腹部推拿治療情志疾病的作用機制探討*

包安 ，李華南 ，張瑋 ，陳英英 ，王海騰 ，王金貴

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300381）

情志疾病，是指發病與怒、喜、憂、思、悲、恐、驚等情緒太過或不及相關，而引發臟腑陰陽氣血失調，所產生的具有異常情志表現的病證，如郁證、臟躁、不寐等，與西醫學中的部分身心障礙、神經癥及精神疾病相對應，如焦慮癥、抑郁癥、失眠、慢性疲勞綜合征等疾病[1]。中醫藥在情志疾病治療方面具有悠久歷史和豐富的經驗。腹部推拿作為一種能夠疏通經脈、行氣活血、扶正祛邪、平衡陰陽的重要中醫傳統療法，在臨床治療以廣泛性焦慮癥、失眠為代表的情志疾病方面取得了確切療效[2-4]，彌補了西藥治療存在的藥物依賴等方面的不足，凸顯出安全、有效、舒適的特點。

1 腹部推拿治療情志疾病的中醫理論基礎

“情志”的概念早在《禮記·禮運》中便有記載，情志疾病是指一類以七情五志異常為主癥的疾病[5]。中醫學認為，其病位涉及脾、心、肝、肺、腎等多個臟腑，多由思慮過度、情志不暢所誘發，最終導致臟腑、氣血、陰陽的失和而致，因此情志疾病病情復雜多變，病勢纏綿。腹部推拿根據中醫基礎理論，以臟腑經絡學說為依據，從臟腑理論、經絡理論、氣機升降理論、三焦理論以及調神理論等多方面，對情志疾病起到了良好的調節作用。

1.1 臟腑理論 《靈樞·百病始生》載：“喜怒不節則傷藏，藏傷則病起于陰也。”指出五臟功能與情志疾病的發生、發展有著密切聯系。五臟之精氣是情志形成的物質基礎。正如《素問·陰陽應象大論》載：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”特別是中焦脾胃，《黃帝內經》中云“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”。因此，脾失健運、肝失疏泄、心失所養、腎精虧虛，所引發的臟腑氣血陰陽失調是情志疾病的主要病機，當情志過極時，則出現過怒傷肝，過喜傷心，過思傷脾，過憂傷肺，過恐傷腎。

腹部推拿對于情志疾病的治療，以腹部與臟腑的密切聯系為基礎，以調節脾胃為核心，一方面直接刺激有形之臟腑，通過腹部按摩法刺激脾、胃、大腸、小腸、膀胱等臟器的體表投影區，以調節相應臟器。如臨床中治療原發性失眠多在中脘穴，中脘穴即為胃的幽門部施以摩腹法、迭揉法等，通過對中脘穴的操作，能夠健運脾胃，輔以健脾養心，通達氣血，安神定志而除疲勞[6]。另一方面，腹部推拿通過作用無形之臟，實現對臟腑功能的調節，無形之臟指的便是臟腑的生理功能，如在上脘穴施以層按法以調節肝肺，在中脘穴以調脾胃，從而實現脾氣升清、胃氣降濁、肝升肺降，恢復臟腑的正常功能狀態。郭成蓮等采用腹部層按法施以上脘穴、中脘穴，并配以推腹、揉腹法等，通過對脾胃與肝臟功能的調節，達到健運脾胃、疏肝解郁的作用，對卒中后抑郁患者有明顯的輔助治療效果[7]。

1.2 經絡理論 經絡系統內屬于臟腑，外絡于肢節，是運行氣血、溝通內外的重要通道，十二經脈與奇經八脈是其重要組成部分，二者與情志疾病存在密切聯系。因十二經脈分別與體內的五臟六腑相對應，當經脈受阻時會影響相應臟腑功能，而表現出相應的負面情緒；同樣當反復出現某一情緒時，則能反映出經脈的損傷[8]。正如《靈樞·口問》載：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。”奇經八脈對于情志活動亦有重要的調節作用，如督脈“入屬于腦”“上貫心”，沖脈為血海，《靈樞·海論》中論述“血海有余則常想其身大，怫然不知其所病；血海不足則常想其身小，狹然不知其所病”。

腹部與十二經脈及奇經八脈有著密切聯系。腹部為五臟六腑之宮城，十二經脈又與臟腑有著特定的配屬關系，陰經交匯于胸腹部，陽經又與陰經根據絡屬關系表里相合。奇經八脈中的督脈、任脈、沖脈起于少腹胞中，帶脈纏腹束腰，陰維脈起于小腹內側，陽維脈、陽蹺脈循行側腹，因此，腹部推拿通過相應手法可以直接影響沖、任、督、帶等脈的功能，進而調節十二經脈氣血，促進臟腑氣機的滋生與恢復，以疏通經脈、調理臟腑、暢中調神，即達到健脾胃、旺氣血、實五臟、安心神的治療作用[9]。有研究表明[10]，腹部推拿對慢性緊張性頭痛的治療作用，主要是通過手法作用于沖脈，進而調節十二經脈，以起到調整臟腑氣血陰陽的作用。

1.3 氣機升降理論 臟腑功能以氣機為核心，氣機升降與情志活動關系最為密切。脾氣升清，胃氣降濁，肝氣上升，肺氣肅降，心陽下溫腎水，腎水上濟心陰，臟腑氣機出入有序、升降相因，則情志活動如常。一旦情志過極可影響氣機的升降功能，同時氣機運動的改變也會引起情志活動的變化，二者相互影響。《素問·舉痛論》中載：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”可見人體的情緒變化離不開“氣”的運動，若臟腑功能失調而致氣機不暢，氣血失和，則出現夜寐不寧、郁悶不歡、神疲無力等情志異常，因此，調整氣機運動是治療情志疾病的關鍵點。

通過“調暢氣機”以調和臟腑陰陽平衡，是腹部推拿治療情志疾病的顯著特色與優勢。通過按腹、揉腹、運腹、推腹等手法操作調節脾胃功能，以實現對氣機升降出入之樞機的調節，繼而對其他臟腑氣機功能發揮調節作用，共同以調氣為要，暢通氣機、通達氣血、安神定志。有研究采用按腹、揉腹、運腹等手法疏瀉肝氣、調暢氣機，治療廣泛性焦慮癥15 d后，采用腹部推拿的觀察組與對照組比較，焦慮、抑郁評分顯著降低[4]。王金貴教授運用“左升右降”理論治療慢性疲勞，重點施以“旋揉法”“掌運法”等調氣手法調理脾胃，通過推動“脾升胃降”這一中軸的運轉，帶動“肝升肺降”的大輪，實現“心腎相交”，使疲勞的狀態得以緩解[11]。

1.4 三焦理論 三焦理論是對榮衛氣血津液、表里、陰陽關系的高度概括[12]，統領了臟腑的氣化、氣機的升降、水谷的運化、營衛的終始等。《難經·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”可見三焦是五臟的總領、氣機升降出入之通道、氣血、津液、精生化之所，故而三焦亦與情志疾病密切相關。《靈樞·經脈》中載：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦。”指明三焦與精神情志之大主——心的關系。因此，若三焦氣化功能失司，勢必導致五臟功能失調，從而引發精神情志異常[13]。

腹部推拿治療情志疾病的另一大特色是“暢通三焦”，強調先調中焦以助脾胃之運化，再開通下焦以助水液之代謝，最后宣通上焦以布散水谷之精氣，通和上下，分理陰陽。《理瀹駢文》曰：“后天之本在脾，調中者摩腹。”中焦脾胃為臟腑氣機之樞紐，先調之可以溝通上下焦，起到承上啟下的關鍵作用，故腹部推拿注重調中焦以使周身表里氣通，使三焦氣血和暢。津沽臟腑推拿認為“三脘定三焦，三焦通四海”，通過在腹部上、中、下三脘穴施以手法，以調上焦心肝肺、中焦脾胃、下焦腎膀胱，同時上焦通腦之“髓海”、胸中之“氣海”，中焦通脾胃之“水谷之海”，下焦通“血海”，因此通過手法作用于三脘穴，使“脾升胃降”以傳輸一身水谷原氣，“肝升肺降”以通達四海，通行元氣以交通心腎，從而改善患者的精神狀態[11]。

1.5 調神理論 神是人體生命活動正常運行的根本。《素問·上古天真論》載：“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”指出形與神是生命運動中兩個緊密聯系的方面，“形神合一”的思想奠定了中醫調神理論的基礎。情志疾病伴有軀體癥狀的同時，主要與心神、腦神有著直接的關系。《類經·藏象類·天年常度》云：“神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統，是為吾身之全神也。”心藏神，主神明，心神和諧，則情志舒暢；腦為生命活動的核心主宰，賴以五臟、髓海之榮養，若臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調，致腦神不安、心神不寧，則情志失序。情志疾病的發生正是由于氣機失調、陰陽氣血失衡從而導致神明的逆亂，因此，調神是治療情志疾病必不可少的方面。

腹部推拿通過按法、揉法、運法及推腹法，能夠被動刺激患者腹部，激發脾胃功能，使水谷精微物質化生正常，將陽氣之“精者”上輸于心，充養心神，使神得安[3]。董娜等認為頭是心之色部，可反應心的功能狀態，其對心脾兩虛型失眠患者施以腹部推拿后，觀察紅外熱圖表現為額頭溫度降低，腹部溫度增加，表明腹部推拿可以改變不寐患者衛陽獨行于陽所致的頭溫偏高狀態，以安腦神[14]。張靈虎認為腹部推拿以調神為本，通過調節人體的“元神-五神-七情軸”可以平衡陰陽來治療抑郁癥[15]。此外，腹部推拿對神氣的調治，還體現在其強調“靜以調息、調心”。正如《素問·痹論》云：“靜則神藏，躁則消亡。”因此，治療時需囑患者呼吸的調整，將注意力集中于醫者手下，精神放松，此時患者常能進入睡眠狀態，說明腹部推拿能夠讓患者充分放松，達到調神的目的。

2 腹部推拿治療情志疾病的腦腸神經機制

“腦”與“腸”之間存在著一個雙向交通的樞紐——腦腸軸，其從神經內分泌系統、腸神經系統、免疫系統和腸道菌群等多途徑，將腹部腸道與中樞相聯系[16]。隨著腦腸軸理論的發展，“腦”與“腸”的聯系越來越密切，腹部推拿的治療優勢便在于調腸的同時能反向影響大腦功能，因此能夠有效緩解情志疾病。目前對腹部推拿治療情志疾病的機制研究，主要集中于腦腸神經機制。

2.1 神經傳導 腹部擁有獨立的神經系統，即腸神經系統，通過手法對腹部的刺激，觸發腹部臟器的感受器，可以將腹部推拿產生的信號上傳至椎前神經節及中樞神經系統，經傳入信息整合，從而實現對不同層次的調節，同時經植物神經系統、神經-內分泌系統將信息傳送至腸神經系統[17]。研究發現腹部推拿治療緊張性頭痛，一方面通過刺激腹部內臟的神經叢，抑制交感神經的興奮性，削減去甲腎上腺素的釋放，另一方面通過直接刺激胃竇，促進β-內啡肽的分泌，抑制P物質、興奮性氨基酸的釋放，進而抑制顱周炎性反應和脊神經根/軸索反射，以降低外周傷害性感受器的敏感性[10]。國外研究發現，摩腹可以激活C纖維觸覺傳入（一類與享樂愉悅相關的無髓皮膚感覺神經元），投射到涉及情緒處理的區域，影響腦電圖和行為變化[18]。另有研究證實，在放松條件下，腦電波α波占主導地位，而在焦慮、興奮等心理應激條件下，β波占主導地位，而施用腹部按摩后會產生更高的α波活動，使具有壓力的心理狀態轉變為更安寧的狀態[19]。

2.2 神經遞質 神經遞質是目前認可度最廣的關于情志相關疾病的發病機制假說。

2.2.1 單胺類神經遞質 常見的單胺類神經遞質有 5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）等，這類神經遞質含量或相關受體功能的變化，會產生情緒、精神、睡眠、飲食等變化，加重情志疾病的發病風險，如5-HT亢進就是廣泛性焦慮癥的主要神經遞質之一。研究表明，腹部推拿與西藥均可使患者5-HT水平顯著下降[2]。此外，近年來眾多學者發現頸椎病、腰椎間盤突出等傷科疾病因長期病痛困擾，極易引發焦慮、抑郁等不良情緒，且二者會相互促進與加重，這是由于疼痛患者神經遞質NE和5-HT的減少阻礙了疼痛的抑制機制，從而促進了情感障礙疾病的發展[20]，而腹部推拿在改善疼痛及情緒障礙兩方面均表現出良好療效[21]。

2.2.2 肽類神經遞質 在中樞神經系統與胃腸道中雙重分布的肽類神經遞質統稱為腦腸肽（Ghrelin），是形成腦-腸互動雙向通路的共同神經遞質，其具有神經遞質和激素的雙重功能，包含5-HT、膽囊收縮素（CCK）、血管活性腸肽（VIP）等。Wang等研究[22]表明，失眠模型大鼠胃腸道內Ghrelin明顯降低，在大鼠下丘腦中可觀察到Ghrelin mRNA也同樣明顯下降，而應用通脈調神腹部推拿治療心脾兩虛型心理生理性失眠患者，發現5-HT的升高及NE的降低均較西藥對照組更為明顯[9]。研究也表明[23]腹部推拿可以有效改善便秘型腸易激綜合征家兔結腸組織以及腦中降鈣素基因相關肽（CGRP）、P物質、血管活性腸肽（VIP）、膽囊收縮素（CCK）等腦腸肽含量的表達水平。

2.3 神經內分泌 神經內分泌的紊亂與情志疾病的發生密切相關，其中下丘腦—垂體—腎上腺（HPA）軸的激活與情緒應激關系最為密切，下丘腦作為情緒和內臟的神經中樞，其激活可以使內分泌因子如NE、皮質醇（CORT）、促腎上腺皮質激素（ACTH）的含量異常變化。有研究顯示，失眠患者一般會伴有HPA軸功能失調，HPA軸功能的紊亂會刺激CORT分泌增多，高濃度的CORT水平會降低睡眠效率，擾亂睡眠，而通過腹部推拿手法作用于中脘、氣海、關元等穴，能夠有效降低失眠患者體內NE含量，從而改善睡眠。既往研究證實[24]，腹部推拿可以下調患者體內5-HT、NE水平，并改善HPA軸亢進狀態，使患者焦慮不安、驚恐等癥狀得以改善。

3 討論

中醫學的“郁證”“不寐”“驚悸”“怔忡”“臟躁”“百合病”等均屬情志疾病范疇，其相當于西醫學的廣泛性焦慮癥、非器質性失眠、慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征、更年期綜合征、神經官能癥等疾病，病機主要集中于肝失疏泄、脾失健運及心失所養。腹部作為五臟六腑之宮城，對臟腑具有直接調理作用，同時將手法作用于腹部特定部位，經過經絡系統的介導，可以實現對脾胃氣機的調節，而腹部推拿對情志疾病的治療優勢，便是以“調氣”為要，從而實現對五臟六腑十二經脈氣血的調和，使陰陽平衡，形神得安。

情志疾病多具有功能性、多樣性、復雜性及廣泛性的特點，因此患者常常出現與情志相關的焦慮、失眠、心悸、疲勞、腹瀉、便秘等多種病證共存的情況，腹部推拿對其治療具有多角度、多層次、整體性的特點，能夠干預情志疾病的神經、內分泌等多個系統，特別是以“調暢氣機”為辨證治療核心，實現調和臟腑、通脈調神，達到標本兼治的目的。

雖然目前對腹部推拿治療情志疾病的作用機制正在逐步加深，但仍在探索階段，目前圍繞相關作用機制開展的科學研究比較淺顯，同時研究的切入點較為分散，沒有形成完整的研究鏈條，而且缺乏高水平的機制研究。鑒于情志疾病的復雜性、多樣性，未來應拓展多學科結合研究模式，從分子生物學、免疫學等進行深入的機制研究。隨著對腹部推拿基礎研究的不斷推進，將為其在情志疾病中的應用提供更為深入的科學依據。