CSEA用于老年髖部骨折手術的麻醉效果及對術后肺部并發癥的影響

邱德亮，雷發容，曾聿理，黃小玲

0 引言

髖部是骨折好發部位，老年人由于骨質疏松的緣故較易發生髖部骨折，隨著人口老齡化，更多的老年人在經受這一疾病的困擾[1]。手術是治療髖部骨折的有效方法，但風險較高，術后并發癥會給患者和家庭帶來沉重負擔[2]。尤其老年人臟器功能衰退、合并癥較多，對麻醉和手術的耐受力較低，為保證手術安全性和術后康復質量，需選擇適當的麻醉方式，以維持手術期患者呼吸和循環功能的穩定性[3]。硬膜外麻醉是老年人常使用的一種麻醉方式，但有部分學者認為，其麻醉平面不易控制，血壓下降率較高，麻醉效果不夠理想[4]。硬膜外聯合蛛網膜下腔麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)結合了硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉的優點，而避免了兩者的缺點，能提供更為完善的術后鎮痛[5]，具有較高的安全性，尤其適用于機體調節能力較差的老年髖部骨折患者。本研究旨在探討CSEA用于老年髖部骨折手術的麻醉效果及對術后肺部并發癥的影響，為麻醉方案的選擇提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2019年8月我院收治的80例老年髖部骨折手術患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，性別不限；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；術前病情穩定，血常規及生化檢查均未見異常，符合手術指征，擇期進行骨折手術；患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：合并病理性骨折或惡性腫瘤者；有麻醉藥物過敏史或凝血功能異常者；合并精神障礙史者；合并椎管內穿刺或手術禁忌證者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后連續監測心電圖、呼吸、血氧飽和度等生命體征，協助患者側臥位，背部保持自然彎曲狀。對照組患者予以硬膜外麻醉：選擇L3-4間隙為穿刺點，常規消毒鋪巾，穿刺成功后向頭端置硬膜外管3 cm，改為平臥位；試推2%鹽酸利多卡因注射液(生產企業：北京市永康藥業有限公司，規格：2 ml∶40 mg，批準文號：國藥準字H11020558)，5 min后測試麻醉平面，無異常后將0.8%甲磺酸羅哌卡因注射液(生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10 ml∶894 mg，批準文號：國藥準字H20052621) 10 ml加入到2%利多卡因5 ml中，經硬膜外管推注直至達到滿意的麻醉效果。觀察組患者予以CSEA：選擇L3-4間隙進行硬膜外穿刺，成功后經硬膜外穿刺針置入25G腰穿針進行蛛網膜下腔穿刺，取出針芯，直到針尾見腦脊液緩慢流出；將0.75%鹽酸布比卡因注射液(生產企業：上海禾豐制藥有限公司，規格：5 ml∶375 mg，批準文號：國藥準字H31022840) 1.5 ml加入至10%葡萄糖溶液1 ml中推注，注藥時間15～25 s；抽出腰穿針，經硬膜外針向頭側置入硬膜外導管3～5 cm并固定；患者平臥，根據測試的麻醉平面調整手術床的位置，控制麻醉平面在T10以下，10 min后麻醉平面不足者經硬膜外腔予以2%利多卡因3～5 ml，直至麻醉平面滿意。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果評估：優為鎮痛效果顯著，肌肉松弛度好，無不適感；良為無明顯鎮痛感，肌肉松弛度良好，術后存在輕微不適感；差為鎮痛效果一般，肌肉松弛度尚可，術后存在明顯疼痛感。麻醉優良率=(優+良)/總例數。②記錄兩組患者麻醉藥物使用劑量、藥物起效時間、感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間。③運動阻滯情況采取改良Bromage評分[6]進行評價：無阻滯運動為0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝為1分；不能屈膝，只能活動踝關節為2分；不能活動踝關節為3分。④記錄兩組患者術后肺部感染、呼吸衰竭、誤吸等肺部并發癥發生情況。

2 結果

2.1 分組情況及兩組一般資料比較 用抽簽法將80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組患者性別、年齡、體重、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優良率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043)，見表2。

2.3 兩組患者麻醉藥物劑量和起效時間比較 觀察組患者麻醉藥物劑量低于對照組(P<0.01)，起效時間短于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物劑量和起效時間比較

2.4 兩組患者感覺阻滯情況比較 觀察組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間均短于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者感覺阻滯情況比較(min)

2.5 兩組患者運動阻滯情況比較 觀察組患者改良Bromage評分優于對照組(Z=11.412，P=0.001)，見表5。

表5 兩組患者改良Bromage評分比較[例(%)]

2.6 兩組患者術后肺部并發癥比較 兩組患者術后肺部并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后肺部并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

老年人是髖部骨折的多發人群，需采取積極的手術治療以減輕骨折對患者的傷害。由于高齡患者器官衰竭、免疫力下降且多伴有心血管疾病，因而對麻醉藥物十分敏感，需在保證患者血流動力學穩定的前提下，盡量減少麻醉藥物劑量，以預防呼吸抑制。

硬膜外麻醉是臨床常見的麻醉方式之一，將麻醉藥物注射至硬膜外間隙，利用藥物在脊髓神經根走行起到麻醉阻滯效果，阻斷交感神經以改善下肢血液循環[7]。該麻醉方式鎮痛確切，可滿足長時間手術，對呼吸、循環、意識等影響較輕，但其麻醉平面不易控制，引起的血壓下降問題也需高度重視[8]。此外，老年人椎間孔閉縮導致硬膜外間隙變窄，增加了麻醉時硬膜外穿刺的難度。若高齡患者反應遲鈍或有生理障礙則無法提供正確的信息給麻醉醫師，麻醉醫師難以掌握合適的麻醉藥物劑量，可能導致麻醉平面過廣或麻醉阻滯不全，術中血壓波動范圍較大，使得心血管不良事件的發生率明顯增高[9]。CSEA結合了兩種麻醉方式的優勢，既具有麻醉起效迅速、肌松完全的特點，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間，不受手術時間長短的限制，鎮痛效果完善[10]。本研究結果顯示，觀察組患者麻醉優良率高于對照組，表明CSEA具有更好的鎮痛作用和肌松效果，有利于手術操作。

有報道，CSEA使用的麻醉藥物劑量小，可以控制麻醉深度，并迅速獲得有效的麻醉平面[11]。本研究中，觀察組患者麻醉藥物劑量更低，起效時間更短，也證實了上述結論的正確性，而用藥量少對患者而言也具有較高的安全性。CSEA通過硬膜外穿刺增加了蛛網膜下腔穿刺的成功率，麻醉成功后硬膜外留管，以備麻醉不充分時可補充小劑量麻醉藥物，延長麻醉時間，有利于髖部骨折長時間的手術[12]。本研究發現，觀察組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間均短于對照組，改良Bromage評分優于對照組，說明CSEA具有更好的感覺阻滯和運動阻滯效果，分析原因與麻醉藥物直接作用于脊髓和神經根有關，起效更快且對運動神經有較好的阻滯作用[13]。另外，CSEA通過硬膜外和蛛網膜下腔給藥，對患者中樞神經刺激較小，有利于維持生命體征，具有良好的用藥安全性。

由于老年人的生理特點和內科合并癥較多，髖部手術后的并發癥一直是困擾臨床醫師的難題。手術和麻醉可能損傷患者肺功能，影響術后正常呼吸，嚴重者甚至可能造成呼吸衰竭，需要采取氣管插管和呼吸機正壓通氣等治療措施，患者自主呼吸被抑制，導致肺部感染、誤吸等并發癥的發生幾率增高，因此，保護高齡患者脆弱的肺功能是骨科醫師和麻醉醫師的工作重點。與全身麻醉比較，硬膜外麻醉和CSEA不影響患者自主呼吸，保留氣道的保護性反射，因而誤吸風險較低[14]，本研究中僅對照組出現1例誤吸患者。同時，兩種麻醉方法也避免了氣管插管和呼吸機正壓通氣，減少了肺部感染、肺不張的發生率，呼吸衰竭等嚴重并發癥也隨之減少。本研究顯示，兩組術后肺部并發癥發生率比較差異無統計學意義。雖然CSEA具有較高的安全性，但仍有2例肺部感染和1例呼吸衰竭患者出現，認為與老年患者自身肺功能較差有關，臨床上應注重早期預警監測和干預，以減少相關并發癥的發生[15]。

綜上所述，相比于硬膜外麻醉，CSEA應用于老年髖部骨折手術具有更好的麻醉效果，有良好的感覺阻滯和運動阻滯作用，且麻醉藥物劑量低、起效快，不增加肺部并發癥的發生，有較好的安全性，適宜在臨床推廣。