慢性肺源性心臟病患者的臨床治療與護理進展

吳 琳，劉 琴

（電子科技大學醫院全科，四川 成都 610066）

慢性肺源性心臟病（簡稱慢性肺心病）多數患者因氣管炎或慢性阻塞性肺氣腫進展而來，少數患者則是由肺結核、支氣管哮喘或支氣管擴張等疾病所致。慢性肺心病可在任何季節發病，但冬春季發病率稍高，且合并呼吸道感染時，更易出現心力衰竭或呼吸衰竭，導致其死亡率升高，由于本病發展緩慢，患者可逐漸出現呼吸困難、心悸、食欲下降、腹脹等癥狀，嚴重影響患者正常生活與工作。隨著醫學技術的不斷發展，該病檢出率有所升高，而治療手段的豐富，以及護理技術的提高，促使該病死亡率得到控制。西醫藥物治療作為常規手段，對治療慢性肺心病有一定的效果，但并不理想，而在部分報道中顯示，中西醫結合治療可更好地改善心肺功能、血液黏滯度及低氧血癥，從而促進癥狀緩解[1-2]。本文分析了目前臨床慢性肺心病的中西醫治療現狀，同時探討了其護理策略，以期為臨床對慢性肺心病的治療與護理提供參考，現綜述如下。

1 慢性肺心病概述

慢性肺心病是指肺部胸廓或肺動脈慢性病導致的肺循環阻力升高，從而出現右心室肥大與肺動脈高壓，伴或不伴右心衰竭的心臟病類型。慢性肺心病具有病程長、可反復發作、治療難度大的特點，且難以治愈，若未能有效控制，會嚴重威脅患者的生命健康[3]。慢性肺心病的發病機制較為復雜，文獻報道顯示，該病的發生主要和肺動脈高壓有關，而肺動脈高壓發生的原因多種多樣，比如功能性因素、解剖學因素及血液黏度或血容量增多等，其中解剖學因素指的是血管解剖結構變化，形成肺循環血流動力學障礙，比如長期反復發作的慢性阻塞性肺疾病與支氣管周圍炎等，可累及周圍肺小動脈，導致血管炎，從而使血管壁增厚，以致血管腔狹窄，甚至閉塞，進而導致肺血管阻力升高，誘發肺動脈高壓；或肺氣腫加重，肺泡內壓力升高，對肺泡毛細血管造成壓迫，導致其血管腔狹窄或閉塞，而肺泡壁破裂可導致毛細血管網毀損，若肺泡毛細血管床損壞超過70%以上，肺循環阻力則會顯著增加[4]。

2 慢性肺心病的治療

2.1 吸氧治療 慢性肺心病病情不同，患者的臨床癥狀也有所不同，但多有喘息、咳嗽、咳痰、勞動耐力下降等表現，且在肺心功能失代償期，可伴有心力衰竭或呼吸衰竭相關癥狀，為此需及時給予吸氧治療。當慢性肺心病患者在不吸氧狀態下，動脈血氧分壓 < 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則應予以長時間、低氧濃度、持續吸氧治療，其中氧濃度一般控制在35%以下，而吸氧時間一般不短于2周，同時需持續治療，日夜均予以氧療方案[5]。結合相關文獻報道與臨床實踐，推薦如下方案：氧濃度20%～28%、持續吸氧 >12 h/d、氧流量1～2 L/min，李迎[6]按照該方案進行治療后，發現其不僅可降低慢性肺心病患者肺動脈壓力，提高心排血量，還可緩解患者臨床癥狀，促進體質增強，甚至能逆轉增厚的肺血管。但是吸氧治療屬于輔助手段，臨床治療時仍需結合患者病情酌情考慮。

2.2 西醫藥物治療 西醫藥物治療是慢性肺心病的主要治療方案，而可用于該病的西醫藥物較多，現就其中幾種典型的藥物介紹如下。

2.2.1 利尿劑 該類藥物治療的作用機制在于減少肺血容量，促進肺動脈壓與右心室負荷的下降，同時促進室間隔左移。但部分報道中發現，該類藥物治療慢性肺心病期間，若利尿過度，容易出現代謝性堿中毒，加重組織缺氧、或誘發高碳酸血癥，從而導致左心功能的下降，當血容量減少后，右心室的負荷也隨之下降，在經過代償反應后，心輸出量減少，不利于患者臨床癥狀的緩解[7-8]。因此，臨床在應用此類藥物時需謹慎。

2.2.2 洋地黃 雖然這類藥物可改善右心功能，但目前缺乏大量的證據支撐其可改善運動或休息時的右心功能。國內有報道對收治的慢性肺心病患者予以地高辛治療，所有患者治療前均有右心室射血分數下降現象，經過2周治療后發現，對于左心室功能正常者，治療后右心室射血分數無明顯改善，但對于左心室功能下降者，治療后右心室射血分數明顯升高，說明其作用機制可能在于改善左心室功能，從而促進右心室射血分數的改善[9]。而隨著臨床對洋地黃藥物的深入研究，發現該藥物對肺心病伴有左心衰竭或室上性心動過速等患者比較適用，但對右心功能的改善效果一般，甚至會誘發肺動脈收縮[10]。

2.2.3 β- 受體興奮劑 多巴胺是常用的β- 受體興奮劑，將其應用于慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭患者的治療中，對心肺功能有良好的改善作用，靜滴1～5 μg/d，可促進心排血量升幅40%，膈肌血流增幅30%，在改善心臟與膈肌功能方面效果顯著，且可預防或緩解膈肌疲勞，其作用機制在于可直接誘發肺血管擴張，或直接促進心肌收縮力的增強[11]。也有報道表明，對收治的輕、中度肺動脈高壓患者實施皮下注射特布他林0.25 mg，發現血流動力學指標中肺血管阻力下降，左心射血分數與右心室射血分數明顯升高[12]。

2.2.4 血管擴張劑 此類藥物是目前治療慢性肺心病最為常用的藥物，在部分原發性肺動脈高壓與肺血管疾病中的治療效果顯著，尤其是左心衰竭患者。現就幾種典型藥物分析如下：①肼苯噠嗪，該藥物可降低肺動脈平均壓、肺血管阻力，同時還可提高心輸出血量與心搏指數。相關研究發現，肼苯噠嗪還可改善肺泡通氣量，提高血氧分壓，降低血二氧化碳分壓，同時，其可提高休息或運動時患者的通氣量[13-14]。②鈣通道阻滯劑，硝苯地平是常用的鈣通道阻滯劑，在伴有慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的治療中可降低肺動脈壓與肺血管阻力，提高心排血量，抑制低氧性肺血管收縮，同時對于輔之以氧氣治療的患者，還可促進外周血管總壓力的下降。但是，有報道發現，治療2周后，其擴張血管的作用消失，且氧療降低肺動脈壓的作用也會逐漸消失，因此，該藥物不可長期對慢性肺心病患者進行治療[15]。相比之下，尼群地平在治療2周后依舊有較好的降肺動脈平均壓的作用，同時其可提高心搏指數，盡管血氧分壓有輕微降低，但機體內氧供可增加30%以上；此外，地爾硫卓、維拉帕米等鈣通道阻滯劑在臨床也有應用，但對血流動力學無明顯效應[16]。③α- 腎上腺素能受體阻滯劑，有報道發現，α- 腎上腺素能受體阻滯劑類藥物可降低中樞交感神經張力，作為一種阻滯突觸后α- 受體藥物，其還可抑制壓力感受器的反射，且無反射性心動過速等不良反應[17]。

2.3 中醫藥物治療 中醫并無慢性肺心病病名，根據其癥狀將其歸為“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇，認為該病多因機體正氣不足，反復感受風寒，肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢，肺傷日久必及于心，肺臟血瘀，損及心氣而致病，治療上宜選擇扶正固本與活血化瘀藥物，以增強患者的抵抗力與免疫力，促進肺循環的改善[18]。目前，對于該病可選擇的中醫藥物主要有白術、黃芪、黨參、茯苓、麥冬、沙參、防風、當歸、紅花及五味子等。

2.4 中西醫結合治療 隨著中西醫結合技術的不斷發展與成熟，中西醫結合治療已成為臨床上治療慢性肺心病的常用方法。國內有報道，對收治的78例慢性肺心病患者進行分組研究，對照組采用厄貝沙坦、曲美他嗪治療，觀察組加用參麥注射液靜滴治療，結果顯示，相較于對照組，觀察組患者臨床總有效率更高，而并發癥率與死亡率更低，且治療后動脈血氣分析指標改善更顯著[19]。參麥注射液是由等量人參、麥冬提純制備而成，可養心、滋陰生津及復脈，在慢性肺心病的治療中證實有良好的價值[20]。在現代研究中還發現，參麥注射液還可激發心肌細胞膜離子酶活性，促進鈣離子與鈉離子相互作用，從而提高細胞組織中的鈣離子濃度；同時其可增強心肌與膈肌收縮作用，從而改善心功能，擴張血管[21]。另有研究在常規西藥治療的基礎上采用中藥真武湯治療慢性肺心病，治療3個療程（20 d為1個療程）后發現，加用中藥治療的觀察組患者心、肺功能改善明顯優于單純西藥治療的對照組，且均未見不良反應的發生[22]。真武湯中含有芍藥、制附子、白術等多味中藥，具有溫陽化濕、滋陰固本的功效，可通過調節細胞相關凋亡基因來抑制心肌細胞的凋亡，從而緩解心力衰竭的臨床癥狀；同時其可降低血液中的一氧化氮和內皮素水平，減輕動脈高壓癥狀，促進心、肺血管收縮、舒張功能的恢復，從而改善呼吸功能[23]。

3 慢性肺心病護理策略

3.1 呼吸功能訓練 對于慢性肺心病患者，改善呼吸功能十分關鍵，因此加強呼吸功能訓練極為重要。常見的呼吸功能訓練包括以下3種：①縮唇呼吸。利用鼻子吸氣，口呼氣，呼氣時口唇收攏，吹口哨，呼吸按照節律進行，維持呼吸比1∶（2～3），其可減少肺內殘氣量，改善氣道內壓，避免氣道過早閉合，從而提高呼吸的有效性；②腹式呼吸。選擇合適體位，挺直腰部，雙手、胸部等自然放松，呼氣時收縮腹部，吸氣時腹部自然鼓起、閉合，促使空氣經鼻進入，控制呼氣時間>吸氣時間，其能提高呼吸效能，便于肺部氣體交換；③吹口哨式呼吸。經鼻吸氣，用口呼氣，緩慢呼吸，切勿用力，控制每分鐘呼吸速率為7～8次，每次訓練10～20 min，每天訓練3次，從而提高支氣管壓力，阻止支氣管過早萎縮，提高肺部通氣量[24]。

3.2 氣體交換障礙的護理 氣體交換障礙與二氧化碳潴留、氣道分泌物增多、缺氧等密切相關。護理方法如下：①幫助患者取半臥位或者坐位，并協助患者排痰，確保呼吸道通暢；②當患者呼吸平穩時做腹式呼吸或者縮唇呼吸，通過加強呼吸膈肌、腹肌、胸腹部肌肉活動減少呼吸次數，從而加深呼吸幅度、增加通氣量，改善通氣與換氣功能。

3.3 并發癥護理 鑒于慢性肺心病患者極易發生肺性腦病，因此，臨床應積極預防。①關注患者病情變化，當患者有昏迷、煩躁不安、神志恍惚等癥狀時，及時進行全面檢查；②囑咐患者嚴格按照醫囑用藥，并注意用藥后的不良反應，當患者出現驚厥、心悸等癥狀時需及時入院檢查。

3.4 心理疏導 若患者病情較重，且存在反復發作情況時，長時間治療，一方面會增加患者的身體負擔，另一方面會導致其心理負擔加重，因此需做好心理疏導。①護理人員應以冷靜、耐心的態度對慢性肺心病患者進行宣教，提高其認知程度，加強其與家屬的肺心病衛生常識教育及醫護指導，督促患者做好自我管理，使其熟悉疾病發生發展的病因、病理、進展及治療策略，從而配合醫護人員完成治療；同時，緩解患者恐懼與擔憂，督促患者養成良好的服藥習慣；②增加查房次數，在查房過程中主動詢問患者主觀感受，并站在朋友的角度與患者聊天，使患者感到身心輕松；③針對因經濟原因引起焦慮的患者，除了做好宣教工作外，也應采用相關保健措施，降低疾病復發率，幫助患者節約開支；④針對不能適應醫院環境的患者，應多予以生活照顧，在讓患者感受到溫暖的同時緩解其緊張、焦慮等不良情緒，提高治療依從性[25]。

3.5 康復護理 ①心肺功能失代償期時患者需絕對臥床休養；②病情好轉后，按照患者可耐受力為患者制定鍛煉方案，臥床患者可進行肌肉收縮運動；肺功能較弱的患者可于床上做呼吸功能鍛煉，提高運動耐力。③控制進食量、用藥量，以免患者受到不良刺激，當患者排便異常時需及時使用通便藥物。

4 小結與展望

慢性肺心病作為常見的慢性病，需長期堅持治療才能取得一定的療效。本研究從臨床對慢性肺心病患者的治療與護理兩方面著手，分別闡述了中、西醫不同治療手段的優勢與不足，同時總結了慢性肺心病患者的臨床護理方法，但選擇何種治療方案與護理策略，還需在以后的實踐中不斷探索與總結，以期尋找出防治慢性肺心病的有效策略。