腹腔鏡技術在門靜脈高壓癥外科手術中的前景

楊 濤， 陰繼凱， 魯建國

（空軍軍醫大學第二附屬醫院普通外科，陜西 西安 710038）

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是肝硬化病人嚴重的并發癥之一，其臨床表現多為食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進、脾腫大、腹水等。近50%的PHT病人合并食管胃底靜脈曲張[1]，約30% PHT病人合并食管胃底靜脈曲張破裂出血[2-3]。食管胃底靜脈曲張破裂導致的上消化道出血是PHT病人死亡的主要原因之一。Mcdonald等[4]的研究表明，食管靜脈曲張病人每年發生曲張靜脈出血的概率為10%～30%，其中首次出血病死率為20%～35%，首次出血停止后1～2年內再次出血的發生率為60%～70%，且病死率顯著升高。因此，預防出血和再次出血至關重要[1]。脾功能亢進是PHT病人另一高危臨床表現。脾功能亢進所致三系細胞(紅細胞、白細胞和血小板)減低，常導致病人免疫力低下、凝血功能障礙。合并其他疾病的PHT病人，也常因脾功能亢進影響其他疾病的治療。隨著近年脾臟功能研究的深入，病理脾臟與肝硬化、肝癌發生關系的研究逐步得到證實[5]。因此，PHT病人外科治療中病理脾臟的切除也具有重要的臨床意義。

腹腔鏡在PHT外科治療中的應用現狀

隨著內鏡技術和介入手段的不斷發展，PHT病人食管靜脈曲張破裂出血多以內鏡套扎、經頸靜脈肝內門體分流術 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和肝移植等作為主要治療手段，并取得良好療效[6]。歐美國家PHT相關指南中,外科手術的主導地位逐漸被取代[7-9]。甚至有學者認為，PHT的外科治療是一門“業已消失的外科技術”[10]。然而，內鏡治療和TIPS治療均無法同時處理食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進。反復內鏡治療失敗、不適合行內鏡治療和TIPS治療、部分胃底靜脈曲張導致出血的病人，仍需外科手術干預，使病人生存獲益。外科治療具有獨特的臨床治療優勢，其地位非常重要[9-10]。

目前，國內以脾切除聯合賁門周圍血管離斷術作為臨床治療PHT、預防食管胃底靜脈曲張破裂的主要術式。其在離斷門奇靜脈間反常血流的同時，切除病理脾臟，在保證入肝血流的同時對食管胃底側支血管離斷更徹底，更好地維持肝臟血流灌注并改善肝功能[5]。

盡管腹腔鏡脾切除術早在1991年已有報道，但直到1998年，腹腔鏡脾切除術即腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD) 和 PHT 的斷流手術才首次由Hashizume等[11]嘗試開展。由于PHT病人多合并肝硬化，凝血功能障礙、門靜脈系統血管迂曲和擴張、血管壁薄且質地脆、側支循環豐富、脾門與胰尾關系緊密以及脾功能亢進致三系細胞減低，導致LSPD手術難度加大，易引發難以控制的大出血，手術風險及并發癥發生率較高[12]。因此，PHT、巨脾和重度靜脈曲張一度被認為是腹腔鏡手術的禁忌證[13-15]。早期腹腔鏡應用于PHT的外科治療，研究報道的手術時間、術后并發癥等均多于傳統開腹手術[16-17]。其主要原因是腹腔鏡操作技術和器械的限制以及較長的學習曲線。隨著腹腔鏡技術的逐步發展，對于正常大小及中度腫大的脾臟，腹腔鏡手術是公認的首選技術。然而對于PHT、巨脾及重度靜脈曲張是否適合行腹腔鏡手術尚有爭議[18]。2008年，歐洲內鏡外科協會公布的臨床應用指南中，仍因較高的術中大出血發生率和中轉開腹率，將PHT作為腹腔鏡脾切除術的禁忌證[14]。目前大量的臨床實踐表明，巨脾及重度靜脈曲張在較大的醫學中心，經充分評估，也適合腹腔鏡手術。

現在，LSPD已在國內各大診療中心開展，但尚未普及，限制其廣泛開展有如下原因：①PHT病人凝血功能異常，組織水腫，術中操作不當可能引起難以控制的出血，需中轉開腹；②病人常合并肝功能異常，術中麻醉及術后管理難度較大；③ 手術操作規范化還未形成統一標準，需在實踐工作中進一步總結和規范；④腹腔鏡PHT手術對團隊配合默契程度要求更高，需長期大量病例實際操作磨合，學習曲線較長。盡管該技術存在諸多限制，隨著腹腔鏡PHT手術的廣泛開展，其優勢也逐步顯現：①與開腹手術相比，腹腔鏡具有更開闊的視野與血管放大效果，因而手術風險明顯減低，“五孔法”入路很大程度降低手術創傷，病人恢復周期、住院時間明顯縮短，其近期療效是開腹手術不可比擬的；②更好的術野暴露，尤其在脾腫大狀態下，脾臟背側和脾蒂后方的顯露，以及斷流過程中胃后隧道的打通，清晰顯露有利于精準止血，減少術中出血；③更好的斷流效果，腹腔鏡視角下更易發現隱蔽位置的側支循環及異常回流血管，使得斷流效果更確切。近年，國內、外LSPD手術已有較多報道并逐漸成熟。腹腔鏡行分流術涉及血管的吻合重建，對術者的技術要求更高，但也已成功開展[19-20]。國內學者對LSPD與開腹手術的臨床療效比較分析得出，LSPD在手術時間、術后并發癥發生率、術后應激指標、術后免疫指標等方面均明顯優于開腹手術[21-23]。腹腔鏡微創手術與開腹手術相比，具有明顯的手術療效和術后快速康復優勢，病人術后并發癥發生率和手術死亡率明顯下降。筆者單位通過對310例病人LSPD手術、術后及隨訪相關指標的分析，證實其治療肝硬化PHT圍術期出血和并發癥明顯減少、斷流更徹底、住院時間明顯縮短，具有明顯的臨床治療優勢，值得推廣應用[24]。

腹腔鏡聯合病理脾臟切除意義重大

隨著研究的深入，脾臟在肝硬化PHT、肝癌發生和發展中的作用逐漸被揭示，對于將來最終解決PHT外科手術中病理脾臟“切”與“留”的爭論提出更清晰的研究路線。首先，功能亢進的脾臟對于失代償肝硬化病人而言，非但沒有任何益處，反而更多地起到促進和加重肝硬化的推手作用。脾切除在肝硬化動物模型和臨床都表現出不同程度的促進肝臟再生能力[25-26]。這說明手術切除脾臟對失代償肝硬化而言，可能不僅僅是一個對癥治療方式，可能是比肩肝移植而言的另一個對因治理方案。脾功能亢進的脾臟在肝纖維化的過程中發揮負性作用。病理脾臟對紅細胞的破壞增加，導致高膽紅素血癥，加重肝臟負擔，使肝功能異常。切除病理脾臟減少紅細胞破壞，從而減輕肝臟負擔，改善肝臟的代謝，減緩肝臟纖維化的進程[27]。肝臟纖維化的程度與肝癌發生的風險密切相關，故脾功能亢進的脾臟在一定程度上與肝癌的發生相關。脾臟的免疫功能可能隨著肝臟纖維化程度的加重出現變化。在肝硬化和肝癌早期階段，脾臟在維持機體正常的抗腫瘤免疫功能方面發揮重要作用。但在肝硬化及脾功能亢進程度較重時，脾臟的免疫功能處于紊亂狀態，已不能發揮正常免疫功能，反而會對機體免疫功能的維持起到負性作用，加速肝纖維化和腫瘤發生的進程[28]。腹腔鏡聯合病理脾臟切除，有利于改善此類病人三系細胞減低等脾功能亢進的臨床癥狀，又利于緩解肝硬化進程，延緩肝硬化相關性肝癌的發生。

腹腔鏡在PHT外科治療中的應用前景

一、腹腔鏡應用于PHT外科手術安全、有效

PHT病人肝功能障礙、凝血功能異常、解剖結構復雜。隨著腹腔鏡技術的逐步普及，腹腔鏡PHT外科手術在經歷開展初期的學習曲線后，其安全性、有效性已得到大量文獻支持。腹腔鏡術野的良好顯露，有利于徹底斷流和精確止血，使腹腔鏡的安全性、有效性優勢得到很好發揮。數字智能化診療技術在PHT中的應用，可結合CT、MRI檢查等影像信息，實現血管系統三維可視化、虛擬現實精確定位。通過個體化分型，對PHT病人制定個體化手術方式及手術時機選擇，具有重要的指導價值[29]。隨著數字化技術的不斷發展和應用，腹腔鏡PHT手術融合術中影像導航，將使PHT的腹腔鏡手術更精準，更好地保障手術的安全性和有效性。

二、多學科協作提高腹腔鏡PHT外科手術效果

肝硬化PHT發病機制復雜，病情進展迥異，治療全程具有很多不可預知性。腹腔鏡PHT外科手術雖具有良好的安全性、有效性，且意義重大，但在PHT病人全程治療中，需普通外科、麻醉科、消化內科、感染科、介入科、超聲影像科、放射影像科等多學科相互協作。通過建立PHT的多學科協作團隊，保障診療過程全程的規范化；通過聯合治療、序貫治療鞏固外科手術效果。

對于適合外科手術的PHT病人，腹腔鏡PHT手術風險較開腹手術明顯降低，斷流更精準和徹底，有效地減少PHT病人食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險，病理脾臟切除有利于改善肝功能、延緩肝硬化進程，并降低肝硬化相關肝癌發生率，是PHT病人全面治療的重要手段之一。術后結合多學科協作，對于殘存靜脈曲張，可進一步行內科序貫治療，降低出血和再出血的風險。

總之，腹腔鏡技術在PHT外科手術中的應用前景廣闊，結合精確的術前評估、精準的術中操作、精細的術后管理，在多學科協作的保障下，腹腔鏡技術必將成為PHT病人安全、有效的手術方式，而被普遍應用。隨著微創技術的普及和進展，腹腔鏡和達·芬奇機器人系統的分流手術也將成為新的發展方向。PHT病人將從腹腔鏡技術中得到最大臨床獲益，甚至生存獲益。