創傷性多發肋骨骨折手術治療的研究進展

王瑞祿 ,馬秉靈 ,王 穎

(1.山西醫科大學附屬汾陽醫院心胸外科,山西 汾陽 032200；2.山西醫科大學附屬汾陽醫院呼吸與危重癥醫學科,山西 汾陽 032200)

道路交通、擠壓、墜落等所致創傷中，胸部創傷較為常見，特別是嚴重胸部創傷所引起的多發性肋骨骨折(fracture of multiple ribs,FMR)，常因合并血氣胸、肺挫裂傷、連枷胸等，病死率高達20%～36%[1-2]。隨著胸外科醫師對疾病認識及手術材料學的發展，手術治療優勢日益凸顯。但目前國內外關于FMR手術指征、手術時機、圍手術期管理、手術方式等尚不統一。

1 手術適應證

目前國內外對FMR主張手術內固定治療[3-4]。但由于醫師對肋骨骨折外科治療觀念不同，過度治療及診療不足現象普遍存在。其原因為缺乏大樣本循證醫學為依據。綜合國內外文獻報道，FMR手術適應證：(1)肋骨骨折斷端錯位明顯，損傷神經、血管及胸腹腔內器官，剖胸探查同期行肋骨內固定；(2)FMR，連枷胸，影響呼吸功能，出現肺部并發癥，經非手術治療無效；(3)患者對胸壁外形要求高，胸廓外觀明顯畸形；(4)疼痛刺激敏感，限制功能鍛煉，藥物無法緩解，影響患者正常生活。研究發現[5-6]，年齡、吸煙史、肺部基礎疾病、肋骨骨折根數是FMR患者發生肺部并發癥的獨立危險因素，因此對于高齡(>65歲)合并FMR(>3根)患者更應重視手術的必要性。值得注意的是，肋骨骨折合并肺挫傷，預示著傷情危重，肺挫傷不應被視為肋骨內固定絕對禁忌證，有研究表明[7-8]，診治FMR合并嚴重肺挫傷患者,避開肺部滲出高峰期，盡早行肋骨內固定，可減少肺部并發癥發生，明顯改善患者預后。對于肋骨骨折合并創傷性腦損傷患者，在保證生命體征穩定的基礎上,手術復位內固定較非手術治療更具優勢[8]，盡早改善肺功能，為大腦提供充分氧供，促進快速康復。

2 手術時機

選擇合理的手術時機對FMR患者手術療效及術后康復極為重要。目前國內外大多觀點認為，過早或過晚手術都不可取。受傷早期，患者全身多處創傷，生命體征不平穩，機體處于應激狀態，生理功能嚴重紊亂，手術、麻醉帶來的二次打擊會加重機體損害，導致出現凝血功能障礙、代謝性酸中毒和體溫異常等致死性疾病[9]。合并肺挫傷患者，早期會出現肺出血、水腫等病理改變，向敏峰等[10]表明肺挫傷后肺部出血一般持續6h,滲出水腫期24～48h達到高峰，如果此時急診手術，會進一步破壞胸腔生理內環境，易導致術后出現肺不張、肺部感染等并發癥。而手術時間過晚，患者胸廓不穩定，胸痛時間延長，咳嗽無力，痰不易咳出，導致通氣、換氣功能障礙，不利于患者術后肺功能恢復[11]。時間超過2周，肋骨骨折部位局部會發生水腫、炎癥，一旦慢性炎癥及愈合組織形成，會加大手術難度，難以解剖復位斷裂的肋骨，導致術中出血增多、術后傷口感染等[12]。國建飛等[13]研究證實，手術時機可依據患者情況適當推遲，受傷72h后手術可顯著降低患者術后呼吸衰竭發生率。國內外研究[8,14]認為，傷后72h內手術較 72h后手術能夠有效減少呼吸機輔助呼吸時間、降低術后并發癥發生率等。因此，在保證患者生命體征平穩條件下，綜合評價患者身體狀況，一般于傷后72h左右手術，最遲不超過2周，可使手術效果達到最好，患者獲益最大。

3 圍手術期管理

3.1鎮痛 由于肋間神經受壓，肋骨骨折患者大多疼痛明顯。一方面劇烈疼痛抑制患者有效咳嗽，導致痰液潴留，易出現肺不張及肺部感染；另一方面劇烈疼痛使患者胸廓活動受到限制，呼吸變淺變快，加重呼吸衰竭。因此胸部創傷后有效鎮痛是改善呼吸功能、預防呼吸衰竭的重要環節[15]。術前常用鎮痛方式有口服、肌肉注射或靜脈注射，大多為全身給藥，避免有創操作加重機體損傷及應激。而術后鎮痛中，對于肋骨骨折數較少、合并傷較輕或疼痛不明顯患者，全身性的止痛藥物一般能滿足臨床鎮痛需求，而對于肋骨骨折數較多、疼痛刺激敏感患者，應用區域神經阻滯方法效果較好[16]。但各種鎮痛方式各有優缺點：口服及靜脈注射等全身給藥方法，操作簡單，不良反應小，但因機體差異無法達到穩定血藥濃度導致鎮痛效果差；而局部浸潤麻醉或區域阻滯鎮痛，定位準確，鎮痛效果好，但存在反復侵入性操作，安全性差。因此對于胸部創傷后疼痛患者，應依據個體差異，選用多種模式聯合鎮痛[17]。

3.2肺部管理 (1)有效咳嗽排痰、電動吸痰、霧化祛痰、解除支氣管痙攣、應用激素減少滲出、必要時行氣管插管或氣管切開是保證呼吸道通暢有效措施。(2)肋骨骨折后易合并肺部感染，導致呼吸窘迫，會加重病情，應早期使用廣譜抗生素預防感染，并進行痰培養和藥敏試驗指導臨床用藥[18]。而手術患者，建議使用二代頭孢進行抗菌預防，對于手術時間長、術中失血量多患者，術中可重復給藥[8]。(3)肋骨骨折合并ARDS患者，盡早呼吸機輔助呼吸，可有效控制反常運動，保證循環穩定，改善肺通氣。目前臨床上可供選擇的呼吸模式多種多樣，壓力支持通氣(PSV)+呼吸末正壓通氣(PEEP)可有效改善氧合，常被臨床上應用[19]。(4)胸部創傷后，嚴重肺挫傷、血氣胸患者應該注重體液平衡，既要保證正常組織灌注，防止創傷性休克及臟器衰竭發生，又要嚴格控制液體攝入，以免加重心臟負擔及肺水腫[20]。有研究[21]表明，除休克患者需要膠體液快速補充血容量，其余患者補液均以晶體液為主。

4 術中操作要點

4.1骨折斷端定位及手術切口選擇 手術過程中，骨折斷端精準定位可指導手術切口選擇，有文獻[22-23]表明，合理的手術切口可縮短手術時間，減小手術創傷，加速患者康復，明顯改善預后。傳統的定位方法根據胸部肋骨CT三維重建配合術中體表按壓，但由于體位的變動及術者立體感不同，此方法對手術切口的指導有一定誤差，切口選擇準確率低，術中不可避免延長手術切口，增加手術創傷。臧金等[24]研究發現術中使用高頻超聲定位時，準確率可達94.2%，相比傳統定位方法，縮小手術切口，減少術后疼痛等并發癥，具有明顯優勢。但是超聲在皮下氣腫、肥胖、肩胛骨遮擋等情況下無法充分顯示骨折端，有一定局限性。隨著電視胸腔鏡技術越來越多應用于肋骨骨折內固定，在胸腔鏡直視下，指導手術切口選擇，這種方法簡單、直觀、可行性強，在切口長度、術后并發癥方面，效果理想，值得臨床推廣。

4.2不剝離骨膜 術中操作時注意鈍性分離肌肉，暴露骨折端，解剖、復位錯位的肋骨，不剝離骨膜，選用規格合適的固定器完成固定。術中采用骨膜外固定的方法，其優勢：(1)骨膜中包含豐富的滋養血管，一方面為骨折愈合提供充足營養及原始材料，加速骨折愈合；另一方面術中過度剝離骨膜，會損傷骨膜血管，增加術中出血量，加大手術創傷[25]。(2)肋骨斷端有骨膜封閉性包裹，不破壞骨折愈合生理內環境，加速原始骨痂形成，保留骨膜及周圍肋間組織，能最大限度固定斷端周圍骨折片，增加復位穩定性，避免畸形愈合。(3)不剝離肋骨骨膜，能避免過度游離肋間組織，減少肋間血管、神經副損傷，減輕術后疼痛，明顯改善患者近期療效[26]。(4)實踐證明，術中不剝離骨膜，能縮短手術時間，減輕麻醉時間長對呼吸循環功能的影響，利于術后肺功能康復。

4.3最大限度保護壁層胸膜 壁層胸膜表面排列一層間皮細胞,其間有許多微孔，微孔與周圍淋巴腔隙相接，為胸膜腔內液體、細胞成分重吸收的主要通道[27]。另外壁層胸膜含有豐富感覺神經纖維,由肋間神經及膈神經的分支支配。創傷性肋骨骨折診療過程中注意保護壁層胸膜，可顯著減少術后疼痛及頑固性胸腔積液等并發癥發生[28]。因此注意以下幾點：(1)對于單純肋骨骨折術中避免進胸探查，手術過程中動作輕柔，以防損傷壁層胸膜；(2)對于術前無明顯胸腔積液、積氣征象，術中未損傷胸膜的患者，術后不需放置胸腔引流管[29]；(3)若術中探查有胸膜黏連患者，首先鈍性分離，有明顯出血時電凝止血，對于明顯胸膜裂口，可用細絲線縫合修補。

4.4重點內固定原則 只固定主要的支撐肋骨，對其鄰近、錯位不明顯的斷肋不予固定。第1～3肋骨形狀短粗，位置較高，且有肩胛骨及鎖骨遮擋，不易固定。有研究表明[30]，胸廓穩定性主要由4～9肋骨支撐，對4～9肋骨骨折進行固定即可恢復胸廓穩定性。過多固定肋骨，會降低胸廓順應性，限制胸廓運動，不利于術后通氣功能恢復。

5 手術方式

5.1開放性肋骨骨折切開復位內固定術 根據術前影像學檢查，不同部位骨折選取不同手術切口，如背側、外側骨折選取標準的后外側切口[31]。配合體表按壓，在肋骨斷裂聚集區域，沿肋骨走形取合適切口，充分暴露骨折線，選擇需要固定的肋骨完成固定。如合并其他胸內損傷，選取合適肋間進胸，完成血胸清理、止血、肺破裂修補術等。但開胸手術創傷大，對胸膜損傷大，破壞胸腔生理內環境，影響機體免疫功能，不利于術后恢復[32]。此手術方式定位不準確，手術過程中不可避免延長切口，導致手術切口長度增加，影響胸壁美觀。呼吸肌損傷致呼吸動度降低，限制通氣，大面積破壞胸壁肌肉，會導致胸廓及肩關節活動功能障礙。但開放性手術，進胸迅速，對于進行性血氣胸等危急情況或影像學資料提示胸膜廣泛鈣化黏連患者，首選此手術方式。

5.2胸腔鏡輔助下肋骨內固定術 胸腔鏡輔助技術有助于術中準確定位肋骨骨折部位，減少切口選擇的盲目性，縮小手術切口長度，縮短手術時間。胸腔內微創手術，對胸內臟器影響小，最大程度保護胸腔生理內環境，減少術后并發癥發生。可直視下觀察胸內情況，術野清晰，便于術中胸腔內探查及處理，術畢在可視下協助麻醉師有效膨肺，促進術后恢復[33]。不損傷胸壁及肋間肌肉，減少神經及血管損傷，術中出血量明顯減少，也可避免術后長期疼痛及功能障礙[34]。手術步驟：選擇患側腋中線第7肋間或胸腔閉式引流孔作為觀察孔。視胸內情況，選取單個或多個操作孔，完成血胸清理、止血、肺破裂修補術等。胸腔鏡輔助下定位需要固定的肋骨骨折部位，選取一個或多個小切口完成固定。

5.3全胸腔鏡下肋骨骨折內固定術 隨著手術微創化、精細化發展，有學者[35]提出，對于創傷性FMR合并胸內損傷采用全腔鏡下胸內處理胸內創傷后行肋骨內固定，一次手術完成。蘇志勇等[36]2013年首次報道全胸腔鏡下肋骨骨折骨板骨釘胸腔內固定3例，認為此手術方式安全可行。相較傳統手術或胸腔鏡輔助手術，全腔鏡下胸內固定手術切口更小，無需切斷胸壁肌肉，不損傷肋間神經、血管，將手術創傷降到更小。但全腔鏡下手術也有缺點：手術于胸腔內操作，術野局限，手術難度大，手術及麻醉時間延長；手術適應證范圍小，對于肩胛骨遮擋、靠近肋軟骨及脊柱骨折，由于位置過高操作困難均無法固定；目前缺乏手術需要的專用腔鏡及手術器械，各種內固定材料應用缺乏大樣本、大數據循證依據。以上原因使全腔鏡下內固定手術無法有效開展。

隨著微創外科技術的成熟，圍手術期整體微創理念及快速康復理念的提出，要求醫師在臨床工作中應更加重視創傷性FMR患者生活質量的提升。如何掌握手術適應證，選擇合理手術時機及手術方式，值得進一步探索。