張皖東治療強直性脊柱炎經驗

陳 慧,張皖東

(1.安徽中醫藥大學 研究生院,安徽 合肥230038;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥230031)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性炎癥性疾病,常侵犯骶髂關節、脊柱、脊旁軟組織及外周小關節,還可表現為關節外病變。屬中醫“痹病”范疇,古籍中記載為“龜背風”“竹節風”“大僂”“腎痹”“脊強”[1]。現代書籍中多稱之為“大僂”。此名首見于《素問·生氣通天論篇》:“陽氣者……開闔不得,寒氣從之,乃生大僂。”《素問·痹論》將其描述為“腎痹者,尻以代踵,脊以代頭”。隨著AS病情的進展,患者脊柱自下至上逐步受累,出現頸椎、胸椎、腰椎不適,逐漸僵硬強直、活動受限,甚至駝背,最終致殘。

張皖東教授為安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科主任醫師,醫學博士,碩士生導師,從事各類風濕免疫疾病臨床、教學、科研工作20余年。結合長期臨床診療經驗,張教授在治療強直性脊柱炎時,認為其與脾、腎功能失調及督脈失養有關,現總結其經驗如下。

1 病因病機

強直性脊柱炎的病因病機是以先天虧虛為本,后天感受外邪為標[2]。國醫大師朱良春認為本病以陽虛為本,與寒濕之邪內侵致筋骨失養相關[3]。基于“陽氣者……失其所則折壽而不彰,故天運當與日光明……衛外者也”的理論基礎,有學者認為先天不足、后天失養等導致脾腎虧虛,督脈失養為其內因,風、寒、濕、熱等邪為其外因,內外之邪趁虛侵犯督脈而發病[4]。《東醫寶鑒》亦提出“傴僂乃精髓不足而督脈虛也”,強直性脊柱炎患者多為經脈痹阻,正氣不足,復感外邪,故生脊痛[5-6]。張皖東教授結合臨床診療經驗,認為本病需從脾、腎論治,由于先、后天失養,機體正氣虧虛之時,又無力抵抗外來之邪,筋骨關節失于濡養,局部經絡阻滯不通,筋脈拘攣,致活動失利。

2 辨證施治

2.1 健脾益腎

脾為后天之本,脾失健運則無力運化水濕,氣血運行不暢,而致體內痰濁內生,瘀血留滯,則生疼痛。痰濁與瘀血聯系緊密,互為因果[7]。邪氣入侵,留于筋骨、肌肉、關節,阻滯津液氣血運行,逐漸導致痰瘀形成,痰濁與瘀血均為有形實邪,痰可致瘀,瘀可生痰,二者相互促進,可直接導致“大僂”的產生,出現關節腫脹、疼痛,甚至變形。《醫方集解》曰:“蓋脾為中樞,使中樞運轉,則清升濁降,上下宣通,而陰陽得位矣。”陽明降機順承,則氣機潛降至腎,化生腎精,濡養四肢百骸。陽明氣機不降,腎水無以化生腎精,日久則影響腎主骨的生理功能,而致筋骨萎廢不用,進而出現脾腎兩虛。腎陽為一身陽氣之本,素有“五臟之陽氣,非此不能發”一說,且腎主水,腎陽充盛有利于津液輸布,并可溫煦脾土,以助運化。從脾論治和從腎論治皆為治療AS的重要切入點[8-9]。

脾腎虧虛證患者多表現為腰背部僵痛,翻身困難,晨起活動不利,四肢乏力,氣短聲低,易出汗,大便不成型,舌質淡胖,邊有齒痕,苔白,脈濡。治法:健脾祛濕、溫腎通絡,方藥:四君子湯加減。常用藥物有茯苓、炒白術、黃芪、黨參、炒山藥、肉桂、淫羊藿、狗脊、雞血藤、丹參、炙甘草。其中茯苓利水滲濕,炒山藥、炒白術、黃芪、黨參健脾益氣,使脾胃強則水濕之患自除;“病痰飲者,當以溫藥和之”,肉桂性溫,歸腎、脾二經,能夠補火助陽、溫陽化飲;淫羊藿、狗脊溫補腎陽、祛風濕、強筋骨;雞血藤、丹參活血通絡。夾熱可加用薏苡仁、澤瀉。

2.2 補腎強督

腎為先天之本,多數醫家認為AS的發病主要與先天稟賦不足、腎氣虧虛有關。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》云:“腰痛,精氣虛而邪客病也……腎虛其本也。”同時“肝腎同源”,腎主藏精,肝主藏血,二者互生互化。腎主骨生髓,腎精充盈,生髓化生血液,使肝藏血功能正常,肝血不斷濡養使腎精化生有源。腎精不足,骨失其濡養,則易于變形。張錫純在《醫學衷中參西錄》中道:“凡人之腰痛,皆脊梁處作痛,此實督脈主之……腎虛者,其督脈必虛,是以腰疼。”因此腎虛督空為AS的核心病機。在焦樹德教授治療AS的經驗中也提出了以補腎祛寒為主,輔以化濕疏風、化瘀通絡的方法[10]。督脈為陽脈之海,寒邪外侵,陽氣受損,機體失其溫養,又寒凝于督脈,氣血阻滯,不通則痛,則出現脊背疼痛,甚則不能轉側自如。多數醫家認為,AS發病是督脈空虛、陽氣不足,督脈失于溫養,陽虛衛外不固,風、寒、濕等陰邪為患,侵襲機體腎督,損傷腎陽,致氣化不利,痰濕由生,經脈痹阻[11]。

2.2.1 肝腎虧虛證 患者多表現為腰背酸痛、僵硬,視物模糊,視力下降,足跟痛,發枯無光澤,女性月經量少,舌質淡紅,苔薄白,脈細。治法:補益肝腎、疏通經絡,方藥:獨活寄生湯加減。常用藥物有杜仲、牛膝、桑寄生、秦艽、獨活、防風、茯苓、川芎、當歸、炒白芍、熟地黃、炙甘草等。方中杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、益精血、強腰膝;秦艽、獨活、防風祛風濕;川芎、當歸、炒白芍、熟地黃為四物湯化裁而來,能養血活血。陰虛明顯者加用山茱萸、牡丹皮、枸杞子等。

2.2.2 腎虛督寒證 患者多表現為腰背部僵直、冷痛,翻身困難,得熱則舒,肢冷畏寒,大便稀溏,舌質淡,苔白,脈沉。治法:溫腎強督、舒筋通絡,方用右歸丸加減配合督灸治療。常用藥物有熟地、附片、肉桂、菟絲子、淫羊藿、狗脊、桑寄生、杜仲、山藥、山茱萸、當歸等。其中附片、肉桂共奏補火助陽,驅寒止痛之功;熟地、菟絲子、山茱萸補腎填精;淫羊藿、狗脊、桑寄生祛風濕、強筋骨。督灸作為一種傳統外治療法,在強直性脊柱炎治療中的療效得到肯定。《靈樞·官能》言:“針所不為,灸之所宜……陰陽皆虛,火自當之,……經陷下者,火則當之,結絡堅緊,火所治之”,明確指出了艾灸的適應證。督灸可扶正氣以抗邪,驅散體中沉寒。《備急千金要方·灸例第六》曰:“脊背者,是體之橫梁,五臟之所系著,太陽之會合。”脊柱為人體五臟所系著之處,為太陽經脈所過之處,艾灸具有溫通經脈之功,通過溫通經絡來振奮機體陽氣,使風寒之邪得以驅散。督灸是用打碎的生姜沫平鋪于背部督脈及膀胱經所過之皮膚表面,艾絨平鋪于姜沫之上點燃,其溫度和煙通過皮膚吸收作用于人體;灸法可以溫陽,開太陽之腠理,使陽和敷布,沉寒漸漸透出,以緩解AS癥狀。督灸取姜、艾溫熱之性,具有溫通經脈、溫陽化飲等作用。腎陽氣化如常,則氣血運行流暢,經脈通利。現代研究表明,督灸可以明顯改善AS患者脊背部僵硬癥狀[12]。

3 病案舉隅

患者,男,32歲,長期從事餐飲工作。2020年6月1日初診,以“反復腰背部疼痛9年,加重1周”為主訴。患者于2011年開始出現腰背部僵痛,夜間翻身困難,晨起活動不利,勞累及受寒后疼痛加重,期間間斷口服“柳氮磺嘧啶1.0g bid”。近1周因受寒及勞累后再次出現腰背部疼痛,自訴疼痛較前加重,晨起時翻身稍受限,活動后稍有緩解,平素易疲勞,畏寒肢冷,易出汗,不喜飲水,小便正常,大便稀溏,夜寐尚可。專科檢查示:脊柱四肢發育正常,生理屈度存在,無明顯畸形,“指地距”3 cm、“枕墻距”0 cm;雙側“4”字試驗(±),雙側髖關節叩擊痛(±),腰椎各方向活動度可。舌質淡胖,苔薄,脈濡。實驗室檢查示:CRP:30.5 mmol/L,ESR:37 mm/h,HLA-B27:(+)。(2020年6月1日)骶髂關節CT平掃示:雙側骶髂關節邊緣模糊,關節間隙輕度變窄。西醫診斷為強直性脊柱炎,中醫診斷:大僂,屬脾腎兩虛、寒濕阻絡證,治以健脾溫腎祛風除濕、散寒通絡,予四君子湯加減,中醫處方:黨參15 g,生黃芪20 g,茯苓20g,炒白術15g,桂枝12g,淫羊藿15g,片姜黃15g,獨活10g,防風10 g,炙甘草6 g。10劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。配合督灸(每周2次)治療。

2020年6月11日二診,患者腰部疼痛較前稍改善,晨起翻身偶有不適,手腳較前溫暖,額頭、手心、腳心出汗較前稍改善,大便不成型,舌淡紅,苔薄白,脈沉。中醫辨證屬“腎虛督寒證”,守方加減,在原方基礎上,去桂枝,加肉桂5 g,狗脊15 g,炒山藥15 g,雞血藤15 g,丹參20 g,浮小麥20g,碧桃干15g。14劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。繼續配合督灸(每周1次)治療。

2020年6月25日三診:化驗檢查示:ESR降至24 mm/h,腰背部酸痛感偶有,身體較前有力,畏寒較前明顯改善,大便成型,舌淡紅、苔薄,脈細。二診加桑寄生15 g,澤瀉15g,熟地黃12g,14劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。繼續配合督灸(每周1次)治療。

2020年7月8日四診:經治療,患者癥狀明顯改善,腰背部無酸痛感,翻身較前靈活,肢體較前溫暖,汗出情況明顯好轉,精力較前充沛,納可,二便調,舌淡紅、苔薄白,脈緩,效不更方,繼服上方10劑,每天1劑,水煎分早晚2次口服。停用督灸。

按:該案始為脾腎兩虛、寒濕阻絡證,張教授在治療上以祛邪為主,輔以溫腎強督,待病情緩解后,辨其為腎虛督寒為本,予以健脾溫腎為主,輔以益氣活血之劑口服,繼用溫通督脈之法。后患者病情逐漸好轉,療效明顯,因脾腎難調,為防病情反復,繼服調補脾腎之劑善后,以扶正固本。此患者畏寒肢冷,故加用淫羊藿、肉桂、狗脊等;疲勞汗出多,故加用黨參、生黃芪、浮小麥、碧桃干;大便稀溏不調,故加用炒白術、炒山藥、茯苓、澤瀉等;局部不通痛甚,故加用丹參、雞血藤活血通絡。

4 結語

強直性脊柱炎為致殘率較高的疑難疾病,目前常規西醫治療方法包括抗炎、鎮痛、抑制機體免疫等。但長期服用西藥不良反應較多,且遠期療效不太理想。而中醫藥療法依據辨證論治和整體觀理論,可根據疾病的發生發展及時調整治療方案。督灸作為頗具特色的中醫外治法,聯合藥物內服可提高治療效果。督灸辛香透達,可溫經散寒、行氣通絡,通過激發人體經絡之氣,進一步促進血液循行,即“五臟元真通暢,人即安和”,以達治病之目的。