陰式子宮切口妊娠瘢痕病灶清除術聯合子宮修補術在剖宮產子宮切口瘢痕妊娠中的應用

胡榮蘭，魏莉娟

(奉新縣第二中醫院婦產科，江西 奉新 330700)

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠(CSP)主要指患者再次妊娠時受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處，若不及時治療，可引起子宮破裂、大出血等，甚至導致患者死亡[1]。手術是治療CSP的主要方式，雙側子宮動脈介入栓塞術(UAE)+清宮術既往較為常用，其可中斷妊娠組織供血，加速妊娠囊死亡，并可清除妊娠組織[2]，但該術式術后住院時間較長，治療費用昂貴。陰式子宮切口妊娠瘢痕病灶清除術(TCSPDS)屬于微創手術，經陰道清除妊娠組織時還可切除舊瘢痕，并加用子宮修補術修補子宮，能降低瘢痕妊娠復發風險，利于患者再次生育[3]。兩種術式的具體療效仍存在爭議，需進一步研究加以論證。鑒于此，本研究旨在分析TCSPDS聯合子宮修補術在CSP中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月奉新縣第二中醫院收治的80例CSP患者，按隨機數字表法將其分為兩組，每組各40例。對照組年齡25～38歲，平均(29.5±3.2)歲；孕次2～6次，平均(4.1±0.4)次；停經時間35～75 d，平均(46.4±3.7)d；距上次剖宮產時間2～5年，平均(3.6±0.4)年。觀察組年齡24～39歲，平均(29.6±3.3)歲；孕次2～6次，平均(4.3±0.5)次；停經時間35～77 d，平均(46.7±3.9)d；距上次剖宮產時間2～5年，平均(3.5±0.3)年。兩組一般資料對比，無統計學差異(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合《婦產科學》第9版[4]中的診斷標準；存在剖宮產史；距上次剖宮產1年以上；為子宮下段橫向切口；患者及家屬知情同意。

排除標準：伴有傳染性疾病；精神障礙；伴有惡性腫瘤；存在TCSPDS禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組予以雙側UAE+清宮術治療。患者取仰臥位，局麻，于右股動脈穿刺，5F導管鞘置入后，子宮動脈造影，經鞘插管，將甲氨蝶呤注入雙側子宮動脈，以艾力康栓塞進行子宮動脈雙側。術后48～72 h內適時行B超輔助下清宮術。

1.3.2 觀察組 觀察組予以TCSPDS+子宮修補術治療。患者全麻后，取膀胱截石位，行導尿處理，將兩側小陰唇固定后，宮頸鉗向外下牽拉宮頸外側緣，充分暴露陰道后壁、宮頸等部位，將20 ml腎上腺素注入膀胱與穹隆間，分離宮頸膀胱間隙。將宮頸陰道黏膜環形切開，打開腹膜，暴露子宮前壁峽部，瘢痕可見明顯突出，確定瘢痕位置后彎鉗處理，并負壓吸管吸凈，之后逐層縫合切口，陰道塞入碘仿紗壓迫止血。

1.4 觀察指標

①圍手術期情況。觀察兩組術中出血量、術后體溫、抗生素應用時間。②術后恢復情況。觀察兩組血液β-HCG恢復正常時間、月經復潮時間和住院時間。③并發癥。發熱、陰道血腫、下腹疼痛、陰道流血。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

觀察組術中出血量、體溫比對照組低，術后抗生素應用時間比對照組短，均有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較

2.2 術后恢復情況

觀察組術后血液β-HCG恢復正常時間、月經復潮時間及住院時間較對照組短，均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 并發癥

對照組出現3例發熱，3例下腹疼痛，2例陰道流血，并發癥發生率為20.00%(8/40)；觀察組出現1例發熱，1例陰道血腫，并發癥發生率為5.00%(2/40)。兩組并發癥比較，差異有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

剖宮產為產科常見手術，是解決難產及某些產科并發癥的有效手段，能最大限度挽救母嬰生命[5]。但剖宮產屬于有創性操作，若術后子宮切口愈合不良、瘢痕過大等，可導致瘢痕部位存在細小裂孔，再次妊娠時，受精卵則可于該部位著床，誘發CSP[6-7]。目前，臨床對于CSP多提倡早診斷、早終止、早治療。

雙側UAE+清宮術為常用治療方式，能夠通過栓塞雙側子宮動脈，阻止子宮供血，使胚胎難以吸收到營養物質，且術中注射的甲氨蝶呤具有殺胚作用，能加速妊娠囊死亡，達到終止妊娠效果，有效保障患者生命安全[8]。但臨床實際應用發現，該術式術后住院時間過長，且部分外生型患者存在血管再通風險，易引起陰道持續不規則流血。隨著陰式手術的發展，TCSPDS逐漸應用于CSP治療中，其具有創傷小、痛苦少、恢復快等特點，且該術式不需要昂貴器械，僅需陰式手術器械即可開展，適用于基層醫院。本研究中，觀察組術中出血量、術后體溫較對照組低，抗生素應用時間和術后血液β-HCG恢復正常時間、月經復潮時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組，表明TCSPDS+清宮術治療CSP效果顯著，可減少術中出血量，加快血β-HCG及月經恢復正常，縮短術后住院時間，且并發癥少。分析原因為：TCSPDS屬于微創術式，操作簡單，經人體自然腔道開展手術，術中視野清晰，能直視下清除病灶，對盆腔及腹腔損傷小，術中出血量少，進而降低術后并發癥的發生風險。該術式在清除妊娠物的同時，還可對子宮瘢痕損傷進行修補，使得宮腔內部恢復正常生理結構，徹底消除CSP發病風險，有助于患者后期再次妊娠[9-10]。此外，經陰道手術可利用生殖腔隙掩蓋瘢痕，術后無明顯皮膚切口。但病灶緊鄰膀胱、輸尿管等臟器，操作者需熟練掌握陰道手術機能，熟悉生理解剖結構，以確保手術成功，進一步降低并發癥風險。

綜上所述，TCSPDS+子宮修補術治療CSP效果確切，可減輕患者機體損傷，縮短術后血液β-HCG恢復正常時間，加快月經復潮，且并發癥少，術后恢復快。