寒溫少陽論氣機升降出入

容穎詩，吳玥喆，徐國峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510000；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510000）

《系辭》云[1]：“易窮則變，變則通，通則久”，運動變化產(chǎn)生萬物，作為維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，氣的運動變化顯得尤為重要。一身之氣環(huán)周不息，循環(huán)往復，關(guān)乎臟腑功能協(xié)調(diào)、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)運行、精津血生成與輸布等等。氣機升降出入理論濫觴于泰卦乾下坤上之天氣下降、地氣上升之象[2]，至內(nèi)經(jīng)時代已初備雛形，《素問·六微旨大論》[3]指明“升降出入，無器不有”。而樞機一如門戶之軸，以氣的升降出入為用，調(diào)控氣機關(guān)鍵在樞機，尤以少陽之樞為要。

1 少陽者，樞乃其功

早在周易時代，“少陽”作為四象之一已有所記載，彼時雖未盡釋其義，后世由“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象……”亦可探得其為稚陽初動內(nèi)涵之一二，代表陰未全消而微陽始動。少陽為初生之陽，歸藏于地下的陽氣向上向外升發(fā)，則萬物螾茂蜄動，其功如戶樞，轉(zhuǎn)地下之陽破土而出，汪庵亦言：“少陽乃初生之陽，轉(zhuǎn)輸陽氣，故為樞”。少陽為樞，最早見載于《素問·陰陽離合論》[3]：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，其“樞”一字，《說文解字》云[4]：“戶樞也，戶所以轉(zhuǎn)動開閉之樞機也”，多引申為中心部分，《管子·水地》曰[5]：其“主運轉(zhuǎn)者也”，《辭海》則注以“事物運動的關(guān)鍵”之意[6]，少陽以樞為功，表明其在條達表里、通暢上下氣機中占有重要作用。要理解少陽為樞，須究其本源[7]，八卦中的震卦于一年節(jié)令而言，與春季相應，卦象由一陽爻藏于二陰爻之下構(gòu)成，正合少陽值陰陽轉(zhuǎn)化之際，地下微陽逐漸升起之象。震卦中上、中二陰爻中空之處連接，似載一身氣血津液運行之通道；其中空之道上連陰爻，下接陽爻，象征一身陰陽表里的樞轉(zhuǎn)。

2 傷寒之少陽證

仲景的三部六病，表、里、半表半里三部各具陰陽，分則為六，與《周易·說卦傳》[8]中“立天之道，曰陰與陽；立地之道，曰柔與剛；立人之道，曰仁與義”所體現(xiàn)的三極六爻一脈相承，其中半表半里之義，將少陽為樞的理論概念在臨床應用上落于實處。仲景以少陽為半表半里，其提綱證中口苦、咽干、目眩諸癥，亦取自口咽目溝通內(nèi)外，非表非里而為半表半里之竅，“能開能闔，恰合樞機之象”。

《傷寒論》[9]第96條、第263條互參，可探傷寒少陽證候全貌之一二。邪犯少陽，經(jīng)氣郁滯不利，所寄相火郁動，上擾清竅，見口苦、咽干、目眩；邪自外襲內(nèi)，留止半表半里，見寒熱往來、脅滿心煩、喜嘔不欲飲食諸癥。其中寒熱往來一癥，由邪入少陽與正氣相搏，分爭于半表半里所致，無論是唐容川“出與陽爭則寒，入與陰爭則熱”的觀點，或是徐忠可 “入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱”的注釋[10]，均表明其出入之樞失于條達，則正邪不得其路的病機之要，后世醫(yī)家常將寒熱往來視作少陽主癥亦源于此，合乎少陽樞機之象哉。所立小柴胡湯和解法，方中苦平微寒之柴胡，疏利郁滯之氣機，樞轉(zhuǎn)半表之邪；苦寒之黃芩，既可苦泄膽腑郁熱，又清半里之熱；柴胡與黃芩相伍，一者升散一者苦降；半夏、生姜降里逆之氣，與柴胡升降互因，條暢少陽之氣機；參棗草補虛和中防邪內(nèi)陷。

傷寒從毛竅而入，先受于足經(jīng)，病及少陽者病位在足少陽膽，因其主橫向氣機，為出入之樞，受病則表里失和、出入不暢，所立小柴胡湯和解之法，也重在條達表里之樞，以期氣機出入復安。

3 溫病之少陽證

葉天士《外感溫熱篇》[11]第7條即為溫病少陽證治的相關(guān)記載，“氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也”，所述三焦氣分濕熱證與傷寒所述少陽證雖一溫一寒，卻有相似之處。三焦是既主水液流通，又主氣機升降的通路，所謂“水谷之道路，氣之所終始也”，使氣血津液敷布腠理、充養(yǎng)周身。當濕與溫兼自外侵襲，肺衛(wèi)不解而傳至氣分，其性黏膩則留著三焦，升降通利失于常度，經(jīng)氣隨之郁滯，氣愈滯而濕愈聚，濕愈聚而氣愈滯，表現(xiàn)為往來寒熱、胸悶脅滿、脘痞腹脹、納呆泛惡、小便不利、舌苔白膩、脈濡軟諸癥，并提出治療當以“分消上下之勢”為法。分消上下之勢，細審之，一如王孟英為其所注，“以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下”。代表方劑溫膽湯，方中辛溫之半夏、陳皮宣上，伍以苦降之枳實、竹茹暢中，茯苓淡味滲下，甘草、大棗、生姜護其中，諸藥共奏以宣三焦之氣，通利升降之樞，亦是佐證。本條文最后所言“轉(zhuǎn)瘧之機括”，瘧為少陽之意，指明濕與溫兼，留阻少陽三焦，須以暢達上中下三焦，復其升降之機為要，待正氣復張，留阻之邪自可分而病解。

葉天士云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保泪t(yī)多認為，風溫先受于手經(jīng)，病及少陽者病位在手少陽三焦，因其主縱向氣機，為貫通上下的升降之樞，受病則上下不通、升降不利，所立溫膽湯分消走泄之法，也重在通暢上下之樞，以期氣機升降復常。

4 傷寒少陽不離三焦升降，溫病少陽不遠膽經(jīng)出入

如前所言，歷代傷寒注家論述少陽病多從足少陽膽經(jīng)著手，認為邪入少陽則氣機出入不暢，對其三焦不利的具體病機卻鮮有詳述。從傷寒論第96條為切入點分析，可將少陽證病機拆解為上焦郁火、中焦胃虛、下焦飲逆、正邪交爭于半表半里四個層面。胸中煩而不嘔、渴或不渴、外有微熱論于上焦火郁；嘿嘿不欲飲食、腹中痛論于中焦胃虛；脅下痞硬、咳、心下悸、小便不利論于下焦飲逆。可知傷寒少陽證雖病位主在足少陽膽經(jīng)，亦見手少陽三焦經(jīng)證候，傷寒論第230條所述患者服小柴胡湯后，“上焦得通，津液得下……身濈然汗出而解”，言明小柴胡湯功在疏利三焦升降之樞，使津液輸布復常而病解，誠如當代傷寒學者梅國強教授[12]所言：“外證得之，重在和解少陽、疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)樞機之效”。

溫膽湯源于《備急千金要方》[13]，葉天士將其定為走泄之法，主治濕熱留滯三焦之上下氣機不通。羅美于《古今名醫(yī)方論》中[14]，認為溫膽湯癥病機總由土壅木郁，病及足少陽，進而影響手少陽三焦同病[15]，可見所言三焦氣分濕熱證病位不止于三焦，亦兼夾足少陽膽經(jīng)證候。如何秀山[16]所言：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理；若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中之相火乃熾”。再者，溫膽湯全方藥物總以清熱及解利三焦為法，何以溫膽？概為不從膽治而治膽之法，三焦升降通利，則出入之樞自然暢通而膽熱自清，恰合羅氏所言“三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎”之意。溫膽湯以膽命名，孫思邈更是直指其病在“足少陽經(jīng)”，亦為佐證。

5 寒溫本為一體，手足少陽本為一氣，共主升降出入

不同性質(zhì)的邪入襲于少陽，所阻上下與內(nèi)外樞機有所偏重，三焦氣分濕熱證側(cè)重于三焦氣機上下失常，多與濕遏相關(guān)；傷寒少陽證側(cè)重于氣機表里出入異常，多與郁熱相關(guān)[17]。后世雖多以六經(jīng)論傷寒而以三焦論溫病，實則仲景論治所重三部證早已孕育溫病三焦辨治的體系內(nèi)涵，田合祿教授[18]提出，三部證除外橫向的表證、里證、半在外半在里證，還包括縱向的上焦證、中焦證、下焦證。自俞根湯[19]初在《通俗傷寒論·六經(jīng)總決》提出：“六經(jīng)鈐百病”，柯琴[20]《傷寒論翼》中亦有相關(guān)論述，“六經(jīng)之為病，不是六經(jīng)之傷寒，乃是六經(jīng)分司諸病之提綱，非專為傷寒一癥立法”。寒溫本為一體，可以六經(jīng)鈐百病，從傷寒少陽證到三焦氣分濕熱證，從小柴胡湯到溫膽湯，所病均為少陽三焦與膽腑，只是原始感受邪氣性質(zhì)不同，所致均屬六經(jīng)體系中的少陽經(jīng)系病變[21]。再者，六淫之氣從外而受，毛竅口鼻皆為邪入之途，害人不分手足經(jīng)之受，如小青龍湯證雖為寒邪致病，亦涉及手太陰肺經(jīng)病變；如加減復脈湯證雖為溫邪傳至下焦所致，亦涉及足經(jīng)肝腎病變。故傷寒少陽病位不止于足少陽，溫病少陽病位不止于手少陽。“邪留三焦，如傷寒中少陽病”中“亦如”二字高度概括了二者同是少陽為病的實質(zhì)病機。

氣機的出入與升降，猶如南北縱向和東西橫向的兩條大道，其中任何一條道路發(fā)生堵塞都會影響另一條道路的通暢[22]，雖足少陽重出入而手少陽重升降，但手足少陽本為一氣，兩者相互協(xié)同。按照黃元御手足經(jīng)氣同化理論[23]，手足經(jīng)的氣化為兩經(jīng)一氣，談及少陽，三焦、膽、手少陽三焦經(jīng)以及足少陽膽經(jīng)均應包含在內(nèi)。少陽為一陽，如《素問·陰陽類論》[3]所云：“一陽為游部”，其氣內(nèi)游三焦，外行腠理，實為一身上下出入之樞機。

遣方用藥上，小柴胡湯本非獨為傷寒所設(shè)，溫熱邪氣侵犯少陽者也可酌情加減應用[23]，諸如少陽病兼夾暑邪之柴胡香薷飲、兼夾瘧邪之小柴胡去半夏加栝樓根湯等，若恐柴胡偏燥，或以性緩而不燥之青蒿代之。吳鞠通所立青蒿鱉甲湯，即用小柴胡之法而變之，用治少陽瘧偏于熱重者，雖受邪之源不同，吳氏自注曰“以同在少陽一經(jīng)，故不能離其法”[24]，再次言明同是少陽為病的本質(zhì)病機。唐容川在《血證論》中[25]論及小柴胡湯，謂之“乃達表和里，升清降濁之活劑”，所立去瘀以治血之劑，變裁亦多不離其法。“少陽百病此為宗”，所宗乃疏利少陽樞機之法，故凡有少陽樞機不利之象，皆可宗此法而變古方，恰從仲景先師“一證便是，不必悉俱”之意。小柴胡湯、溫膽湯、蒿芩清膽湯于臨床上應用范圍甚廣，究其原因，皆與其樞少陽之功密切相關(guān)。

6 病案舉例

患者，女，31歲，2019年6月26日就診。主訴：反復發(fā)熱半月余。現(xiàn)病史：半月前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達38.7 ℃，CRP：12.80 mg/L，予口服頭孢抗感染一周后熱勢稍退，仍午后3時發(fā)熱，最高37.8 ℃，次晨則緩，遂來診。無惡寒惡風，稍咽痛，無咳嗽咳痰，汗出不多，輕度頭痛，腰部酸軟，腹脹無腹痛，納可，眠一般，少許口干，二便正常。LMP：2019-06-02，色質(zhì)量如常。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩根部尤甚，脈沉。方用蒿芩清膽湯加減7劑，方藥：青蒿10 g，黃芩5 g，枳殼5 g，竹茹10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陳皮5 g，滑石10 g，甘草10 g，甘草10 g，青黛粉5 g；日1劑，早晚分服。二診，已連續(xù)三日體溫降至正常，頭痛、腹脹、腰部酸軟均緩解，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉。守方7劑后，續(xù)以理中湯合四君子湯加減調(diào)理善后，方藥：高良姜10 g，甘草10 g，土白術(shù)15 g，黨參5 g，砂仁5 g，法半夏15 g，炒六神曲15 g，炒稻芽15 g，茯苓15 g，人參5 g，北沙參5 g。隨訪半年未見復發(fā)。

按語：本案患者暑月感邪，本已夾濕，醫(yī)予寒涼之抗生素治療后，熱雖稍減而未全退，反致濕邪冰伏，未得盡解之熱蘊于濕中，阻遏少陽，氣機出入樞轉(zhuǎn)受阻而反復發(fā)熱；同時濕熱彌漫三焦，氣機升降失常故見口干、頭痛、腹脹、腰部酸軟諸癥；參合舌脈，證屬手足少陽同病，氣機出入升降不利。以和解少陽，清利宣透為法，予蒿芩清膽湯。慮其久居嶺南之地，脾虛易生濕濁，故后續(xù)以理中湯合四君子湯加減，參以消導之品，調(diào)其脾胃之氣，宣其余濕。蒿芩清膽湯見載于清代俞根初[19]《通俗傷寒論》，由小柴胡湯、溫膽湯、碧玉散相合化裁而成，既取小柴胡湯條達表里出入之長，又擅溫膽湯宣暢上下升降之功，實為手足少陽合而治之代表方。

7 結(jié)語

《素問·舉痛論》曰[3]：“百病皆生于氣也”，調(diào)暢人體之氣機，在于握少陽為樞之機。握少陽為樞之機，不止于傷寒中注重表里出入，亦不止于溫病中注重上下升降，寒溫本為一體，手足少陽本為一氣，共主升降出入，無論傷寒、傷風、溫病、濕溫等何種淫邪害人，凡病及少陽，阻其樞轉(zhuǎn)，則可能出現(xiàn)正邪交爭于內(nèi)外而氣機不利于上下之象，臨證切不可執(zhí)一而論、機械分割。其治旨在復運其樞，使上下表里得通而安。故無論虛實寒熱，化裁得法則可兼治六氣為病。