張懷亮教授治療郁證用藥經(jīng)驗(yàn)

楊蒙蒙,李 丹,張懷亮*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450000;2.鄧州市中醫(yī)院,河南 南陽474150;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦病科,河南 鄭州450000)

張懷亮教授是全國首批優(yōu)秀中醫(yī)人才,第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,他長期致力于中醫(yī)臨床工作和教學(xué)研究,喜研經(jīng)典,善用經(jīng)方,并在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新,逐漸形成了自己獨(dú)特的辨證用藥風(fēng)格,在內(nèi)科雜病的治療中取得了良好療效。

郁證[1]是以精神抑郁、憂傷喜哭、胸脅脹痛、失眠,或咽中如有物阻,甚則悲觀厭世等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。西醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱等均可歸屬此病范疇。張懷亮教授認(rèn)為郁證與肝的關(guān)系最為密切,還涉及心、脾、腎,病理變化有氣滯、痰阻、血瘀,也可兼氣虛,治療以理氣、祛痰、活血、補(bǔ)氣為法,選方用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)?，F(xiàn)將張教授臨證治療郁證的用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 調(diào)肝為要,通暢三焦

張教授治療郁證時(shí)以調(diào)肝為基礎(chǔ),常選柴胡疏肝理氣,汗出多者以川楝子易柴胡;肝以血為體,以氣為用,疏肝的同時(shí)更要養(yǎng)肝,張教授常以當(dāng)歸、白芍、炒酸棗仁養(yǎng)血柔肝,如此疏肝與養(yǎng)肝相結(jié)合,即調(diào)肝也。

小柴胡湯出自《傷寒論》,具有疏利三焦、條達(dá)上下、和暢氣機(jī)的作用,其中柴胡、黃芩是核心藥對,柴胡苦平,入肝膽經(jīng),調(diào)暢經(jīng)氣,徐靈胎謂柴胡“能于頑土中疏理滯氣”;黃芩苦寒,清泄郁熱,《本草易讀》[2]謂:“黃芩,苦、寒,除一切熱”,兩者一入肝以升發(fā)氣機(jī),一入肺以肅降氣機(jī),左升右降,通暢三焦氣火津液之道路。郁證雖病初在氣滯,然氣、血、津液相互影響,一有阻滯必然影響其他二者的正常運(yùn)行,小柴胡湯不僅能條達(dá)樞機(jī),還能調(diào)暢氣、血、津液的運(yùn)行輸布,《傷寒論》第230條“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”即是明證。三焦道路通暢,用藥即可直達(dá)病所?，F(xiàn)代藥理研究顯示,柴胡[3]、黃芩[4-5]、小柴胡湯[6]均具有抗抑郁作用。

2 理氣不忘補(bǔ)氣

郁證患者,多有氣機(jī)郁滯,一般情況下,氣滯者慎用補(bǔ)氣藥,恐愈補(bǔ)愈滯,但張教授認(rèn)為這并非完全禁忌,臨床上氣滯兼氣虛者并不少見,許多郁證患者,郁久化火,火盛耗氣,最終導(dǎo)致肝郁兼氣虛,治療若單重理氣則更耗氣,而且氣血的運(yùn)行也依賴氣的推動(dòng)作用,氣虛則運(yùn)血無力,易致血瘀,所以理氣時(shí)必須適當(dāng)加用補(bǔ)氣藥,因氣虛致郁[7]者亦不少見,臨證治療重在辨證。

張教授常用黨參、黃芪類補(bǔ)氣藥,《本草正義》言:“黨參,力能補(bǔ)脾氣,健脾運(yùn)而不燥,可鼓舞清陽,振動(dòng)中氣,而無剛燥之弊”;《藥性歌訣》云:“黃耆入藥,為強(qiáng)壯劑,具有益正氣,壯脾胃的功效”;王好古《湯液本草》謂黃芪“是上中下內(nèi)外三焦之藥”。對于元?dú)馓撍フ?可用人參,人參稟性中和,善大補(bǔ)元?dú)鈁8]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言人參:“補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄?！?/p>

3 重視調(diào)理脾胃

脾胃的功能主要是納運(yùn)和升降,其中,脾胃的升降功能對人體的氣機(jī)影響很大,被稱為氣機(jī)升降之樞紐,脾升則肝腎皆升,胃降則膽肺俱降。《神醫(yī)匯編·內(nèi)科郁》曰:“大凡六郁之病,皆本與肝脾兩經(jīng)”;《醫(yī)方集解》云:“郁病多在中焦,中焦脾胃也。水谷之海,五臟六腑之主,四藏一有不平,則中氣不得和,而先郁矣”?？梢娖⑽冈谟糇C的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著重要作用,故張懷亮教授臨證中非常重視調(diào)理脾胃[9]。

第一,肝與脾的關(guān)系密切,肝為剛臟,體陰而用陽,肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng),才能使疏泄功能正常運(yùn)行,而不致疏泄太過,相反,肝失疏泄也會(huì)影響脾的運(yùn)化功能;第二,脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐,或因病起多思傷脾,或由肝氣郁結(jié)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失司,樞紐功能失調(diào),使百病叢生,或表現(xiàn)為郁證,或表現(xiàn)為眩暈、不寐等;第三,氣滯導(dǎo)致氣不行津,津液運(yùn)行受阻,聚而為痰為濕,脾為生痰之源,痰濕內(nèi)生,亦可引起一系列疾病;第四,脾胃為后天之本,位居中焦,郁證無論起于何臟,久病易傳之于脾,脾胃虛弱又有可能成為諸虛之源,形成惡性循環(huán),故李東垣有云“善治病者,唯在調(diào)脾胃”。對于肝郁兼脾虛者,張懷亮教授常以炒白術(shù)、茯苓健脾益氣。

4 善用風(fēng)藥

張懷亮教授在治療郁證時(shí)善用白芷、升麻、羌活等風(fēng)藥,認(rèn)為風(fēng)藥在治療中發(fā)揮著重要的作用[10]。

第一,風(fēng)藥調(diào)肝。李東垣云:“風(fēng)者,春也,木也,升發(fā)之氣也”,風(fēng)藥輕揚(yáng)升散,順應(yīng)肝的生理特性[11],正所謂同氣相求,風(fēng)藥之用非一般疏肝理氣可比,可喚起肝之升發(fā)條達(dá)之性。如痛瀉要方中取風(fēng)藥的升散之性以疏肝,用于治療肝旺脾虛證泄瀉療效甚佳。第二,風(fēng)藥散火。郁證日久易化火而成火郁之證,《素問·六元正紀(jì)大論》中提出“火郁發(fā)之”,可見火郁證的治法重在“發(fā)”,因若單用苦寒之劑瀉火,而熱仍無出路,然“發(fā)之”者,必以風(fēng)藥助之,風(fēng)藥辛溫發(fā)散,可使火熱之邪順其性外達(dá)[12]。如瀉黃散中防風(fēng)、清胃散中升麻之用均有此意。第三,風(fēng)藥活血?！额愖C治裁·郁證》:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞”,郁證日久,往往由氣傷血,而風(fēng)藥升散、宣通,具有活血之功,李東垣云“風(fēng)藥行經(jīng)”。如《日華子本草》中記載白芷有“破宿血”功效,《本草匯言》言羌活有“條達(dá)肢體,通暢血脈”的功效。張教授認(rèn)為風(fēng)藥的開泄腠理作用還可使氣機(jī)調(diào)暢,使郁滯自除。第四,風(fēng)藥理脾。風(fēng)藥輕揚(yáng)升散、辛香走竄,能升發(fā)脾氣[13],引清氣上行,如補(bǔ)中益氣湯中升麻、柴胡之用,濟(jì)川煎中用升麻升清而使?jié)彡幾越??！镀⑽甘⑺フ摗分性?“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”,濕邪最易困脾,風(fēng)藥在祛濕的同時(shí)兼可升發(fā)脾陽、恢復(fù)脾健運(yùn)之功。李東垣云:“甘溫之品,雖具溫中補(bǔ)氣之功,卻每有甘潤、滋膩之礙,脾胃氣虛,運(yùn)化力弱,驟進(jìn)溫補(bǔ),易致中滿。今得風(fēng)藥之辛燥升散,補(bǔ)而不膩,藥力上行,充腠理,實(shí)四肢,相得益彰。”說明在健脾益氣時(shí)加用風(fēng)藥可增強(qiáng)補(bǔ)益功效,如黃芪與防風(fēng)同用,可明顯增強(qiáng)黃芪的補(bǔ)氣之力。

5 典型醫(yī)案

案1:樊某,男,54歲,2020年7月13日初診。主訴:頭昏沉4月余?，F(xiàn)病史:4月前患者因工作壓力大出現(xiàn)頭昏沉,持續(xù)性,頭懵,情緒刺激及環(huán)境嘈雜時(shí)加重,心煩急躁,情緒低落,倦怠懶言,興趣下降,記憶力下降,胸悶,時(shí)有善太息,口干、口苦,出汗多,動(dòng)則尤甚,身乏力,納可,喜溫飲,入睡困難,二便可。脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷:郁證。辨證:肝郁化火、氣陰兩虛,治法:疏肝清熱、益氣滋陰,處方:川楝子9g,黃芩9g,枳殼10g,當(dāng)歸15g,炒白芍15g,炒白術(shù)15 g,茯神15g,炒酸棗仁15g,龍眼肉15g,熟地黃15g,酒萸肉15g,黃柏10g,桂枝15g,仙靈脾10g,生龍骨30g,生牡蠣30 g,人參30 g,炙甘草15 g。10劑,水煎服。

2020年7月22日二診:服上方后頭昏十減三四,入睡困難較前改善?，F(xiàn)頭昏、頭懵,心煩急躁易怒,情緒低落,胸悶,善太息,胃脘燒灼感,反酸、吐酸水,時(shí)脹滿不適,納少,偏溫飲,眠改善,二便可。脈弦細(xì)。處方:中藥守前方去枳殼,加枳實(shí)10 g,知母10 g。10劑,水煎服。

2020年8月5日三診:服上方后心煩急躁明顯減輕,睡眠改善,現(xiàn)頭昏沉,時(shí)有心煩急躁,情緒低落,胸悶,善太息,胃脘脹滿,反酸,納可,偏溫飲,眠可,二便可。脈弦滑數(shù)。處方:中藥守前方加姜半夏30 g,升麻10 g。10劑,水煎服。囑患者注意調(diào)暢情緒,繼服中藥以鞏固療效。

按:患者平素工作繁忙,壓力較大,肝郁可知,胸悶、善太息即為佐證;肝郁日久,化火上擾心神,故見口苦、心煩、失眠;火盛耗氣,則見乏力、身倦怠;火熱迫津外泄則汗出多,結(jié)合患者年齡,“年四十而陰氣自半”,必然引動(dòng)相火,治療應(yīng)肝、心、脾、腎同治,方選張懷亮教授經(jīng)驗(yàn)方四調(diào)湯加減,四調(diào)湯由小柴胡湯、逍遙散、歸脾湯化裁而來,組成是柴胡、黃芩、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、茯神、枸杞子、炒酸棗仁、龍眼肉、炙甘草、熟地黃、黃柏,全方疏肝清熱、養(yǎng)心健脾,兼可滋腎陰、清相火。因患者肝郁化火突出,且汗出多,故以川楝子、枳殼易柴胡配黃芩以清肝熱、疏肝氣,又可避免柴胡升散發(fā)汗之弊,黃柏走陰、仙靈脾走陽,二者合用補(bǔ)腎陽、益精血、瀉相火?！昂篂樾闹骸?汗出過多則耗傷心陽,故用桂枝、炙甘草溫通心陽,生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神?！侗静菪戮帯氛撊藚?“乃補(bǔ)氣之圣藥,活人之靈苗也?！被颊唠m有氣滯,但仍以人參大補(bǔ)元?dú)?其意有四:一者患者確有乏力等氣虛表現(xiàn),二者氣滯化火,火能耗氣,肝郁化火者常兼氣虛,三者大量應(yīng)用理氣清熱藥恐有耗氣之嫌,四者氣行則血行,氣是血液運(yùn)行的動(dòng)力,以免氣滯日久血行瘀滯。二診效不更方,加知母增強(qiáng)降火滋陰之功,枳實(shí)破氣消積以除脹滿。三診諸癥減輕,頭昏沉乃清陽不升所致,以清半夏清化痰濁,升麻引清氣上行兼清熱。本方妙在桂枝、升麻之用,二者均屬風(fēng)藥,氣輕味薄,辛溫發(fā)散,風(fēng)藥還具有開泄腠理的作用,腠理一開,則氣機(jī)調(diào)暢,不僅可解除在表的郁滯,對內(nèi)在郁結(jié)不通也有裨益。

案2:張某,女,16歲,2020年8月7日初診。主訴:心煩急躁8月余,加重伴情緒低落3個(gè)月?，F(xiàn)病史:8個(gè)月前患者因壓力大出現(xiàn)心煩急躁,緊張著急,未予重視及治療,3月前上述癥狀加重,伴情緒低落,倦怠懶言,興趣下降,悲憂欲哭,持續(xù)性頭懵、昏沉不適,時(shí)有耳鳴,胸悶、氣短,善太息,晨起口干,口苦,著急后易出現(xiàn)惡心,身乏力,納呆,不思飲食,喜溫飲,眠一般,夢多,小便可,大便黏。脈弦滑。中醫(yī)診斷:郁證,辨證:肝郁脾虛、心神失養(yǎng),治法:疏肝健脾、養(yǎng)心除煩,處方:柴胡10 g,黃芩12g,清半夏15g,陳皮10g,茯苓15g,當(dāng)歸15g,炒白芍15g,炒白術(shù)15g,炒酸棗仁15g,枸杞子15g,黃連9g,黨參15g,鉤藤30g,炙甘草15g,浮小麥30g,大棗10枚,白芷10g。10劑,水煎服。

2020年8月28日二診:服上方后頭懵、胸悶均好轉(zhuǎn),現(xiàn)心煩急躁易怒,情緒低落,平素易緊張害怕,時(shí)有善太息,白天困乏,納少,偏溫飲,眠欠佳,時(shí)有噩夢,小便可,大便稍黏。脈滑數(shù)。處方:中藥守前方去黃連、白芷,加麥冬12 g,黃柏10g,黨參加至40 g,干姜10 g。10劑,水煎服。

1個(gè)月后隨訪,患者服藥后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),因需完成學(xué)業(yè)未前來復(fù)診。

按:患者因?qū)W業(yè)壓力大,學(xué)習(xí)緊張,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,肝氣郁結(jié),出現(xiàn)胸悶、氣短,善太息,情緒抑郁;肝郁化火,上擾心神,故見口苦、心煩、睡眠欠佳、夢多,火熱耗傷津液則口干;《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“壯火食氣”,故見乏力;納呆、不思飲食,是肝郁克脾之象,治療從肝、心、脾著手,方選小柴胡湯、逍遙散合甘麥大棗湯加減。取小柴胡湯斡旋氣機(jī),通暢三焦,使升降有序,逍遙散疏肝理脾,枸杞子滋養(yǎng)肝腎,黃連瀉君火,鉤藤清熱平肝,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“肝苦急,急食甘以緩之”,合甘麥大棗湯甘潤平補(bǔ),養(yǎng)心緩肝,白芷辛溫走竄,可疏風(fēng)熱、散郁結(jié)。二診患者癥狀改善,效不更方,患者乏力仍存,乃氣虛之象,黨參加至40g以助補(bǔ)氣,黃柏之苦合炙甘草之甘,苦甘化陰,干姜溫脾陽,陰陽化合,交會(huì)中宮,麥冬清心除煩、益胃生津,且入肺經(jīng),亦有“金克木”之意。

6 結(jié)語

現(xiàn)代人工作、生活壓力大,情緒不穩(wěn)定,導(dǎo)致郁證的發(fā)病率升高,治療郁證疏理氣機(jī)固然重要,但心理治療更不可忽視。張懷亮教授認(rèn)為,穩(wěn)定的情緒乃是一劑良藥,醫(yī)者要重視心理疏導(dǎo)在治療中的重要作用,心理因素在很大程度上影響患者的依從性和治療效果,中醫(yī)很早就認(rèn)識(shí)到心理學(xué)對醫(yī)學(xué)的重要性,如中醫(yī)的七情及情志療法就是體現(xiàn)。張教授臨證中非常重視對患者的心理調(diào)護(hù),或反復(fù)告知患者該病并不嚴(yán)重、容易治療以幫助患者樹立信心,或鼓勵(lì)患者多去戶外運(yùn)動(dòng)、學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒等。只有準(zhǔn)確把握患者心理和病機(jī),治療時(shí)才能收獲良效。