吸入不同濃度七氟烷麻醉對冠心病患者非心臟手術圍術期心肌功能的保護作用探討

暢艷娜，馮秀玲

甘肅中醫藥大學附屬醫院麻醉科，甘肅蘭州 730000

隨著人口老齡化的逐漸深入， 臨床上心血管疾病的發病率愈來愈高，在這類高危患者中，尤其是冠心病患者中，圍術期管理不當極易導致嚴重的心血管事件，對患者的生命安全造成嚴重的威脅[1]。 基于此，圍術期抑制有害應激和維持血流動力學穩定性， 對這類患者具有十分積極的臨床意義。 為達到該目的，保持足夠的麻醉深度是行之有效的解決辦法。 根據研究資料，七氟烷可降低冠心病患者手術后心肌肌鈣蛋白濃度， 顯示出對其心肌具有明顯的保護作用[2]。 然而，吸入不同濃度的七氟烷對冠心病患者非心臟手術圍術期心肌功能的保護作用是否相同，為了探討這一問題，該研究方便選取2018 年1 月—2019 年12 月該院收治的210 例合并冠心病的非心臟手術患者， 比較吸入不同濃度七氟烷麻醉對行非心臟手術的冠心病患者的心肌保護作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的210 例合并冠心病的非心臟手術患者，隨機分為3 組：對照組、觀察A 組、觀察B組，各70 例。 納入標準：所選患者均符合國際通行缺血性心臟病臨床診斷及命名標準[3]；左室射血分數處于正常范圍；ASA、NYHA 分級均為Ⅱ～Ⅲ級； 手術均為預計時間在2 h 以上的胸、腹部非心臟手術；所有患者均正常完成手術。 排除標準：因各種原因終止手術；術后轉院患者；合并心衰者；嚴重心律失常患者；有藥敏史；近期有非甾體類抗炎藥、激素類藥物服藥史者；妊娠期或哺乳期女性患者。 該研究經該院倫理委員會審批，且全部納入患者均已簽知情同意書。 對照組中，男、女性分別為36 例、34 例，平均年齡（61.56±11.42）歲，平均體質量（61.85±13.68）kg。 觀察A 組中，男、女性分別為40例、30 例， 平均年齡 （62.19±13.55） 歲， 平均體質量（62.03±14.78）kg。 觀察B 組中，男、女性分別為37 例、33 例，平均年齡（62.14±13.67）歲，平均體質量（61.37±14.75）kg。 3 組一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3 組患者入手術室后，均為其聯接多功能生命體征監測儀，對患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）等指標進行連續監測；使用腦電雙頻指數監護儀監測BIS。 開放靜脈通路， 給予輸注復方氯化鈉注射液 （國藥準字H51021157）10 mL/（kg·h）、 依托咪酯 （國藥準字H20020511）0.2 mg/kg、 順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20060927）0.2 ～0.3 mg/kg、 舒芬太尼 （ 國藥準字H20054171）0.3～0.5 μg/kg 麻醉誘導， 氣管插管行機械通氣，潮氣量在6～7 mL/kg，維持呼吸頻率在12～15 次/min；吸/呼比為1/2。 隔30 min 進行一次血氣分析指標檢測并據此調整通氣參數，使呼氣末CO2分壓維持在35～45mmHg。靜脈泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/（kg·h）、丙泊酚（國藥準字J20171055）3.0～6.0 mg/（kg·h）， 泵注瑞芬太尼（國藥準字H20030197）0.05～0.15 μg/（kg·min） 進行麻醉維持，術畢前視情況給予充分術后鎮痛。 對照組維持BIS 在40～50。 觀察A 組給予持續吸入高濃度（2.5%～4.0%）七氟烷（國藥準字H20080681）直至手術結束前30 min，維持BIS 在35～45；觀察B 組給予持續吸入低濃度（1.0%～2.5%）七氟烷直至手術結束前30 min，維持BIS 在45～55。 3 組患者術中均根據MAP、心率等指標變化，視情況給予升、降血壓和調節心律藥物；視失血量給予補充晶、膠體或血液制品。

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導前、拔管畢即刻記錄心電圖，并采集靜脈血樣檢驗血清肌鈣蛋白T（cTnT）、超敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平。 記錄術中心血管不良反應發生率。 心肌缺血判斷標準為：心電圖ST 段壓低≥1 mm 且持續1 min 以上[4]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組相比， 觀察A 組、 觀察B 組發生心肌缺血、心動過速、房顫、高血壓、期前收縮的發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察A 組心動過緩、低血壓的發生率高于對照組和觀察B 組， 差異有統計學意義（P＜0.05）； 觀察A 組心肌缺血的發生率高于觀察B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 3 組麻醉誘導前的血清cTnT、hs-cTnT 和hs-CRP 水平， 差異無統計學意義（P＞0.05）；拔管畢，觀察A 組、觀察B 組的血清cTnT、hs-cTnT 和hs-CRP 水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），且觀察B 組的血清hs-cTnT 和hs-CRP 水平低于觀察A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 3 組患者術中心血管不良反應發生率對比[n（%）]

表2 3 組患者麻醉誘導前、拔管畢血清檢測指標對比(±s)

表2 3 組患者麻醉誘導前、拔管畢血清檢測指標對比(±s)

注：與對照組相比，*P＜0.05；與觀察A 組相比，＃P＜0.05

組別cTnT（ng/L）麻醉誘導前拔管畢hs-cTnT（ng/L）麻醉誘導前拔管畢對照組（n=70）觀察A 組（n=70）觀察B 組（n=70）91.63±12.34 90.76±13.02 92.35±13.68 105.83±14.46（98.22±10.43）*（98.79±11.38）*7.08±1.12 7.01±1.17 7.05±1.23 13.62±1.22（11.34±1.31）*（9.16±1.35）*＃hs-CRP（mg/L）麻醉誘導前拔管畢1.57±0.23 1.60±0.26 1.61±0.29 2.72±0.21（2.06±0.24）*（1.91±0.22）*＃

3 討論

在合并冠心病的患者中， 手術應激會增加心血管系統的負擔，并可引發心肌梗死乃至心源性猝死[5-6]。 研究表明，對于合并冠心病者，臨床在手術麻醉中可通過優化麻醉方案，以減少心肌缺血的發生率，降低心血管不良反應發生率[7]。

肌鈣蛋白T 是一種可調節心肌收縮的蛋白， 一些很微小的心肌壞死也能根據cTnT 的濃度變化反映出來，是臨床檢驗中診斷心肌損害的“金標準”指標。 相關研究認為hs-cTnT 可以更加迅速、準確診斷急性心肌梗死[8-10]；相較于cTnT，hs-cTnT 診斷急性缺血性心肌損傷的效果更快速而準確[11]。 hs-CRP 是機體存在急性炎癥時， 可在血清中檢測到的一種時相蛋白， 炎癥時血清hs-CRP 水平的高低可反映出心肌受損程度。

該研究結果顯示，觀察A 組、B 組心肌缺血發生率分別為25.7%、8.6%均低于對照組的41.4%，觀察A 組、B 組心動過速發生率分別為4.3%、17.1%均低于對照組的31.4%， 觀察A 組、B 組房顫發生率分別為8.6%、11.4%均低于對照組的31.4%，觀察A 組、B 組高血壓發生率分別為4.3%、15.7%均低于對照組的32.9%， 觀察A 組、B 組期前收縮分別為17.1%、5.7%均低于對照組的32.9%（P＜0.05）；觀察A 組心動過緩、低血壓的發生率（38.6%、38.6%）高于對照組（8.6%、10.0%）和觀察B組（22.9%、22.9%）（P＜0.05）；觀察A 組心肌缺血的發生率為25.7%，高于觀察B 組的8.6%（P＜0.05）。 3 組麻醉誘導前的血清cTnT、hs-cTnT 和hs-CRP 水平， 差異無統計學意義（P＞0.05）；拔管畢，觀察A 組、觀察B 組的血清cTnT （98.22±10.43）、（98.79±11.38）ng/L，hs-cTnT（11.34±1.31）、（9.16±1.35）ng/L 和hs-CRP 水平 （2.06±0.24）、（1.91±0.22）mg/L 均明顯低于對照組（P＜0.05），且觀察B 組的血清hs-cTnT （9.16±1.35）ng/L 和hs-CRP水平（1.91±0.22）mg/L 低于觀察A 組。 該結果與黃宏艷等[1]研究結果一致，其研究結果是S1 組、S2 組高血壓發生率分別為3.3%、6.7%，均低于C 組的30.0%；S1 組低血壓、心動過緩發生率分別為50.0%、30.0%、均高于C組的20.0%、6.7%和S2 組的10.0%、3.3%；S2 組心動過速、 心肌缺血、 期前收縮、 房顫發生率分別為10.0%、10.0%、3.3%、3.3%， 均低于C 組的36.7%、33.3%、20.0%、20.0%和S1 組的33.3%、36.7%、20.0%、23.3%（P＜0.05）。 S1 組、S2 組拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 及cTnT 水平均低于C 組（P＜0.05）。上述結果提示，七氟烷可抑制冠心病患者心肌細胞的進一步缺血， 降低心血管不良反應發生率， 明顯提升了冠心病患者非心臟手術圍術期安全性。 hs-cTnT 和hs-CRP 水平的顯著降低可能與七氟烷能夠通過抑制心肌細胞凋亡、 激活線粒體膜結構上ATP 敏感性鉀通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）、降低鈣超載、抑制超氧化物產生、抑制炎癥介質釋放，從而改善心肌功能有關。 據相關研究報道， 七氟烷在降低心血管事件發生率、 降低cTnT等心肌缺血標志物濃度水平方面的效果優于丙泊酚，后者則會降低心肌血液灌注而增加缺血心肌的耗氧量[12]。該文結果顯示吸入高濃度（2.5%～4.0%）七氟烷對冠心病患者非心臟手術圍術期心肌功能的保護作用不及吸入低濃度（1.0%～2.5%）七氟烷，分析原因可能是由于七氟烷對心肌的影響作用呈劑量依賴性， 高濃度七氟烷過度抑制了心肌負性變力、變時，過度擴張血管而導致冠狀動脈的有效供血受到影響， 使心肌細胞活性反而有一定降低。 低濃度七氟烷則能促進對自噬體的清除和對氧自由基的抑制，減少中性粒細胞異常活動，減輕鈣離子超載，提升冠狀動脈的有效供血量，從而更好地保護心肌細胞。

綜上所述， 吸入七氟烷麻醉對冠心病患者非心臟手術圍術期心肌功能可起到明顯的保護作用， 吸入低濃度（1.0%～2.5%）七氟烷維持BIS 在45～55 所起到的保護作用更佳。