糖尿病周圍神經病變患者皮膚保護的研究進展

石 磊，周 琳，白姣姣

（復旦大學附屬華東醫院，上海 200040）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因后，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙的癥狀和（或）體征，患病率為13.1%～68.5%[1]。DPN是引發皮膚問題的危險因素，感覺神經損傷可引起感覺遲鈍及溫度覺減弱，導致對外部刺激不敏感，易使皮膚受傷；自主神經損傷可引起泌汗神經功能異常，導致皮膚干燥，出現瘙癢及皸裂；運動神經損傷可引起足趾畸形及步態改變，導致局部及足底壓力負荷異常，形成胼胝及潰瘍[2]。足潰瘍是DPN患者常見的慢性并發癥之一，可引起感染，嚴重者可導致截肢甚至死亡。皮膚保護可有效避免感染、降低足潰瘍的發生。本文從DPN患者皮膚的評估、引起足部皮膚問題的因素及皮膚保護的護理干預方面進行綜述，旨在為促進DPN患者皮膚健康提供參考依據。

1 DPN患者皮膚的評估

1.1 神經功能的評估

1.1.1 神經功能評分量表臨床上常用的神經功能評分量表包括密歇根神經病變篩查系統、多倫多臨床評分系統、神經癥狀評分系統及神經缺陷評分系統等[3]。神經功能評分量表檢查的項目分為足部外觀、神經癥狀、神經反射及感覺功能。每個量表的評分標準各不相同，但量表分值越高均表明神經病變越嚴重。

1.1.2 保護性感覺國際糖尿病足工作組建議選擇以下任一方法進行評估：壓力覺采用10 g尼龍絲；振動覺采用128 Hz振動音叉；當沒有10 g尼龍絲或128 Hz振動音叉時，可采用食指指尖輕觸患者足趾指尖1～2 s，以了解患者是否感覺到觸摸[4]。

1.1.3 泌汗神經功能一般采用非侵入性技術檢測泌汗神經功能，包括Neuropad診斷貼及Sudoscan檢測儀等。Neuropad診斷貼通過觀察足底膏貼顏色的變化來判斷足部皮膚的干燥程度[5]。Sudoscan檢測儀通過檢測手掌及足底汗液中氯離子濃度的變化來評估汗腺神經功能受損的程度，以提供對泌汗功能的定量分析[6]。

1.2 足部評估

1.2.1 足部外觀DPN患者的皮膚改變包括毳毛脫落、紅斑、皮膚干燥、足底皸裂、胼胝、雞眼、水泡及足潰瘍等，趾甲變化包括灰指甲、甲溝炎、嵌甲、甲肥厚及卷曲甲等[7]。皮膚及趾甲的改變會導致足部皮膚破損，繼而引發足潰瘍，嚴重者可導致截肢。DPN患者應每天對足部進行檢查，尤其是足趾間隙，當發現趾間皮膚顏色改變等問題時應引起關注，必要時應及時就醫。

1.2.2 足部皮膚溫度監測足部皮膚溫度可有效預防足潰瘍的發生。由于炎癥和酶自溶可導致局部皮膚溫度升高，使患者雙足同一位置皮膚的溫度出現差異，當連續兩日雙側足部皮膚溫度差＞2.2℃時[8]，患者或醫務人員應引起注意。高危足患者可采用紅外線測溫儀作為家庭監測工具[9]，對足部皮膚溫度進行實時監測。

1.2.3 足部畸形足部畸形是導致足底壓力分布異常的關鍵因素。足部畸形包括錘狀趾、爪狀趾、拇趾畸形、扁平足、弓形足及夏科式骨關節病等[10]，可通過觀察足部外形或通過X射線進行診斷。

1.2.4 足底壓力足底壓力異常升高是糖尿病足潰瘍的重要危險因素。確定足底壓力峰值的閾值，有助于醫務人員按照閾值對患者進行分類[11]。Lavery等[11]研究發現，當足底壓力＞87.5 N/cm2時患者發生足潰瘍的風險將增加2倍。然而單一的足底壓力測試不足以預測足潰瘍的發生。Lazzarini等[12]研究表明，足潰瘍的發生是足底尖銳異物與足底壓力和剪切力共同作用的結果。故應同時評估足底壓力、剪切力及足底異物。

1.2.5 p H值pH值可有效評估足潰瘍愈合的進程。pH值的測試方法包括玻璃電極法、酸堿度計[13]及試紙。正常皮膚的pH值范圍為4.5～6.0[14]，而慢性創面的pH值為7.2～8.9，創面的堿性環境會影響氧氣的釋放及擴散，改變蛋白酶的活性、增加細菌終產物的毒性，阻礙功能性血管的生成，降低成纖維細胞的活性，不利于創面的愈合[15]。Gethin等[13]研究指出，酸性環境不利于細菌的生長，有助于創面的愈合。

1.2.6 生物膜生物膜是慢性傷口延遲愈合及感染的關鍵。微生物細胞群體附著于物體表面或在表面上相互附著，從而形成生物膜。臨床上組織活檢是檢測生物膜最可靠的手段，可通過顯微鏡等技術進行量化[16]。

2 引起DPN患者足部皮膚問題的相關因素

2.1 保護性感覺缺失保護性感覺缺失是導致足潰瘍的原因之一。患有保護性感覺缺失的DPN患者對足部的機械壓力、溫度及疼痛等外部刺激不敏感，可導致患者足部皮膚受傷而不自知[2]，若未及時發現及妥善處理，可發展為足潰瘍。Alayed等[17]對1 000例糖尿病患者的橫斷面調查顯示，保護性感覺喪失的患者發生足潰瘍的風險更高。

2.2 泌汗神經功能受損DPN引起的泌汗神經功能受損可導致汗腺萎縮及排汗反應減弱，汗液減少可造成皮膚干燥，從而引起足部皮膚瘙癢、皸裂及潰瘍。Gin等[18]對142例糖尿病患者的研究發現，泌汗功能受損會可導致足部皮膚干燥，皮膚干燥又可引起瘙癢及皸裂，皸裂會破壞皮膚的屏障，皮膚屏障功能受損會使足部更容易受傷或感染，從而增加足潰瘍的發生風險。Tentolouris等[19]研究發現，泌汗功能異常DPN患者的足潰瘍發生風險提高了15倍。

2.3 足部機械負荷

2.3.1 垂直壓力壓力異常增高是引起足潰瘍及足潰瘍復發的危險因素。Fernando等[20]評估糖尿病足潰瘍患者步行期間足底壓力的研究發現，有足潰瘍的患者平均足底壓力峰值高于無足潰瘍的患者，且足底多個部位的壓力持續升高。一項Meta分析顯示，有足潰瘍史的DPN患者的足底壓力更高[21]。

2.3.2 剪切力剪切力是導致足潰瘍的另一個生物力學因素。剪切力可引起皮膚破損或形成水泡，如未妥善處理可導致足潰瘍。Yavuz[22]的研究結果顯示，DPN患者的足底剪切力和剪切時間積分值均升高，且拇趾和前掌中央的剪切力顯著高于其他部位。

2.4 形成胼胝過度機械負荷可引起足部皮膚角化過度，表皮角質層的局部增生稱為胼胝[23]。胼胝可引起局部足底負荷升高，異常的負荷可增加皮膚發生潰瘍的風險，特別是保護性感覺喪失的DPN患者，對胼胝引起的疼痛不敏感，未能及時發現胼胝區皮膚問題，從而導致足潰瘍的發生。Hamatani等[23]研究發現，有胼胝的DPN患者足底剪切力比無胼胝、無DPN的糖尿病患者高1.32倍。Yazdanpanah等[24]對534例糖尿病足患者的研究發現，胼胝是發生足潰瘍的獨立危險因素，胼胝的形成使足潰瘍發生的風險增加了3.991倍。

2.5 缺乏足部自我管理行為DPN患者的足部自我管理行為較差，患者常因缺乏相關知識而導致皮膚問題。李會娟等[25]調查167例糖尿病患者的研究發現，患者“從未或很少”用鏡子或請家人幫忙檢查足底或趾縫間的皮膚；患者“很少或偶爾”檢查足部皮膚是否有皸裂、受傷或起水泡；患者“很少或偶爾”在洗腳后使用乳液或潤滑油涂抹雙足皮膚以預防皮膚皸裂；患者“經常或總是”穿著較大的鞋子以避免足部的摩擦。

3 DPN患者皮膚保護的護理干預

3.1 保護皮膚屏障健康的皮膚屏障能阻止表皮水分蒸發，抵御有害物質及病原微生物入侵，DPN引起的皮膚干燥及皸裂會破壞皮膚的屏障功能[26]。潤膚霜及保濕劑能有效修復表皮屏障、改善干燥、緩解瘙癢及治療皸裂[27]。Gin等[28]研究表明，含有尿素、甘油及凡士林的保濕劑可通過改善足部干燥來治療足部皸裂。董海燕等[29]研究表明，水膠體敷料較尿素軟膏對足部皸裂的治療效果好。保濕產品是維持皮膚健康、修復皮膚屏障的基礎，完整的皮膚能有效減少足潰瘍的發生。

3.2 運動訓練運動訓練有助于改善足部感覺，促進足潰瘍的愈合。Kanchanasamut等[30]的研究中，11例運動組患者接受足部護理教育及迷你蹦床訓練，結果顯示，在8周時運動組中36.4%的患者足部存在振動覺受損，20周時降低至18.2%，說明迷你蹦床訓練有助于改善足部感覺。保護性感覺能使患者及時感覺到外界刺激，從而降低皮膚破損的風險，減少足潰瘍的發生。張寧等[31]研究對糖尿病足患者給予踏車運動干預（每周3～5次，20 min/次，共12周），結果顯示，踏車運動組患者足潰瘍愈合率高于對照組。說明運動訓練不僅能改善糖尿病患者的神經癥狀，還能促進足潰瘍的愈合，堅持長期運動是保證運動效果的關鍵。

3.3 減壓治療減壓治療有助于保護皮膚、避免破損及促進傷口愈合。足底減壓的方法包括去除胼胝組織、使用糖尿病襪及踢踏舞訓練等。白姣姣等[32]研究發現，去除胼胝體可降低足底總壓力、總沖量及局部壓力。Elaine等[33]研究顯示，31例穿著糖尿病襪的DPN患者6周后足底壓力峰值降低幅度為46.1～100.6 kPa，12周后足底壓力降低幅度為40.6～91.9 kPa。Zhao等[34]研究給予干預組20例患者16周的踢踏舞訓練（每周3次，每次60 min），結果干預組患者右足第2至第4跖骨、足跟內側和足跟外側的峰值壓力及壓力時間積分有顯著差異，左足第1和第2跖骨峰值壓力及第2跖骨壓力時間積分有顯著差異，說明16周的踢踏舞訓練可改善足底壓力。減壓治療通過去除足底異常壓力和改善足底壓力分布不均來預防足潰瘍的發生和發展，但減壓治療尚未未能引起大部分糖尿病患者的重視。

3.4 局部創面護理局部創面護理能保持創面清潔，防止足部感染，消除傷口滲液并刺激組織再生。局部創面護理包括清創術、敷料應用及高壓氧療法等。清創術通過清除壞死組織，破壞生物膜來改變傷口的環境。有專家建議采用銳器進行清創，其效果優于其他清創技術[35]。Edmonds等[36]研究顯示，使用蔗糖八硫酸鹽敷料組患者的傷口愈合率高于對照敷料組，表明該敷料能促進神經性缺血性糖尿病足潰瘍的愈合。一項系統評價顯示，高壓氧療法能促進傷口愈合，可作為足潰瘍的輔助治療[37]。清創是創面護理的基礎，清潔的傷口可使敷料的作用發揮最大化，利于創面愈合。

3.5 足部自我管理行為教育足部自我管理行為是維持足部健康的重要措施。彭閔等[38]研究發現，健康教育有助于提高患者的足部自我管理認知，從而使患者能夠采取正確的足部護理行為，以預防糖尿病足的發生。張天琦等[39]的研究顯示，基于思維導圖的認知行為干預有助于改善患者對糖尿病足的認知及足部自我管理能力，從而可降低糖尿病足發生及復發的風險。Nguyen等[40]對糖尿病患者給予包括小組強化教育和實踐技能課程、足部護理包和足部護理手冊及3次電話隨訪的足部護理教育計劃，結果干預6個月后，患者的足部自我護理行為顯著增加，說明足部護理教育計劃能有效改善患者的足部自我管理行為。健康教育對患者的行為具有引導作用，由于DPN患者大部分都是老年人，對宣教知識存在理解困難等問題，故在臨床實踐時應注意使用通俗易懂的方式講解。

4 小結

DPN是導致神經性潰瘍的危險因素，保護皮膚、預防皮膚破損可降低足潰瘍的發生。DPN患者由于免疫力差、血糖高等問題，當發生足潰瘍時，易引發傷口感染，導致創面愈合緩慢，進一步發展會破壞深部組織，嚴重者需要手術治療。足部評估是早期識別危險因素的關鍵，有利于醫護人員針對患者皮膚問題進行個性化的干預。目前國內對于DPN患者皮膚保護的干預性研究主要聚焦于足潰瘍創面的護理，在保護皮膚屏障及足部減壓等方面的研究相對較少，而預防性干預可減少皮膚破損、防止糖尿病足潰瘍的發生，是一種行之有效的方法，值得臨床護理人員進一步研究。