范梅紅教授治療兒童熱性驚厥臨證經驗

虞廷君,樊媛媛,范梅紅

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030000;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030000)

驚厥是由于神經功能紊亂引起的腦細胞突然異常放電,導致的不自主全身或局部肌肉抽搐。發熱是驚厥中最常見的病因,發熱所誘發的兒童驚厥又稱為熱性驚厥,排除顱內感染和其他器質性異常。熱性驚厥多發病于6歲以下,是兒童時期常見的神經系統疾病,該病的發病存在國家和地區之間的差異,我國部分地區的發病率為4.4%,其中以男孩發病較為多見[1]。現代醫學在治療上主要分為一般退熱治療、發作時的止驚治療和復發時的預防治療。驚厥在退熱上使用對乙酰氨基酚或是布洛芬治療;在治療急性發作時,我國首選地西泮以止驚,國外則常用勞拉西泮作為首選藥物;對于熱性驚厥復發的預防,主要在發熱時間歇性應用地西泮以防止復發,也有長期應用抗癲癇藥物以防復發,但由于抗癲癇藥物的副作用,所以該治療手段目前存在爭議,有學者認為在間歇性預防無效時可用長期口服癲癇藥物治療[1]。在西醫治療上,無論是退熱或是止驚都存在著局限性和副作用,且往往容易復發,對于一些不明病因的熱性驚厥只能對癥治療。

驚風分為急驚風和慢驚風,熱性驚厥根據其臨床表現可歸屬于急驚風,《太平圣惠方》云:“小兒急驚風,四肢抽掣,拘急,壯熱,或則口噤。”常見于3歲以下小兒,起病突然,來勢兇猛,變化迅速,是兒科急重癥之一。驚風在古代就是兒科的四大要癥之一,《幼科解迷》曰:“小兒之病,最重惟驚。”因此中醫歷來注重對于急驚風的預防和診治。

1 驚風的病因病機

古代醫家對于急驚風有很多論述。《小兒藥證直訣》載“心主驚”“肝主風”,錢乙在此理論基礎上創立“驚風”病名,并認為急驚風是由于熱生于心,熱甚生風。《仁齋小兒方論》曰:“風生于肝,痰生于脾,驚出于心,熱出于肺,而心亦主熱。驚風痰熱,合為四證。四證已具,八候生焉”,提出驚風的病因病機為驚風痰熱四證。《活幼心書·拾遺》對驚風的八候進行了補充說明:“八候者,搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視是也。搐者兩手伸縮,搦者十指開合,掣者勢如相撲,顫者頭偏不正,反者身仰向后,引者臂若開弓,竄者目直似怒,視者睛露不活。”“四證八候”為后代醫家所普遍認可,認為急驚風多為熱甚生風,風盛生痰,痰盛發驚,驚盛生風。《幼科發揮》提出“驚風有三因”,將驚風的病因分為內因、外因、不內外因,并提出相應的治法。

范梅紅教授在總結前人的基礎上,根據其臨床經驗和小兒生理特點對熱性驚厥的病因病機提出了新的見解,依據該病的發病發展過程將其分為四個時期:早期、發熱期、驚厥期和恢復期,范教授認為急驚風多由痰熱風三證相互影響,但各個時期又有不同。

《溫病條辨》言:“肌膚嫩,神氣怯,易于感觸。”兒童肺臟嬌嫩,衛外功能不足,或秋冬季節小兒冷暖不自調感受疫毒之邪,外邪之氣容易侵犯肺衛,外邪之氣郁于肌表,此為初期,可無發熱或是低熱。兒童臟腑、陰陽稚弱,正如《溫病條辨》所言:“臟腑薄,藩籬疏,易于傳遍。”外感表邪或是疫毒之邪未解,由表入里。《幼科要略》載:“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多。”兒童純陽之體,無論外感何種邪氣,皆易化熱,此時外感之邪未解,同時又部分邪氣入里化熱化火,故發熱,熱勢較劇,此為發熱期。“蓋肝乃少陽之氣,人之初生……以漸而狀,故有余”,小兒肝常有余,熱邪熾盛,易引動肝陽而生風,《素問》認為“諸風掉眩,皆屬于肝”,故可見抽搐等;小兒脾常不足,且肝木旺盛易克脾土,脾主運化一身之水液,“脾為生痰之器”,脾虛則易生痰,痰熱互結,則易蒙神竅,故見昏迷,此為驚厥期,此期多為痰、熱、風三證互為影響。動風之后,正邪相爭,小兒為稚陰稚陽之體,耗傷正氣,氣血不足,可見神疲乏力等證,同時熱邪未清,痰熱內擾,可見復發,此為恢復期,此期多痰熱互結。

2 中醫分期防治

范梅紅教授根據多年臨床經驗,將防治熱性驚厥分為“三防一止”四個階段:有病史防發熱,發熱者防高熱抽搐,抽搐時止驚,病后防復發。通過中醫中藥在各個時期的及時治療,以達到預防及防復的目的。

2.1 早期治療原發病防發熱

上呼吸道感染是誘發熱性驚厥的常見病因[2],并且既往有熱性驚厥病史的患者,首次發作在1歲以上者其復發率約為30%,在1歲以下首次發作者其復發率達50%[3]。范教授認為對于既往有熱性驚厥病史的患者,積極治療其上呼吸道感染等病,防止患兒發熱或高熱可有效防止熱性驚厥的發生。小兒熱性驚厥初期,多因外感邪氣和疫毒之氣,而表現出感冒初期的一些癥狀,如惡寒、發熱或不發熱,咳嗽咽痛等癥,范教授常應用銀翹散加減治療兒童上呼吸道感染等病。外感風熱、疫毒之邪當首選辛涼平劑銀翹散。銀翹散出自《溫病條辨》:“太陰風溫,溫熱、溫疫……但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之。”目前銀翹散被廣泛應用于治療上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃體炎等病毒性疾病,現代藥理學研究發現銀翹散具有抗炎殺菌、抑病毒等作用[4];若患兒咳嗽熱重加三拗湯或止嗽散以宣肺止咳;鼻塞者加蒼耳子散祛風通竅;咽痛者加射干、蟬蛻、僵蠶以清熱利咽;扁桃體腫大者加皂刺、夏枯草、貓抓草、漏蘆以清熱解毒,消腫散結;夾有食積者加焦三仙、雞內金、萊菔子以健胃消食。

2.2 發熱者防高熱抽搐

熱性驚厥多因小兒神經系統發育不全,高熱時中樞神經系統過度興奮以及神經元代謝加快,耗氧增加,使得神經元功能紊亂,發生驚厥[5]。《活幼口議》曰:“小兒有熱,熱盛生痰,痰盛生驚,驚盛作風,風盛發搐……急驚當先定搐,搐由風也,風由熱也,搐既已作,方可下熱退驚,熱若不退,驚亦不散,不移其時,搐搦又作。”基于此,范教授認為“熱”是引起患兒驚厥的首要因素,因此給予既往有熱性驚厥病史的患者行有效的退熱是治療及預防熱性驚厥的關鍵。銀柴退熱湯是全國名老中醫賈六金教授的經驗方,是由銀翹散與小柴胡湯合方加減而來,全方取銀翹散中金銀花、連翹、牛蒡子、荊芥、淡豆豉、桔梗以辛涼解表、清熱解毒、宣肺利咽;取小柴胡湯中柴胡、黃芩以和解少陽,半夏和胃降逆;加大青葉、板藍根、地丁以清熱解毒,焦三仙以開胃健脾、消食和中化痰;甘草調和諸藥,全方配伍以達辛涼透表、清熱解毒、和解消食之效[6-7]。范梅紅教授常用此方治療外感發熱的患者,同時加石膏以解肌清熱;對于有熱性驚厥既往史者加蟬蛻、僵蠶以祛風止痙。以此方辛涼透表、清熱解毒,則可熱退,使驚厥不得復。

2.3 驚厥時止驚

熱性驚厥急性發作時,會使患兒大腦缺氧,對智力產生影響,嚴重者可威脅生命,并且驚厥時間越長,對患兒大腦的影響越大[8-9]。因此在患兒驚厥期快速止驚是改善患兒預后的關鍵。對于驚厥期的急性治療,中醫中藥受限于其服用方法,很難應用于實際臨床,且由于患者驚厥期全身抽搐,行多穴位針灸治療也有一定風險和困難。地西泮是目前應用于驚厥持續狀態的首選藥物,常用于頻繁及長時間驚厥者的急性處理[1]。有指南指出大多數熱性驚厥都是短暫發作,可不必立即使用抗驚藥物治療[3]。范梅紅教授認為在驚厥發作的初期可用穴位針刺醒神開竅,祛風止驚,選穴涌泉、合谷、水溝,可針刺留針。

涌泉是足少陰腎經的井穴,是周身氣血交接之初,是常用的急救穴之一,用于治療暈厥、小兒驚風等神志疾病,有文獻研究表明涌泉具有清熱退熱的作用[10]。水溝穴是督脈與陽明胃經的交會穴,具有醒腦開竅功效,是急救要學之一,可用于急慢驚風,有研究表明水溝學對腦缺血有保護作用,并且能對腦葡萄糖的代謝起到促進作用[11]。合谷穴可以清熱散風,《針灸大成·任脈》載:“小兒急驚風,手足搐搦,取印堂、百會、人中、合谷……”范梅紅教授認為驚厥期,針灸治療取穴應少,針刺百會,點按水溝、合谷直到抽搐結束,同時保護患兒在抽搐期間的二次傷害,如上述治療仍在短時間內不能緩解,可同時給予地西泮靜脈注射以止驚。熱性驚厥急性發作期最是兇險,可不必拘于中醫或是西醫治療,給予快速有效的止驚,提高患兒預后才是關鍵。

2.4 驚厥病后防復發

熱性驚厥與癲癇有著密切的聯系,復雜性熱性驚厥往往有一小部分會發展成癲癇[12]。古人很早就已經發現了這個規律,如《幼科發揮》提出“急驚變癇”“急驚變癱”,《活幼新書》認為“驚風三發便是癇”。西醫常采用抗癲癇藥物用于復雜性熱性驚厥的預防用藥,但副作用較大,且臨床應用也存在爭議。范梅紅教授認為驚厥后恢復期雖驚厥已止,內風已祛,但體內仍熱邪未清,痰熱互擾,且兒童為稚陰稚陽之體,高熱生風后易耗傷氣血,故在恢復期應當清熱滌痰、益氣養陰,范教授繼承其師賈六金教授的用方,以清心滌痰湯加味治之。清心滌痰湯源于《醫宗金鑒》:“急驚之后尚未清,痰熱琥珀抱龍靈,神虛氣弱兼痰熱,清心滌痰大有功”,用于治療急驚后余熱尚在,脾虛多痰者,其方藥組成為竹茹、橘紅、姜半夏、茯苓、枳實、麥冬、棗仁、人參、菖蒲、膽南星、川黃連。賈六金教授在原方的基礎上加天麻、蟬蛻以平肝熄風,選用九節菖蒲以加強化痰之功,方中人參為太子參以加強補氣之效。全方配伍以達補正健脾、驅邪化痰之用,若心肝火旺者加梔子,肝風易動者加僵蠶[13]。

3 病案舉隅

患者馬某,女,4歲,2019年4月8日初診,主訴:間斷發熱半月余,伴高熱驚厥1次。患兒于半月前因外感后發熱1次,伴高熱驚厥,驚厥以雙目上視,四肢抽搐為主,時間持續2 min左右,4月1日、4月7日各發熱1次,4月7日體溫為38℃,現熱已退,咳嗽,有痰,不會吐,流鼻涕,打噴嚏,納欠佳,大便可。查體:苔正,脈數,肺呼吸音粗,心音有力,心率140次/min。既往史:熱性驚厥5次。西醫診斷:熱性驚厥;中醫診斷:急驚風(痰熱動風,余邪未盡)。治以疏風清熱、化痰止咳,組方:銀花10 g、連翹10g、柴胡10g、黃芩10g、桑葉10g、菊花10g、前胡8 g、桔梗8g、浙貝8g、姜半夏6 g、炙麻黃6g、杏仁8g、生石膏15g、甘草6g、蟬蛻6g。5劑,免煎顆粒劑,1劑/d,水沖服,早晚溫服。

2019年4月15日二診:患兒藥后咳嗽流涕已愈,服藥期間未再發熱,現自覺咽部不適,眠不踏實,納便調,舌淡苔薄白,治以清熱滌痰,熄風止痙。方劑:太子參8 g、茯苓8 g、陳皮8 g姜半夏6g、黃連3g、竹茹3g、枳實8g、石菖蒲8g、炒棗仁8g、膽南星6g、麥冬8 g、浙貝母8 g、蟬蛻6 g、僵蠶8 g、甘草6 g。5劑,免煎顆粒劑,1劑/d,水沖服,早晚溫服。

2019年4月23日三診:輾轉難入眠,遺尿,納可,二便調,舌淡苔白,續用二診方,加黃精12g、天麻8g,10劑,免煎顆粒劑,1劑/d,水沖服,早晚溫服。隨訪半年余,患兒雖有因上呼吸道感染引起的發熱,但驚厥未再發生。

按:此患兒以熱性驚厥為主證,屬中醫“急驚風”范疇。患兒于就診半月前感受外邪,因小兒純陽之體,外邪易于化熱,熱盛動風,且兒童脾常不足,熱邪更易凝液成痰,痰熱互結,內擾心肝,則見高熱、神昏、抽搐。患兒刻下見咳嗽、有痰、脈數、肺呼吸音粗,且反復發熱,則為痰熱郁閉于肺,此時雖驚厥已久,但痰熱互結癥狀較為明顯,故一診時當以疏風清熱、化痰止咳為主,方用銀柴退熱湯加減。銀花、連翹疏風清熱;柴胡、黃芩和解少陽;麻黃、石膏宣泄肺熱;杏仁降氣,助麻黃、石膏宣肺平喘;桑葉、菊花以疏風止咳;前胡、桔梗、浙貝、半夏以清熱化痰,宣肺止咳;佐以蟬蛻熄風止痙,甘草調和諸藥。二診患者癥狀已愈,未再發熱,痰熱之邪已祛大半,但余邪為盡,故治以扶正祛邪、益氣養陰、豁痰清熱之法,方用清心滌湯痰加味。半夏燥濕化痰,膽南星清化熱痰,兩藥溫涼并進,為化痰要藥;枳實、陳皮理氣化痰;竹茹、浙貝清熱化痰;茯苓健脾滲濕;九節菖蒲化痰、安神;黃連清心火;太子參、麥冬、棗仁益氣養陰,寧心安神;蟬蛻、僵蠶熄風止痙,甘草調和諸藥。三診時患兒無明顯不適,在二診方上加天麻以加強熄風止痙之效,見有遺尿故加黃精補氣養陰,健脾益腎。隨訪半年余,雖有發熱,但未見驚厥發作。

4 結語

小兒熱性驚厥是兒科常見的危急癥之一,以高熱、神昏、抽搐為主要臨床表現,可復發,若治療不當,部分患兒可轉為癲癇,嚴重影響患者健康。范梅紅教授在總結前人及其師賈六金教授的經驗基礎上,根據多年的臨床經驗對熱性驚厥進行了分期治療:早期預防,發熱期退熱,驚厥期快速止驚,恢復期防復發,在疾病的各個階段開展針對病因的有效治療,截斷病程,以達到預防驚厥和防復發的目的。