從醫(yī)師視角構(gòu)建主體間性原則在醫(yī)患溝通中運用

劉云章，丁之光，崔章國，楊金濤

(河北醫(yī)科大學(xué) a.社會科學(xué)部；b.研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017)

醫(yī)患雙主體在認知能力、價值偏好、利益訴求、情感意志等許多方面都存在著差異，為了實現(xiàn)診治疾病與減輕病痛的根本目標(biāo)，醫(yī)患需要秉持主體間性原則，彌合差異，達成“共識”。主體間性就是主體間在交互作用基礎(chǔ)上形成的主體中的他性，它不是對主體性的否定，而是通過對他主體的關(guān)注、借鑒與吸收而補充、豐富與發(fā)展了主體性，并進而實現(xiàn)主體之間的統(tǒng)一性。主體間性以主體性“差異”為前提，以“間性”為手段，以“共識”為目標(biāo)。本文秉持主體間性原則從醫(yī)師視角研究醫(yī)患溝通，聚焦于疾病認知、醫(yī)療決策與滿意度評價三個層面，分析醫(yī)患之間如何通過有效溝通，彌合分歧，達成主體間性，構(gòu)建起“共建共治共享”的醫(yī)患命運共同體。

1 疾病認知：在患者疾病感受與醫(yī)師檢測結(jié)果之間的主體間性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生以前，一個人是否有病取決于他的主觀感受，患者有著首要發(fā)言權(quán)，患者疾病痛苦的主觀感受成為醫(yī)學(xué)介入的理由?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生以后，對疾病的診斷越來越依賴于醫(yī)療器械，儀器成了疾病的主要判官，儀器檢查與化驗的各種指標(biāo)成了判斷患者是否患有疾病、患有什么樣的疾病以及如何診斷與醫(yī)治的依據(jù)，患者的主觀感覺變得不那么重要。這一過程使醫(yī)學(xué)越來越科學(xué)化與客觀化，同時也越來越遠離患者的主觀感受。

1.1醫(yī)療器械檢測結(jié)果的局限性 不可否認儀器檢測的臨床價值，同時也必須看到其局限性。儀器檢測的是患者機體的靜態(tài)而非動態(tài)、局部而非整體、病理生理而非心理及精神的狀況，同時這些檢測結(jié)果存在假陽性與誤判的可能性。儀器只能檢測出患者的體征，監(jiān)測不出患者的主觀感受。體征與主觀感受有時一致，有時不一致。有的患者有病痛的主觀感受但是儀器檢測不出異常，有的儀器檢測出了異常，但是患者并沒有病痛的主觀感受，這些異常只是未來發(fā)生疾病的風(fēng)險。單純依靠儀器檢測結(jié)果判定是否患有疾病帶有一定的片面性，畢竟“疾病不是非黑即白的事實，而是可以人為改變的規(guī)定”[1]。如果醫(yī)學(xué)只關(guān)注儀器檢測的結(jié)果并由此制定疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)可能與患者個體的獨特感受毫無關(guān)聯(lián)，也就無法滿足患者個性化醫(yī)療的獨特要求。

1.2患者疾病感受的價值 醫(yī)學(xué)伴隨著人類痛苦的最初表達與減輕這痛苦的最初愿望而產(chǎn)生， 患者的疾病感受是醫(yī)學(xué)的出發(fā)點與最終歸宿?；颊叩募膊「惺軜O為復(fù)雜，包括感受源(醫(yī)學(xué)技術(shù)與管理事件感受和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷感受)、感受質(zhì)(良性感受和不良感受)、感受量(一維感受和多維感受)以及感受度(可承受性感受和不可承受性感受)等[2]?；颊吒惺艿男问绞侵饔^的，內(nèi)容是客觀的，是真實存在的。它深藏在患者內(nèi)心深處，是醫(yī)療器械不容易或者根本無法檢測出來的，只能依靠患者自己的述說。患者的疾病感受不是同一的，而是因人而異、千差萬別。

患者的疾病感受為醫(yī)生認知與把握疾病提供了豐富的個人信息，醫(yī)生如果不了解患者的這些個體信息，就很難準(zhǔn)確地把握疾病，如為什么患者會有這些特殊的身心表現(xiàn)、這些身心表現(xiàn)趨向于患有某種疾病、該患者和患有同類疾病的其他患者之間的差異性等。不僅如此，患者的疾病感受本身就是疾病的有機組成部分，如果說醫(yī)療器械檢測的是疾病的客觀屬性，那么患者的疾病感受描述的就是疾病的主觀屬性。患者的主觀描述是分析病因與選擇診治方案的重要依據(jù)，如果忽略患者疾病感受，就會與實際的患者有距離，與真實的患者世界有差距，也就很難解決個體的診斷和治療問題。此外，機體不是消極被動的接受來自外界的負面刺激，機體應(yīng)對外界刺激的反應(yīng)正是通過患者的主觀感受顯現(xiàn)出來，這些感受是機體正在努力戰(zhàn)勝病痛的有益表現(xiàn)。

在患者感受中，除了疾病感受之外，還有很多生活感受，特別是疾病給患者帶來的身心、家庭以及社會等方面的消極影響，這些都需要醫(yī)師關(guān)注。

1.3整合患者疾病感受與醫(yī)療器械檢測結(jié)果 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對臨床指南的整體反思恰恰表明需要整合患者疾病感受與醫(yī)療器械檢測結(jié)果的歷史自覺。20世紀90年代初出現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)，人們開始嘗試制定各種疾病診治的臨床指南。臨床指南建立在臨床證據(jù)基礎(chǔ)之上，是循證醫(yī)學(xué)進行規(guī)范化疾病診治的主要依據(jù)。它強調(diào)循證甚至把證據(jù)絕對化，患者缺乏主動參與，只能被動地接受醫(yī)療。在具體臨床診療過程中，循證醫(yī)學(xué)妨礙個體化診療的實施，基于此產(chǎn)生了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)“?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”是對循證醫(yī)學(xué)的補充和發(fā)展，其核心是將循證醫(yī)學(xué)研究獲得的結(jié)果準(zhǔn)確地應(yīng)用到每一個患者的診療過程中，達到療效最大化。如果說在傳統(tǒng)的臨床指南中疾病是中心，患者處于次要和被動的位置，那么精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是要讓患者參與臨床決策的制定，以找到規(guī)范化診治框架和個體化臨床實踐之間的平衡點，把臨床觀察獲得的研究證據(jù)、醫(yī)師的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗以及患者的價值和愿望三者完美地結(jié)合，制定出對患者的治療方案[3]。

在疾病認知上如何整合患者的疾病感受與醫(yī)療器械的檢測結(jié)果考驗著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的智慧，但這種整合是必要的，它使患者得到了充分尊重，有利于醫(yī)患溝通。

2 醫(yī)療決策：在患者生活視角與醫(yī)師知識視角之間的主體間性

醫(yī)療決策由醫(yī)患共同做出才能體現(xiàn)雙方的利益、意志與愿望，而醫(yī)患有著眾多差異。進入醫(yī)療過程的患者是社會化、生活化的個人，他(她)以其全部生活對待疾病、對待醫(yī)療，帶有鮮明的主觀性特征。醫(yī)師以其在學(xué)習(xí)與實踐基礎(chǔ)上形成的醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)與能力進入醫(yī)療過程，帶有現(xiàn)實的客觀性特征?；颊叩纳钜暯遣煌卺t(yī)師的知識視角。事實上，醫(yī)療決策不單純是技術(shù)決策，還包括倫理、法律以及社會決策等，因此醫(yī)療決策就是在患者的生活視角與醫(yī)師的知識視角之間的主體性展開與主體間性形成的過程。

2.1明確醫(yī)患具有不同的認知視角 醫(yī)生與患者在醫(yī)療過程中的關(guān)注點、角色扮演、診療線路與診療體驗等都不相同。醫(yī)生關(guān)注疾病，患者感受病痛。醫(yī)師是在觀察疾病，患者是在體驗疾病。患者對疾病的切身體驗是醫(yī)師無法從疾病癥狀的觀察中獲得的[4]。醫(yī)生遵循的診療線路是疾病-觀察-客觀性-循證醫(yī)學(xué)。面對患者，醫(yī)生運用醫(yī)學(xué)知識與能力并借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段去觀察患者、分析與診治疾病。在這一過程中，他秉持著客觀性原則，重視醫(yī)學(xué)證據(jù)，這就是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)及其價值所在。患者的診療體驗是病痛-體驗-主觀性-敘事醫(yī)學(xué)。面對醫(yī)生，患者急切想訴說的是由于疾病給自己帶來的種種不適與痛苦，患者希望得到醫(yī)生的傾聽，希望得到醫(yī)生感同身受的理解與支持，這就是患者需要的疾病敘事與敘事醫(yī)學(xué)的價值所在。

2.2重視患者的“真實世界” 醫(yī)生與患者從不同的認知視角揭示疾病與患者的關(guān)系，只有把二者結(jié)合在一起才能把握患者的真實世界?；颊叩恼鎸嵤澜缂劝膊≌鎸嵤澜?，也包括生活真實世界[5]。需要從把握患者的真實世界出發(fā)整合醫(yī)患不同的認知，并最終把疾病的真實還原到患者生活的真實之中。

一是需要反思醫(yī)師的知識視角與患者真實世界的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系關(guān)注可以度量的物質(zhì)層面，關(guān)注病理發(fā)展的抽象標(biāo)準(zhǔn)，其還原主義方法把患者復(fù)雜生活中與疾病生物學(xué)現(xiàn)象無關(guān)的東西統(tǒng)統(tǒng)剔除，犧牲了患者生活的獨特性[6]。這就造成醫(yī)學(xué)認知到的內(nèi)容可能與患者無關(guān)，患者需要的它又可能沒有認知到，也就無法直抵個體患者的獨特狀況。其認識論根源是近代以來形成的把“客觀”和“主觀”絕對對立起來，重視客觀輕視主觀，把追求客觀性做為現(xiàn)代科學(xué)的標(biāo)志。這種思維方式應(yīng)用到醫(yī)學(xué)上就是認為客觀體征才對診斷起決定性作用，如果一個患者幾乎沒有客觀體征，只有大量的主觀陳述，那他(她)很有可能被診斷為歇斯底里或是神經(jīng)質(zhì)[7]。事實上，這種對于純客觀的醫(yī)學(xué)追求是不現(xiàn)實的。對醫(yī)師知識視角與患者真實世界關(guān)系的反思啟示我們，疾病既具有客觀屬性也具有主觀屬性，二者的結(jié)合才能反映出疾病的真實世界。

二是需要重視患者的生活視角與患者的真實世界的關(guān)系。如果說醫(yī)生只是觀察疾病，那么患者則是體驗疾病，患者最直接地體驗著疾病給自己生活帶來的一切。疾病的發(fā)生尤其是病痛的現(xiàn)實意味著患者人生進程的斷裂，尤其是嚴重的病痛會對身體的完整性和自我身份構(gòu)成威脅。疾病與病痛打破了身體、社會和道德之間的和諧關(guān)系[8]。社會學(xué)家認為生病是對社會的“偏離”，當(dāng)一個健康人成為“患者”則意味著正常的社會責(zé)任可以得到豁免，他不對患病負有責(zé)任，也不可能僅憑借個人意愿就能康復(fù)，所以他(她)應(yīng)有康復(fù)的愿望同時也有義務(wù)配合醫(yī)師，以使自己變得不再偏離[9]?；颊呓巧碚撛诒Ｗo患者的同時，也有著另外一種意味，即患者作為“偏離”社會的人會威脅到社會的穩(wěn)定，因為他們不肯扮演社會分配給他(她)的適當(dāng)角色。

疾病會直接影響患者的個人生活、工作、社交、情緒與情感等。比如根治手術(shù)會永久性改變患者的身體或造成畸形，對患者形象與他人關(guān)系發(fā)生深刻影響。對于接受潰瘍性結(jié)腸炎根治手術(shù)的患者，他們不得不隨身攜帶一個袋子來收集排泄物，對于患者來說改變了自我與此前的公眾形象，這會對他們的生活帶來極大困擾。同時疾病還會影響到家庭生活、家庭關(guān)系、生活秩序、生活節(jié)奏與生活質(zhì)量等。此外，疾病和病痛體驗還經(jīng)常會被賦予道德意義，某些疾病的發(fā)生讓人開始懷疑是與他們的人品有關(guān)。特別是在強調(diào)健康的個人責(zé)任和生活方式選擇的現(xiàn)代社會，人們患上冠心病、腦卒中、糖尿病、肺癌和肝硬化等疾病，往往被認為是患者自我放縱、不夠自律造成的，還有一系列對某些疾病的“污名化”等?；颊呱钜暯桥c患者真實世界的密切關(guān)系啟示我們，疾病不僅傷害著患者身體，還深刻地影響到患者生活，醫(yī)師不僅要關(guān)注疾病，還要關(guān)注患者生活。

2.3實現(xiàn)醫(yī)患共同決策 由此，診斷與治療疾病都不單純是科學(xué)或者技術(shù)行為，而是關(guān)系到患者的整個生活，任何一個醫(yī)療決策的做出都需要平衡好患者的生活視角與醫(yī)師的知識視角之間的關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策進而共享這一決策。醫(yī)患共同決策的過程需要雙方秉持主體間性原則，通過對疾病社會認知與科學(xué)認知之間的交流與溝通，使主觀認識的、經(jīng)驗性的、謬誤與真實并存的患者的生活感受與本屬于自然科學(xué)、數(shù)字量化、試驗指征的醫(yī)學(xué)知識產(chǎn)生交集[10]。主體間性原則補充了醫(yī)患單方面對疾病認識的片面性與不足，實現(xiàn)對患者真實世界的把握，最終達成醫(yī)患共享決策。

疾病與患者生活緊密聯(lián)系在一起。對于醫(yī)生來說，患者的全部生活是疾病產(chǎn)生和存在的基礎(chǔ)，醫(yī)生如果沒有對患者生活的全面認知與深刻把握就不能進行準(zhǔn)確的診斷與有效的醫(yī)療，同時患者生活的良性變化也是檢驗醫(yī)療效果的重要依據(jù)，因此，醫(yī)生必須重視患者的生活。醫(yī)生不是站在患者生活之外的旁觀者，而是要將醫(yī)學(xué)知識融入到患者生活之中，并努力改變患者的生活方式并提高其生活質(zhì)量。

3 滿意度評價：在患者評價與醫(yī)師評價之間的主體間性

醫(yī)療服務(wù)滿意度評價包括患者評價與醫(yī)務(wù)人員評價兩個層面，患者滿意度評價是醫(yī)院社會效益的重要體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員滿意度評價是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保證。通過門診患者、住院患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度評價，總體衡量患者的獲得感與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)積極性[11]，這就需要平衡好患者評價與醫(yī)務(wù)人員評價之間的關(guān)系，只有由多元主體參加的醫(yī)療滿意度的綜合評價才具有客觀性與公正性。

3.1患者醫(yī)療期望與醫(yī)學(xué)可及性 現(xiàn)代社會，醫(yī)學(xué)的社會化范圍越來越廣，醫(yī)學(xué)的生活化程度越來越深，醫(yī)學(xué)的“邊界”也越來越拓展，患者對醫(yī)學(xué)的期望也越來越高，同時醫(yī)學(xué)也面臨著越來越大的壓力。但是，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)能力總是有限的。在許多疾病面前，醫(yī)學(xué)常常表現(xiàn)出不足、無助與無奈，如許多疾病病因不明、發(fā)病機制不清，醫(yī)學(xué)缺乏早期敏感、特異的診斷手段，許多檢查有創(chuàng)傷甚至有風(fēng)險，任何藥物都具有兩面性，慢性疾病病變過程具有不可逆性等[12]。 客觀來看，醫(yī)學(xué)的能力所及表現(xiàn)為如下層級：增進人類健康；治愈患者疾??；如不能治愈可以得到控制、如不能控制則設(shè)法緩解癥狀；對于臨終患者盡可能減少疼痛和痛苦并增加舒適和安寧度。

患者對醫(yī)學(xué)高期望與醫(yī)學(xué)的客觀能力之間是一對永恒的矛盾，醫(yī)患雙方在進行醫(yī)療滿意度評價時要秉持尊重、理解與包容的態(tài)度，兼顧矛盾雙方。醫(yī)生需要反思的是對患者合理的醫(yī)療預(yù)期是否盡到了責(zé)任？是否盡力滿足？患者需要反思的是自己的醫(yī)療預(yù)期是否合理？是否在醫(yī)學(xué)的能力所及范圍內(nèi)？在這一過程中，需要醫(yī)師幫助患者確立合理的醫(yī)療預(yù)期。

3.2正視患者評價與醫(yī)師評價之間的差異性 即使是對同一個醫(yī)療結(jié)果或醫(yī)療服務(wù)的評價，患者與醫(yī)師也會存在著許多不同。一是評價標(biāo)準(zhǔn)不同?；颊咴u價多以自己對疾病的主觀感受為標(biāo)準(zhǔn)，帶有個體性與差異性，難以量化。醫(yī)師評價多以醫(yī)學(xué)科學(xué)或醫(yī)療器械檢測出的客觀指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，帶有共同性與一致性，可以量化。二是評價內(nèi)容不同?；颊咴u價內(nèi)容具有多元性，除了身心感受外，還有廣泛的社會生活內(nèi)容，如診療質(zhì)量感知、服務(wù)過程體會、費用診療評價、醫(yī)院綜合支撐、患者權(quán)益保障與安全等。醫(yī)師的評價內(nèi)容具有一元性，即醫(yī)學(xué)指標(biāo)。三是評價頻次不同?；颊咴u價具有多頻次性，包括診療過程中的各個環(huán)節(jié)、各個層面，是隨時性的全員、全方位、全過程評價。醫(yī)師的評價是一次性的、結(jié)果性的評價。

醫(yī)師需要明確患者對醫(yī)療滿意度評價的主體性、多元性與多頻次性等特征，這些特征實質(zhì)上體現(xiàn)了患者對醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量需求，因此醫(yī)師不能僅滿足于對患者提供醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)層面的服務(wù)，還要不斷提供更多層面與更高層面的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

3.3對醫(yī)療結(jié)果評價不一致情形的處理 醫(yī)師評價主要從醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，依據(jù)影像、化驗與數(shù)據(jù)資料等，符合這些醫(yī)學(xué)技術(shù)指標(biāo)的醫(yī)療結(jié)果或醫(yī)療服務(wù)就是成功的，醫(yī)師就是滿意的。患者評價主要從自己對疾病的切身感受出發(fā)，這些感受與醫(yī)學(xué)技術(shù)指標(biāo)之間可能會存在不一致的情形，也就是說，符合醫(yī)學(xué)技術(shù)指標(biāo)的醫(yī)療結(jié)果，患者仍然可能感到不舒服，他們?nèi)匀粫粷M意。2013年浙江溫嶺第一人民醫(yī)院發(fā)生的連恩清殺醫(yī)案就是這方面一個典型的例子。

當(dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生對醫(yī)療結(jié)果評價不一致的情形時，更需要雙方相互溝通。就患者來講，要接受當(dāng)下醫(yī)學(xué)能力的有限性，不能苛求于醫(yī)學(xué)；正確看待醫(yī)療結(jié)果，理性平和地表達自己的意見，依法維護自身權(quán)益；同時要考慮到造成不滿意的醫(yī)療結(jié)果的原因中是否與本人的個體身心差異有關(guān)。就醫(yī)生來講，當(dāng)醫(yī)學(xué)技術(shù)不能滿足患者需要時，醫(yī)生應(yīng)該轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，以友善與共情去安撫患者與家屬，做好與患者及家屬的溝通與解釋工作，以取得患者及家屬的理解。

醫(yī)學(xué)的永恒困惑是從不確定性的前提(患者的疾病信息、醫(yī)療技術(shù)能力等)出發(fā)實現(xiàn)對完美結(jié)局(醫(yī)療結(jié)果)的希冀。醫(yī)師每天都要面對變幻莫測的疾病和患者，盡管所掌握的醫(yī)療信息可能不充分，醫(yī)療能力也會有差異，但都要作出近乎完美的臨床應(yīng)對，達到患者對醫(yī)療的最優(yōu)預(yù)期[13]。由此決定了醫(yī)療是在不確定中追求確定、在不完美中追求完美，這也是醫(yī)患共同面對的醫(yī)療現(xiàn)實。

主體間性原則出現(xiàn)在當(dāng)代醫(yī)患溝通中有其歷史必然性。回溯醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生與發(fā)展的歷史，在早期醫(yī)療“父權(quán)主義”與醫(yī)師權(quán)威時代，患者沒有或很少有權(quán)利，也很少介入醫(yī)療過程。近代以來出現(xiàn)的“病人權(quán)利”與“患者賦權(quán)”運動，提升了患者權(quán)利與患者在醫(yī)療中的能動性。在此基礎(chǔ)上，患者與醫(yī)師逐漸成為醫(yī)療過程中的真正的雙主體，因此秉持主體間性原則也就成為醫(yī)患溝通的基本遵循。主體間性原則不僅是醫(yī)患雙方需要確立的思維方式和行為方式，也是進行醫(yī)患溝通的指導(dǎo)原則與方式方法，更是進行醫(yī)患溝通所要達成的價值目標(biāo)----構(gòu)建起“共建共治共享”的醫(yī)患命運共同體。