位，臺上助產士運用手-膝位結合娩后肩法使胎兒手臂娩出，并使胎體娩出。胎頭娩出4 min后胎體娩出，新生兒體質量為4 290 g，出生后1、5、10 min的Apgar評分分別為8、10、10分。產后，新生兒入新生兒重癥監護室予以觀察，新生兒查體顯示無鎖骨骨折，無臂叢神經損傷發生。產婦會陰Ⅱ度裂傷，給予合成線縫合并予以促宮縮治療，產后24 h累計陰道出血450 mL。產婦于2019年11月5日出院，出院后繼續口服藥物以糾正貧血。新生兒因高膽紅素血癥住院治療5 d后出院。

2 手-膝位結合娩后肩法接產護理

當發生肩難產時，產科參與急救人員立即啟動產房RRT，分工明確。臺下助產士協助產婦雙腿屈曲，同時呼叫產科醫師、新生兒科醫師等相關人員到場，產科醫師在產婦恥骨聯合上方觸及胎兒前肩，按壓胎肩使胎肩內收或向下按壓使胎肩通過產婦恥骨聯合處。若上述方法無效，還可嘗試采用旋肩法、手-膝位結合娩后肩法協助胎肩娩出，手-膝位結合娩后肩法可作為處理肩難產的首選方法，具體方法如下：臺下助產士立即協助產婦翻轉身體后，產婦雙手掌和雙膝著床，呈趴在床上姿勢，此時胎兒后肩變成前肩。接產人員不再行會陰保護，將同側手掌進入產婦陰道，從胎兒面部、胸部一側，找到胎兒在母體骶尾關節下方的手臂，使胎兒手臂肘關節屈曲，緊接著將胎兒后臂掠過胎兒胸部呈“洗臉式”并協助胎體通過會陰娩出。通常先牽出胎兒后臂的手，然后是上肢，最后是肩膀，當手臂被牽出時，前肩就會解除嵌頓，胎體隨之娩出。胎兒娩出后，臺下助產士、新生兒科醫師和護士立即進行新生兒復蘇術，產科醫師和助產士處理第三產程，若合并分娩并發癥，助產士、產科醫師、麻醉師、ICU醫師及手術室護士等一同進行產婦救治。

3 護理體會

3.1 肩難產的預防肩難產的預防包括對產前、產時高危因素的評估和肩難產臨床表現的識別［6］。產前肩難產的高危因素包括肩難產史、巨大兒、糖尿病、產婦體質指數＞30及誘導分娩等。產時肩難產的高危因素包括第一產程延長、第二產程停滯、使用縮宮素及陰道助產等。臨床實踐中應重視產前、產時肩難產高危因素的評估，對于估計胎兒體質量＞4 500 g且合并糖尿病的產婦，建議行剖宮產終止妊娠；對于估計胎兒體質量＞4 000 g而無妊娠糖尿病的產婦，可行陰道試產，但產程中需注意放寬剖宮產指征。然而，超過50%的肩難產發生于正常體質量兒，因此不提倡行預防性剖宮產［1］。分娩過程中，當胎頭娩出后至少等待1次自然宮縮，胎肩自行下降娩出后等待胎頭自然完成復位。胎肩自然完成外旋轉，可有效預防肩難產的發生［7］。在產程中可采取自由體位，第一產程自由體位可以減少持續性枕橫位、枕后位的發生；站立位可以加強宮縮、加快產程，避免宮縮乏力導致的產程延長，從而可減少肩難產的發生。

3.2 肩難產的處理方法處理肩難產的方法有屈大腿法（McRoberts）法、恥骨聯合上壓前肩法、旋肩法（Woods和Rubin法）、娩出后肩法、手-膝位（Gasbin法）又稱“四肢著床”法（all-fours maneuver）及聳肩法［8-9］。1983年提出的McRoberts法［10］是目前公認的處理肩難產的首選操作方法。該方法要求產婦的大腿極度屈曲至緊貼腹部，此方法縮小了骨盆傾斜度，拉直腰椎與骶椎的突起，減輕了骶岬的阻礙限制。McRoberts法和恥骨聯合上壓法的處理肩難產成功率為24%～62%［11］。當采用McRoberts法加恥骨聯合上加壓未能解決肩難產時，選擇減少新生兒和產婦損傷的替代方案非常重要。2019年，Sancetta等［9］采用聳肩法作為McRoberts法加恥骨聯合上加壓處理肩難產失敗后的替代方法。聳肩法是旋肩法和牽后臂法的改良與結合，聳肩法可降低新生兒產時受傷的發生率，保護新生兒臂叢神經的優勢較為明顯。但是，聳肩法在我國應用還不廣泛，且暫無大樣本的臨床數據報道。而手-膝位法增加了骶骨窩的空間，增加產科真結合徑1 cm和骨盆出口的后矢狀徑2 cm，可使部分胎肩從恥骨聯合下滑出；當產婦改變體位后，向下的重力作用也有利于胎肩娩出，還能減少因膀胱截石位導致的下腔靜脈回流減少及腹主動脈受壓迫而致的胎盤供血不足［4,8,12-13］。本文2例產婦胎心監測顯示胎心基線保持在128～142次/min，無減速發生，為胎兒胎頭娩出后4 min左右胎體娩出打下了良好的基礎，使得新生兒預后好。同時，采用手-膝位結合娩出后臂法，導致的嬰兒臂叢神經損傷風險最低［8,14］。本案例成功的另一個重要因素是產房建立了RRT團隊，RRT團隊成員包括產科醫師、助產士、新生兒科醫師、新生兒科護士、麻醉師及手術室護士等。產房RRT團隊的建立，可以早期識別孕產婦病情惡化的征兆并快速做出反應，能降低不良妊娠結局的發生率[15]。我院產科積極組織RRT團隊進行肩難產的培訓及相關預案演練，當預見性發生肩難產時，RRT團隊人員能各盡其職、配合密切，積極落實各項肩難產的處理措施，使得產婦的肩難產得以順利解決，改善分娩后的母嬰結局。

3.3 肩難產操作中禁止使用的方法肩難產操作過程中增加腹壓將進一步壓迫胎肩、增加嵌頓、增加宮腔內壓力，會增加胎兒永久性神經損傷和骨損傷的風險。在宮底腹部加壓可加重肩部嵌頓，也可能導致子宮破裂［7］。因此，在肩難產時應避免在宮底加壓，并告知產婦避免使用腹壓，以免造成人為的肩難產。在肩難產處理過程中，禁止在胎頭娩出后匆忙牽出胎肩；禁止拉肩時同時加腹壓；禁止側壓肩，尤其是用力壓肩使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危險的。肩難產屬于骨性難產，會陰側切有利于陰道操作，但無法解除胎肩嵌頓的情況。因此，建議有選擇地行會陰側切術，可在實施“旋肩法”或“牽引后肩法”時使用［4］。胎頭娩出后一旦確診為肩難產，胎兒任何臍帶繞頸都不應該切斷或鉗夾臍帶，一旦剪斷臍帶則胎兒無法建立有效的呼吸，將會加重新生兒的缺氧和低血壓情況。

3.4 肩難產的產后處理肩難產是產科醫療訴訟的4個常見因素之一，因肩難產導致的醫療訴訟占所有產科訴訟的10%以上［16］。如何處理肩難產、提高醫療護理質量，減少母嬰并發癥及相關醫療訴訟是產科醫護工作者面對的難題。產科醫護人員在處理肩難產過程中，除了詳實、準確記錄分娩過程、新生兒評分及斷臍后動靜脈血氣分析等，與產婦及家屬及時進行告知，還應記錄肩難產被診斷的時間、處理肩難產所使用的手法順序、胎兒身體娩出的時間、胎頭位置及旋轉及牽拉力量的估計等。

4 小結

本文報道了2例以手-膝位結合娩后肩法處理肩難產，經過醫護團隊的合作及時識別了肩難產的高危因素，迅速作出了接產方式的調整等，使胎兒能順利分娩，產婦和新生兒均未發生嚴重的并發癥。手-膝位結合娩后肩法簡單、規范而有效，可作為產科醫師和助產士臨床處理肩難產的常規方法。