我國病理解剖報告文書的質量分析與改進建議

陳新山

尸體解剖(以下簡稱尸解)對查明死亡原因(以下簡稱死因)及有關問題、提高醫療質量和醫學科學水平具有十分重要的意義[1-3]。近年來，我國醫院的病理科和醫學院校病理學系的尸解率較低，有的單位甚至多年從未做過尸解，僅有一些病例因發生醫療糾紛等原因需做醫療損害司法鑒定，或因調處、審判案例需要時才在某些醫院或醫學院病理學系(室)進行病理解剖[4-5]；同時病理解剖報告文書的質量也存在一些不足，不能滿足委托單位查明死因及相關問題和調處或審判醫療糾紛案例的需要。病理解剖報告書的質量差，也從一個側面反映病理解剖的質量問題。筆者對我國近3年來16份病理解剖報告書的分析，結合自己的實際經驗和體會，探討病理解剖報告書存在的質量問題，并提出一些改進建議，供大家參考。

1 材料與方法

收集2014～2017年華中科技大學同濟醫學院法醫病理學教研室和北京明正司法鑒定中心的法醫學司法鑒定案例中16份病理解剖報告書進行回顧性分析，主要從報告書和病理學專業兩個方面進行分析。其中報告書格式僅指病理解剖報告書中宏觀的一級結構，而不包括其后的二級欄目。16份病理解剖報告書均為醫院的病理科和醫學院校的病理學系或教研室進行病理解剖后發出的病理解剖報告書，而非我國另一類司法鑒定意義上的法醫病理解剖的司法鑒定意見書。

2 結果

2.1 性別年齡16例中男性9例，女性7例；年齡0～67歲，其中<1歲者7例、20～29歲者2例、50～59歲者5例、>60歲者2例。

2.2 病理解剖報告書的單位及地區分布16份病理解剖報告書分布在全國6個省、市、自治區，其中北京市6例、河北省4例、黑龍江省3例，山東、福建和新疆各1例；單位是醫院病理科10例，醫學院校的病理學系6例。

2.3 委托單位及做病理解剖的原因和目的16份病理解剖報告委托單位：當地衛生局8例、醫院6例、醫調委1例、家屬和醫院共同委托1例。送病理解剖的原因和目的均因患者在醫院死亡后發生了醫療糾紛，需要進行尸解查明死因。

2.4 病理解剖報告書的格式病理解剖報告書除打印、排版及文字方面的問題外，報告書的格式亦各式各樣。

2.4.1病理解剖報告書的名稱 本組資料的病理解剖報告書的名稱既不統一，也不規范，16份共有8個不同的名稱，其中一家醫院病理科發出2個不同名稱的病理解剖報告；包括尸檢報告、尸檢報告單、尸解報告書、尸檢病理鑒定報告、尸解病理鑒定報告書、尸檢病理學診斷報告書、某某尸解病理報告和病理檢查報告單等。

2.4.2基本格式 僅從宏觀的一級標題分析，大部分病理報告無死者的基本情況、死亡發生經過(或稱案情)和臨床病歷資料摘要，無固定的分析說明和鑒定結論(或鑒定意見)。尸解記錄的體例均是眼觀與鏡檢分開描述和記錄，無兩者合并的格式。有2份的格式尤其特殊，其中有1份名為“尸檢報告”的一級欄目的格式，除前面的死者信息、委托單位和尸檢日期等內容外，分病理解剖診斷、尸解記錄和鏡檢三部分，既無分析或討論，也無尸檢結論(或尸檢意見)，更無任何圖片，且病理解剖診斷在前、解剖和鏡檢記錄在后。另一份標為“病理檢查報告單”的格式，除前面的死者信息、送檢單位和報告日期(無死亡日期和解剖日期)外，僅分簡要案情和病理診斷兩部分；其中在病理診斷后再分尸體檢驗及解剖、眼觀、鏡檢和結果四部分，無病理診斷欄目，既無分析或討論，亦無解剖結論或意見；其結果部分相當于病理診斷但又非真正意義上的病理診斷。

2.5 病理診斷列有病理診斷的病理解剖報告書有13份，但大部分未達到完整、準確、規范的要求；其中病理診斷以結論或結果的形式出現者2例，病理診斷與病理描述混在一起(即診斷中有描述)1例。

2.6 死因結論和分析討論病理解剖報告書中死因(或結論)大致分為有死因和無死因兩種。其中有死因結論12例、占75%，無死因結論4例、占25%。但在有死因結論的12例中，筆者認為死因結論明確無誤者僅5例，死因結論不明確者2例，將結論寫在死因分析中2例，有結論的文字標題但實際上無真正意義的死因結論者2例，死因結論存疑者1例。

病理解剖報告書中有分析說明者6例，但均是以類似于分析說明的討論這種標題的形式出現，而非真正意義上的分析說明；無分析說明者10例。

2.7 圖片病理學是形態學科，病理解剖報告書更應圖文并茂，展示客觀證據[6]。病理解剖圖片應包括尸解、大體標本和鏡下圖片，且每張圖片除圖片本身外，還應有圖號、圖題和圖注，鏡下圖片還須有染色類型和放大倍數。但本組16例中，5例無圖片；11例有圖片者僅有鏡下圖片無大體圖片3例，無編號、無染色名稱和放大倍數者5例，其中有2例僅有圖片而無任何文字說明或記錄、也無數字編號或符號。此外，圖片的質量，如充分顯示病變、照片背景、清晰度和對比度等也存在不少問題。

2.8 病理解剖報告書中的簽名和蓋章病理解剖報告書必須有簽章。簽名包括打印署名和簽名。16例中無任何打印署名和簽名者1例，有1人署名和簽名者1例，有2人共同署名和簽名者8例(包括僅有打字的署名而無簽名的2例)，有3人及以上多人署名和簽名者5例。16例中僅1例無所屬單位蓋章(該例既無單位蓋章，亦無署名或簽名)，其余15例均蓋有單位公章。

3 討論

3.1 病理解剖報告書的格式雖然病理解剖報告書不一定要全國統一文書格式與要求[7]，但是作為“金標準”的病理解剖報告書，也應對其格式及內容有一個大致的規定。目前我國尚未對病理解剖報告書的格式進行統一規定。盡管有的病理解剖報告書標注“本報告格式、內容依據中華醫學會臨床技術操作規范之規定”，但查閱該規范(病理學分冊)發現，除有“尸檢病理學診斷報告書及其簽發”的小標題外，其內容并無病理解剖報告書的格式要求，也未涉及病理解剖報告書的格式問題[8]。本組16份病理解剖報告書標題和文書格式各種各樣，很不規范。16份病理解剖報告書僅文書名稱就有8個，其中有一個單位就有2個不同名稱的病理解剖報告書。其作為重要的文書在全國尚無統一的規范，有失作為“金標準”的科學性；如果進入司法訴訟將難以令人信服和被法庭采信。

3.2 基本信息問題因我國病理解剖報告書無基本情況和基本案情欄目，但作為一份具有科學證據作用的病理解剖報告書，至少要對一些最基本的信息有所交代或記錄。例如委托單位及項目、死者的性別和年齡、死亡的時間與地點，患者就醫或住院的診療經過和重要的臨床資料等。然而，本組16份病理解剖報告書雖然均是患者在醫院死亡后委托相關單位進行尸解，但大部分無臨床資料，有的無委托鑒定項目，有的不僅無病歷資料，甚至死者的姓名、年齡和死亡時間均沒有，僅寫“尸體一具”。如果一份病理解剖報告書連死者的年齡都沒有，豈能相信該報告的真實性和科學性？患者住院期間發生死亡，如果連基本的診療經過和病歷資料都沒有，那如何了解其疾病的發生、發展經過和用作死因分析時參考？因此，病理解剖報告書不能忽視和漏掉一些基本信息資料。

3.3 解剖和病理檢查的記錄與描述尸解、大體標本的病理檢驗和病理切片的閱片記錄和描述是病理解剖報告書中最重要的信息和客觀資料[6]，必須全面、準確、客觀、科學，也是解剖者、檢查人和閱片人的病理學基本功的真實體現。本組收集16份病理解剖報告書中不少病例的病理記錄和描述不全面、不準確、不規范。例如大部分的尸解記錄和病理切片的病變記錄較少或過于簡單；有的無重要器官的重量和(或)大小，有的器官檢查無表面和(或)切面的記錄與描述；顱內血腫不描述其具體部位和大小，心包腔內的積血和凝血塊無量的記錄；寫肺泡腔內見炎細胞“浸潤”而非“滲出”；“肝細胞完全自溶壞死”和“大部分胰腺細胞壞死(自溶)”，究竟是自溶還是壞死未描述清楚；“冠狀動脈病變”是哪一分支的什么病變，粥樣硬化斑塊狹窄程度未分清具體部位和病變級別；甚至有將心腔內的死后凝血塊描述成“血栓”、將肝、腎和胰腺的自溶描述成“大片壞死”。本組有1例心重499 g，但左、右心室壁分別厚2.6 cm和1.2 cm，明顯出錯；分析其很可能是將左、右心室壁心外膜的脂肪組織或(和)心內膜面的肉柱等也測量在內，而非僅測量心肌層的厚度。更不用說，尸解報告中無腦垂體、扁桃體、甲狀腺、腎上腺、胰腺、胃腸、主動脈和泌尿生殖系統等應該進行檢查記錄和描述的器官組織了。

3.4 病理診斷病理診斷是病理解剖報告書中的精華，也應是病理醫師的特長。但本組16份病理解剖報告書中大部分病理診斷不完整、準確、規范。存在的主要問題是：(1)無“病理診斷”標題：16例中有2例無病理診斷，而是以結論或結果的形式出現；(2)病理診斷不完整：一個尸解僅有2條病理診斷；有例尸解有6個診斷，其中肝膽占4個，而無重要器官，如心和肺的病理診斷；(3)病理診斷不準確、規范：如“心包炎癥反應”“肺間質炎癥反應”“雙肺支氣管黏膜慢性炎癥”“急性壞死性脾炎”“脾臟充(淤)血”等；(4)診斷與描述混用：病理診斷中有非病理診斷的內容或包含有病理描述性文字，如“肺淤血、肺泡腔出血伴有多數散在的心衰細胞”“腎小球形態結構未見明顯異常”“兩肺廣泛血管擴張淤血，大部分肺組織呈已呼吸狀態”；還有“冠狀動脈及其分支輕度硬化”應具體診斷是哪一(幾)支、什么程度的狹窄病變，“多器官淤血、水腫”應有輕重之分，“雙肺廣泛性小葉性肺炎”實際上可能是“融合性支氣管肺炎”等；(5)診斷與描述不一致，如診斷為血栓形成，但描述的是管腔內淤血；(6)病理診斷次序欠妥，病理診斷應有一定的邏輯順序，既不能前后顛倒也不能相互交叉或穿插，一般應將與死因相關的重要病理診斷放在最前面，然后才是其它診斷等；(7)漏診重要診斷，如冠狀動脈粥樣硬化斑塊狹窄病變>50%，未診斷為冠心病；脾組織內有較多的中性粒細胞，但未診斷急性脾炎等；(8)病理診斷錯誤：將肝、腎和胰腺的自溶診斷為“大片壞死”，將死后凝血塊診斷為“血栓”等。

3.5 死因分析死因分析是應用病理學、法醫學和相關學科的理論和知識，根據尸解、大體標本的病理檢驗、組織病理檢查和其它有關輔助檢查的結果，結合死者生前發病或受傷情況、臨床病史和診療經過等資料，對導致其死亡的各種因素進行綜合分析、鑒別和判斷，從而得出死因的過程。或者說是分析論證將要作出何種死因結論、具體證據是什么、為什么？例如根據哪些病變證明其是死于冠心病而非其它心臟病，依據什么說明其死于病理性腦出血而排除外傷性腦出血等。但16份病理解剖報告書中大部分未進行死因分析，有的僅以討論的形式進行了簡略的分析。如果既無死因分析，又無死因結論，則不僅是枉做一次尸解，更不能幫助委托單位和委托人解決查明死因。此外，有些病例需要幫助解除某些懷疑或排除某種因素導致死亡的可能，這只有通過死因分析才能解決。例如某醫療糾紛案例，死者家屬懷疑醫院未診斷哮踹和對癥治療，由于誤診、誤治導致死亡；其后雖經尸解確定其死于重癥冠心病、解決了死因糾紛，但還必須在尸解和病理檢驗中記錄和描述有無哮喘病變及其嚴重程度、在死因中分析有無哮喘病變及其與死因的關系問題；這樣才能解除死者家屬的懷疑，為醫療糾紛的調處和審判提供科學證據。

3.6 病理解剖目的及病理解剖報告書的質量目前病理解剖的目的除部分用于教學、科研和反饋臨床診療信息外，主要是查明死因及相關問題，為民事案件(特別是醫療糾紛案例)的調處和審判提供科學依據，很少或幾乎不涉及死因以外的死亡方式、致傷工具和死亡時間推斷等問題。這與我國公安局和檢察院等司法機關、醫學院校以及其它社會第三方鑒定機構進行司法鑒定時的法醫學尸體檢驗(法醫解剖)有所不同。但如果患者死后通過尸解，未查明死因或者無死因意見，則不僅未達到尸解的目的，而且還會給其后醫療糾紛的調處和(或)審判造成困難。少數病例經全面系統的尸解仍不能發現明確的死因，即無眼觀和鏡檢所見的足以引起死亡的病理形態學變化，如基因突變和離子通道改變等只能用分子生物學技術才能檢測到的病變。本組16例中未查明死因者高達4例、占25%，而且有死因結論的12例中死因不明確、死因存疑和實際上無真正死因結論者有5例，兩者合計9例、占56.25%，這令委托單位和(或)個人對病理解剖及病理解剖報告書質量產生懷疑和失望。分析其原因可能是未做全面系統地尸解而存在某些失誤[9]，或是有關死亡和死因分析的理論知識不扎實，應給予充分地重視。其間還不包括病理解剖報告書中的錯別字、標點符號、空格、字體大小、中英文逗號混用以及打印排版等書面格式和文字表述。

3.7 原因分析和改進建議(1)重視病理解剖報告書的質量問題。我國病理解剖報告書的質量問題除了專業方面的因素外，主要還是由于主管部門、開展病理解剖的單位及個人對其認識不足和重視程度不夠。例如雖然有的院校和醫院的病理科級別高、專業團隊的技術力量強，但對年輕病理醫師所做的尸解及病理解剖報告書的書寫復核把關不嚴，不能代表本科室的實際水平。因此，要重視尸解及其報告書的質量問題，認識到病理解剖不僅技術要求高，而且社會責任重大，必須保證其質量，使這一“金標準”發揮應有的作用。(2)盡早組織制定全國統一的病理解剖報告書體例和格式。由于全國尚無統一的病理解剖報告書體例和格式，致使病理解剖報告書質量較差。本組16例報告書的名稱就有8個。對病理解剖報告書可參考我國法醫解剖司法鑒定意見書，對病理解剖報告書的基本格式和主要內容有個大致規定。因此，建議國家有關部門盡早組織制定全國統一的病理解剖文書體例和格式，作為行業規范發布執行；建議其名稱可統一規定為“某某單位病理解剖報告書”[10]。(3)加強人員培訓，提高病理解剖及其報告書的質量。目前絕大部分病理科的主要精力都投入到教學、科研和臨床病理工作上。例如重視或熱衷于分子病理學、數字病理學、人工智能技術和計算機輔助的病理診斷等的研究[11-12]，而對尸解和死因鑒定的重視程度不足。病理解剖及其報告書質量問題除了與病理解剖率低和對此工作重視程度不夠外，還與實施病理解剖人員的解剖技術水平和死因分析能力有關。因此，應加強理論學習和業務規范培訓。例如補充學習一些有關死亡和死因分析的理論、死后變化知識和全面系統的尸解技術等，做到病理解剖時按標準規范化操作，閱片時全面重點地觀察并如實記錄，簽發病理解剖報告書時按要求認真書寫，并嚴格復核和仔細校對，全面提高病理解剖及其文書的質量。(4)強化監管和質量監控。嚴格、科學的監管是提高病理解剖及其報告書質量的重要方面，各有關單位均應加強監督管理和質量監控，制定科室規章制度、嚴格執行相關技術標準和技術規范，定期或不定期抽查，報告書發出前應逐級復核和認真校對，發現問題及時糾正；并對本單位一定時期的病理解剖報告集中開展回顧性分析或抽查，進一步改進不足、提高質量。上級質量監管部門應定期開展質量質控和評價工作，不可再將“胸腺淋巴體質”等作為死因報告[13]。此外，建議國家有關部門采取切實措施，提高尸解率和應用虛擬解剖等新技術[14]；并應盡早組織制定我國尸解相關法律、法規，取代1979年衛生部關于《解剖尸體規則》的部門行規[5,15]，從法律上保證病理解剖等各種尸解及其報告文書的質量。