血液透析患者CUFF 導管血流相關性感染病原菌分布情況及耐藥性分析

毛石清，王周華，葉曉藝，袁忠勇

福建醫科大學附屬閩東醫院腎內科，福建寧德 355000

血液透析(hemodialysis，HD)是治療急慢性腎功能損傷的重要方法之一， 通過將患者體內血液引流至一個由無數根空心纖維組成的透析器中，經透析器清除代謝廢物、維持電解質、酸堿平衡，同時清除多余水分，并將凈化后的血液輸回患者體內，起到腎臟替代作用[1-2]。而替代治療過程中血管通路為必備條件之一， 經統計該院透析中心目前維持性透析患者中自體動靜脈內瘺占比達88.86%， 人造血管通路占比1.36%， 中心靜脈CUFF 置管占比9.78%，臨床中自體內瘺應優先選擇，但由于急慢性腎功能損傷患者抵抗力低下， 治療過程中極易發生CUFF 導管血流相關性感染，增加患者死亡風險[3]。 因此積極探索血液透析患者CUFF 導管血流相關性感染病原菌分布情況，并進行耐藥性分析，對抗菌藥物合理應用具有重要意義。 鑒于此，該研究回顧性分析2015 年1 月—2020 年10 月發生血流相關性感染的52例血液透析治療患者臨床資料， 旨在探討血液透析患者CUFF 導管血流相關性感染病原菌分布情況，并進行耐藥性分析。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析發生血流相關性感染的52 例血液透析治療患者臨床資料。其中男34 例，女18 例；年齡52～93 歲，平均年齡（70±12.22）歲；血紅蛋白水平55～123 g/L，平均血紅蛋白水平（85.54±15.73）g/L；白蛋白水平19～42 g/L，平均白蛋白水平（33.19±3.99）g/L。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①帶有中心靜脈CUFF 置管或拔除中心靜脈CUFF 置管48 h 內出現菌血癥，伴有畏冷寒戰、發熱等全身感染癥狀； ②經病原菌檢查結果顯示外周靜脈血培養細菌陽性；③臨床資料完整。 排除標準：①單純導管隧道周圍感染；②導管出口處皮膚感染；③存在導管以外的其他感染源。

1.3 方法

采集所有入選者外周靜脈血，通過血培養儀（法國生物梅里埃公司，BacT/ALERT 3D 型）、 細菌鑒定及藥敏分析系統（VITEK2 COMPACT）進行細菌培養和藥敏分析。

1.4 觀察指標

觀察52 例血液透析患者CUFF 導管血流相關性感染病原菌分布情況， 包括革蘭陽性菌 （金黃色葡萄球菌、 凝固酶陰性葡萄球菌、 無乳鏈球菌、 紋帶棒狀桿菌）、革蘭陰性菌（陰溝腸桿菌陰溝亞種、粘質沙雷菌）、真菌（酵母菌）；分別統計革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌耐藥情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料用頻數與百分比表示。

2 結果

2.1 52 例血液透析患者CUFF 導管血流相關性感染病原菌分布情況

52 例血液透析患者中共分離59 株病原菌，包括革蘭陽性菌50 株（84.75%），革蘭陰性菌7 株（11.86%），真菌2 株（3.39%）；其中金黃色葡萄球菌（69.49%）占比最高，其次為凝固酶陰性葡萄球菌（10.17%）、陰溝腸桿菌陰溝亞種（8.47%），且1 株為臨床感染中少見的紋帶棒狀桿菌，此例患者并發心臟瓣膜贅生物，經積極治療最終仍死亡。 見表1。

表1 52 例血液透析患者CUFF 導管血流相關性感染病原菌分布情況

2.2 50 株革蘭陽性菌耐藥情況分析

50 株革蘭陽性菌敏感率較高的抗菌藥物有喹努普汀/達福普汀、利奈唑烷、萬古霉素、替加環素、呋喃妥因、利福平、頭孢哌酮/舒巴坦，敏感率均為100.00%；耐藥率較高的抗菌藥物有青霉素G、紅霉素、頭孢噻肟，耐藥率分別為58.00%、54.00%、52.00%。 見表2。

表2 50 株革蘭陽性菌耐藥情況分析

2.3 7 株革蘭陰性菌耐藥情況分析

7 株革蘭陰性菌敏感率較高的抗菌藥物有頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、復方新諾明、氨曲南、 厄他培南、 頭孢哌酮/舒巴坦， 敏感率均為100.00%；耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢替坦，耐藥率均為100.00%。 見表3。

表3 7 株革蘭陰性菌耐藥情況分析

2.4 2 株真菌耐藥情況分析

2 株真菌敏感率較高的抗菌藥物有氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑，未發現耐藥抗菌藥物。

3 討論

目前，自體動靜脈內瘺是血液透析患者首選通路，它是一種血管吻合的小手術， 在患者前臂靠近手腕部位的動脈，和鄰近的靜脈做一縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成一個動靜脈內瘺。 當進行人工血管動靜脈內瘺以后， 可以為血液透析治療提供充足的血液，也是為進行透析治療，做充分的保障。 但合并心力衰竭患者或部分血管條件不佳患者仍需行中心靜脈置管作為血液透析的血管通路[4-5]。 長時間使用中心靜脈導管極易發生血流不足、栓塞、導管血流相關性感染等并發癥，其中導管血流相關性感染病情最為兇險，嚴重可導致患者死亡[6-7]。

導管感染部位不同可大致分為3 類： ①導管皮膚口感染。②皮下隧道感染。③導管相關性菌血癥。其中導管血流相關性感染以血液透析治療過程中或拔管48 h內出現發熱、寒戰、低血壓為主要臨床表現[8]，嚴重者可出現休克而危及患者生命。 抗生素是治療導管血流相關性感染的主要方式， 但由于既往抗生素濫用現象較為嚴重，極易出現耐藥情況。 因此，治療前應做血培養及藥敏分析，為抗生素的選擇提供參考。 該研究結果顯示，52 例血液透析患者中共分離出59 株病原菌， 包括革蘭陽性菌50 株（84.75%），革蘭陰性菌7 株（11.86%），真菌2 株（3.39%）；其中金黃色葡萄球菌（41 株）占比最高（69.49%），其次為凝固酶陰性葡萄球菌（6 株）占比（10.17%）、陰溝腸桿菌陰溝亞種（5 株）占比（8.47%）。伍夢寒等[9]研究指出，尿毒癥患者血液透析所致導管相關性血流感染的病原菌中革蘭陽性菌占比為72.8%，革蘭陰性菌占比為27.2%，其中革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，與該研究結果相似。 分析其原因在于，金黃色葡萄球菌大量存在于患者及醫務人員體表， 而血液透析患者本身免疫功能低下， 治療過程中病原菌極易侵入血管通路引發導管血流相關性感染[10]。 因此，臨床工作過程中， 醫務人員必須嚴格遵循無菌操作原則以減少感染發生，且股靜脈置管鄰近會陰，更易發生感染，故盡可能減少通過股靜脈置管作為長期透析通路，日常中需確?；颊邤z取充足的營養， 并加強其對留置導管的自我管理能力，提倡適當運動增強自身免疫功能，減少病原菌感染機會[11-12]。 該研究結果顯示，50 株革蘭陽性菌敏感率較高的抗菌藥物有喹努普汀/達福普汀、利奈唑烷、萬古霉素、替加環素、呋喃妥因、利福平、頭孢哌酮/舒巴坦，敏感率均為100.00%；耐藥率較高的抗菌藥物有青霉素G、紅霉素、頭孢噻肟，耐藥率分別為58.00%、54.00%、52.00%。究其原因在于，青霉素是最早應用于革蘭陽性菌治療的抗生素， 長時間大量使用青霉素致使其耐藥率不斷升高[13-15]；加之血液透析患者屬病原菌易感人群，與健康人群相比，抗生素使用劑量較大，極易出現耐藥菌群，因此多種病原菌對上述抗生素表現為較高耐藥性。 而高耐藥性細菌血流感染患者易并發心臟瓣膜贅生物等并發癥， 嚴重威脅患者生命安全[16-18]。 據研究顯示經胸超聲在心臟瓣膜贅生物形成的診斷中發揮著重要作用, 并且為治療方案的制定、預后評價提供參考依據[19-20]，故血流感染患者值得常規心臟超聲篩查。

綜上所述，血液透析患者CUFF 導管血流相關性感染以革蘭陽性菌為主，其中金黃色葡萄球菌占比最高，早期可依據經驗性抗感染治療， 待藥敏結果檢出后行相應調整，確保合理使用抗菌藥物。