螺旋CT 在急性胸部創傷患者中的診斷及創傷類型評估的價值探討

葉慧

江蘇省泰興市中醫院影像科，江蘇泰州 225400

目前，我國工業、建筑業、交通業等迅猛發展，伴隨著生產意外、施工意外、交通意外發生率逐年升高，急性胸部創傷患者增多，對身心均造成危害。 人體胸部內含多項臟器，一旦受損，危及生命，因此，及早診斷與治療對挽救患者生命至關重要[1]。 目前臨床常用診斷技術包括X 線、CT，前者優勢在于價格便宜，但缺點在于影像質量差，容易出現漏診、誤診情況，對醫生診斷及疾病治療均產生干擾。 而CT 診斷優勢在于檢查迅速、掃描范圍廣、圖像清晰等，為臨床后續疾病判斷與治療提供保障[2]。 對于急性胸部創傷患者來講，如何選擇診斷技術評估創傷類型至關重要。 該研究以2018 年1 月—2020 年7 月該院收治的96 例急性胸部創傷患者為例，探討螺旋CT 臨床診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的急性胸部創傷患者96 例進行分析，男53 例，女43 例；年齡26～75 歲，平均年齡（44.8±1.3）歲；其中38 例患者因交通意外致傷，21 例患者因施工意外致傷，13 例患者由于高處跌墜致傷，20例患者因重物壓砸致傷，4 例患者因其他因素致傷。 患者入院時均存在不同程度胸痛、胸悶、呼吸困難、咳血等表現，該研究所選病例經倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

患者均接受數字X 線攝影(DR)、 螺旋CT 進行檢查，具體方法如下。

數字X 線攝影檢查：調整患者體位至平臥位，根據創傷位置進行胸腹部正位、 斜位片， 設置電流參數為500 mA，電壓參數為55～85 kV，檢查后將結果上傳至工作站。

螺旋CT 檢查：采用西門子的16 排螺旋CT，檢查前叮囑患者屏息，設置管電流參數為200 mA，管電壓參數為120 kV，螺距參數為0.993，層厚參數為5 mm，設置掃描矩陣參數為512×512。調整患者體位至平臥仰臥位，掃描范圍由胸廓入口開始至肋骨下緣停止，觀察患者臟器、軟組織、骨折、縱隔等情況。 如果患者疑似出現骨折，對影像結果實施三維重建，設定厚度為1 mm。 進行支氣管掃描時可通過最大密度投影方式。

由兩名經驗豐富影像學醫師共同閱片分析診斷結果。

1.3 觀察指標

以手術病理結果為金標準， 對比分析X 線、 螺旋CT 診斷不同創傷類型患者的準確性， 并分析患者螺旋CT 影像表現。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對結果數據進行分析處理， 計數資料以頻數及百分比表示， 比較進行χ2檢驗，采用Fisher 精確概率法進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 X 線、螺旋CT 診斷準確性分析

經手術病理診斷，39 例患者確診為肋骨骨折，15例患者確診為肺挫傷，13 例患者為肺撕裂傷，11 例患者出現血氣胸，10 例患者診斷為創傷性濕肺，8 例患者診斷為創傷性膈疝。 螺旋CT 診斷不同急性胸部創傷類型準確率均明顯高于DR 診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 X 線、螺旋CT 診斷準確性分析[n(%)]

2.2 不同創傷類型患者螺旋CT 影像

15 例肺挫傷患者CT 影像表現為肺紋理較為模糊、出現增粗狀，且伴片狀陰影，肺葉出現大量絮狀陰影；13 例肺撕裂傷患者CT 影像表現為病灶處存在大片滲出性病變， 伴有高密度影， 少數患者伴有肺氣囊腫情況；11 例血氣胸患者CT 影像表現為大量液氣胸造成肺門萎縮， 縱隔移位；39 例肋骨骨折患者CT 影像表現為肋骨骨小梁、骨皮質間存在連續中斷情況，其中8 例患者未見錯位，7 例患者存在錯位情況， 胸壁軟組織出現腫脹表現；10 例創傷性濕肺患者CT 影像表現為肺紋理出現磨玻璃樣病變；8 例創傷性膈疝患者CT 影像表現為腹部臟器經破裂處進入胸腔，可存在縱隔氣腫，少數患者可見肺不張。

3 討論

急性胸部創傷患者是由于外力沖撞胸部， 或銳利器具快速割傷所造成的， 其損傷類型大致可以分為兩大類：①表皮無創口型，在患者遭受沖擊力影響時會對皮下的骨骼、肺部形成挫傷，嚴重時可能引發無創骨折和肺組織撕裂；②表皮有創口型，該類患者體表皮膚存在明顯的創口，且創口深度可能達到肋骨或肋骨以下，可能直接對肺組織造成損傷[3-4]。

當胸部受到巨大外力沖擊時， 會對人體造成三大主要傷害，分別是肋骨骨折、胸部組織壓縮、體內外對沖損傷。 肋骨骨折屬于直接損傷，主要表現為骨骼本身損傷、骨折面位移導致肺部損傷。 胸部組織壓縮則是由于外力作用在軟組織上， 導致肺組織內血管壓力短時間內快速提升，肺泡、肺間質的分支血管均呈現充血狀態，巨大外力將胸腔內組織壓迫至密度增加。 在胸腔組織壓縮后會產生一定的彈性恢復過程， 這是由于組織自身特性決定的，驟然的壓力變化會導致肺門、支氣管等組織損傷，通常此類損傷會在發生沖擊后的6 h 內顯現，且病灶具有散在性分布、多點分布等特點[5-6]。 根據病理研究顯示，肺部組織對沖性挫傷主要集中在中、下部，且并沒有明顯的節段性分布規律，通常位于損傷位點的周圍，且大多數患者的挫傷在出現后48～72 h 內開始進入吸收階段，于創傷發生后5～7 d 完全吸收。 利用CT 檢查可發現患者肺實質組織當中有散在分布的點狀、片狀陰影，且密度相對較高，其主要表現為肺泡內出血。 部分病情較重的患者則會表現為大面積云霧狀陰影，這是由于內出血范圍擴張至肺間質組織，使內出血情況進一步加重。 病情嚴重的患者CT 下則可見大面積致密陰影， 其主要是因為肺組織內的毛細血管發生破裂，加之肺泡、肺間質血腫，進一步加重后會出現肺實質撕裂狀損傷，導致病灶形態更接近于球形，此時如球形病灶內充滿滲出的血液、體液，則會出現血腫樣病變；如病灶內充滿氣體則會形成氣囊樣病變[7-8]。

目前診斷急性胸部創傷時臨床推薦使用超聲影像學技術，可直接獲取皮下組織的影像，從而確定疾病程度和損傷類型。 其中傳統X 線胸片的檢查較為簡便，且醫療成本最低，已成為臨床胸部疾病診斷的首選方式。但該技術也存在明顯的缺陷， 即影像的密度分辨率相對較低，加之影像獲取方式為縱向面成像，使得胸部影像有高概率重疊情況，導致病變位置無法準確評估[9-10]。CT 技術則有效彌補了傳統X 線胸片檢查的缺陷，采集影像數據時以橫斷面成像方式， 因而并不會出現影像重疊的問題， 且CT 技術自身的密度分辨率相對較高，對病灶及周圍組織的細節變化可更準確地呈現， 還能對肺門旁、脊柱旁、心臟后側、肺底部、胸膈等相對隱蔽的死角予以準確顯示， 使患者臨床診斷的準確性大幅度提升。 尤其是對于胸部創傷較為嚴重的患者，其由于病情限制導致無法站立完成X 線胸片拍攝， 因而選擇CT 的平臥體位影像檢查，更有利于其病情需求。加之如患者合并廣泛性的皮下氣腫、氣胸、血胸等癥狀，則單純應用胸片無法進行區分，而CT 則可以準確判斷損傷病灶和合并癥病灶的位置， 對于復合型的胸部損傷也可在不移動患者體位的前提下給予掃描確定[11-13]。 由此可見，利用螺旋CT 技術不僅可以準確評估急性胸部創傷情況，且可縮短檢查時間，也可避免不必要的移動加重患者創傷，在臨床診斷時有著較為明顯的優勢。

實際應用螺旋CT 診斷時不同病癥具有不同的特點， 同時該技術也可用于評估急性胸部創傷治療效果的評估。 ①CT 檢查下可發現肺挫傷患者肺部實質存在微血管斷裂情況，使得血液滲入肺間質內，也可能是組織液滲入肺間質內， 此類癥狀相對較輕， 無需特殊治療， 通常在急性胸部創傷的6 h 后出現，24 h 后開始被組織吸收， 通常在創傷發生的3～4 d 后可完全吸收，病情相對較重的患者也可在2 周內完全吸收[14]。②肺撕裂傷主要指的是肺實質的撕裂損傷，此類患者CT 檢查下可見肺實質周圍存在大量外漏的血液、體液等，即可觀察到血腫病灶，同時如伴有肺內支氣管破裂，則會在CT影像下形成局限性的假性肺囊腫，或氣胸囊腫癥狀。 利用CT 診斷可以有效分辨肺部挫傷和肺撕裂傷的具體部位，也能判斷兩者各自病情狀態，診斷的敏感性、特異性均明顯高于常規X 線片。 在CT 影響下觀察的血腫、 囊腫病灶均呈現橢圓形陰影， 且病灶邊緣清晰可見，能夠準確與周圍健康組織進行區分[15-16]。 正常情況下創傷治療后該病灶陰影會逐漸變小， 如連續3 d 后CT 影像仍不見縮小，或影像密度增加、病灶范圍擴大，則判斷為肺內仍存在未有效止血的損傷點， 或發生繼發性內部感染等， 由此可見急性胸部創傷患者需在治療階段開展CT 動態隨訪，以確保對其病情的恢復準確的掌握。 ③血氣胸屬于胸部鈍性損傷的最常見合并癥，也屬于急性胸部創傷中較為嚴重的類型， 該病癥患者發病早期在CT 檢查下不一定可見血氣胸的影像，可能會在數小時后或數天后才會形成病灶， 因而也將其稱為遲發性創傷血氣胸。 究其原因可能是由于胸部創傷后伴有肋骨骨折的情況， 而骨折斷端受外力擠壓進而損傷肺部，早期階段肺內壓力可能處于動態平衡狀態，一旦由于患者活動或治療操作等的影響， 肺內壓力改變就會引發血腫[17-18]。 因此在接診具有肋骨骨折的患者時，如首次CT 檢查未發現血氣胸影像，則需在隨后開展為期2～3 周的連續CT 隨訪，以確保可以及時發現血氣胸癥狀，并及時做出處理。 ④急性胸部創傷伴有肋骨骨折的患者通常表現為多發型，單發型概率相對較低，也可能存在單一肋骨多處骨折的情況， 且大概率會發生橫斷面骨折，并可能出現不同程度的移位、錯位的情況。 其中第4～7 肋骨的長度最大，因此發生骨折的概率最高，在實際應用CT 檢查時，不僅需確定骨折位點和數量，還應觀察骨折后位移的斷面是否對胸膜、肺部實質造成損傷，以便確認血氣胸等合并癥的情況。 ⑤創傷性濕肺主要是由于胸部創傷對肺內小型支氣管產生刺激，進而導致支氣管痙攣，氣管的黏膜和周圍肺泡的分泌物也會隨之異常增加， 過多的分泌物會滯留于肺間質內，此時肺組織內血管的通透性會提升，繼而出現肺水腫的情況，CT 掃描時需確診支氣管和肺泡的具體狀態，評估治療前后創傷性濕肺的發生概率[19]。 ⑥當患者胸部創傷影響到膈肌，或外部力量擠壓胸腔時，會導致腹內壓力快速升高，可能引起胸腹膈肌損傷或破裂，腹腔內的臟器從破裂處進入胸腔內，進而形成胸腹膈疝。利用CT 薄層掃描檢查可獲取膈肌影像。 進而判斷膈肌是否發生異常抬高，也可觀察膈肌是否發生中斷，可有效利用脂肪窗、CT 值評估疝入的組織類型。例如疝入脾臟時，可借助周圍肌肉、脂肪層的襯托，以中心腱帶征的影像特點判斷膈肌和中心韌帶的后側是否發生破裂，如具有中心腱帶征時，則可判斷為疝入脾臟。

CT 屬于臨床診斷中應用范圍最廣的方式之一，其分辨率相對較高，可以有效降低掃描層間的重疊情況，且屬于完全無創型診斷方式，可重復操作性較強。 隨著現代CT 技術的不斷完善，多層螺旋CT 技術對組織密度的分辨率進一步提升，且掃描時間更短，可滿足急診患者病情快速評估的需求。 實際檢查時，多層螺旋CT掃描產生的偽影更小，對于處于血液動力學不穩定狀態的患者也能夠準確檢測。 利用該技術可以對病變區域內的細微病理變化予以確認， 也可用于評估損傷程度、積液程度，從而為后續手術方案的擬定提供準確的參考數據。 根據臨床調查顯示，螺旋CT 檢查用于閉合性胸腔損傷的準確率可以達到95%以上，且具有較高的敏感性。

該研究結果指出，螺旋CT 檢出肺挫傷、肋骨骨折等準確率均為100.00%，明顯高于DR 檢查（P＜0.05）。該研究結果與呂愛清[20]發表文章結果螺旋CT 檢查肺挫傷準確率96.4%高于X 線檢查75.0%，檢查肋骨骨折準確率100.0%高于X 線檢查84.6%相一致。

綜上所述，螺旋CT 診斷急性胸部創傷優勢在于掃描速度快、圖像質量清晰、分辨率高、更為準確，能夠為臨床疾病后續治療提供可靠數據支持，值得應用推廣。