佩戴踇外翻矯正器致踝管綜合征一例

李璐 梁靖

威海市立醫院電生理科 山東省威海市 264200

踝管綜合征是指踝管中脛后神經或其終末分支因各種因素導致其受卡壓產生的局部和足底放射性疼痛、麻木的神經綜合征。癥狀遠端輻射是普遍的，在一些病例中也可輻射至小腿中部，稱為Valleix現象［1］。通常病因為足部損傷、踝管腫物、先天性發育異常、醫源性及其他因素等諸多因素導致踝管內壓力增高［2］。現將我院收治的佩戴踇外翻矯正器后肌電圖確診踝管綜合征1例報道如下。

病歷資料

患者，男性，70歲，以“右足底、小腿下麻木，足跟疼痛1個月”入院。患者于 1個月前自行佩戴踇指外翻矯正器后出現右足底、小腿下麻木，足跟疼痛，活動后加重，休息或睡眠時仍有疼痛，無發熱、寒戰，平時喜好太極拳晨練，為進一步診治，就診于威海市立醫院。既往史：右踇指外翻10年余。

入院查體：右足痛性跛行狀態，右內踝周圍腫脹，Tinel 征（+），右足底痛覺減弱，足趾屈曲無力，踝反射和足背感覺正常，跟骨無明顯內外翻畸形。腰椎MRI顯示：L5/S1椎間盤突出；L4～5椎間盤膨出，腰椎退行性變。右踝關節MRI示：右外踝形態欠規整，右內、外踝周邊斑點狀鈣質信號影；右踝管下方囊性信號影；右側距腓前韌帶損傷；右踝關節少量積液，踇長屈肌腱周圍少量積液；右踝周圍軟組織水腫。右踝關節B超示：神經外膜增厚、直徑增粗、內部回聲不均勻、神經界限不清晰。神經電生理檢查：右脛神經遠端損害（軸索損害為主，急性期），考慮踝管綜合征。腰部病變經脊柱組醫師會診后認為腰部病變與右足麻木可能無直接關系。

診療過程 診斷依據：(1)右足底、小腿下麻木，足跟疼痛 1個月。(2)查體：右內踝周圍略腫脹，壓痛，局部叩擊有放射痛，足底皮膚淺感覺減弱，踝反射正常。(3)肌電圖提示右踝管綜合征。(4)MRI提示存在右踝關節損傷。(5)B超檢查提示神經損傷。臨床診斷：踝管綜合征，腰椎間盤突出。治療：減少活動，B族維生素、中醫針灸推拿治療。

討 論

踝管是小腿后部與足底的管道，使踝管內壓增加的因素均可壓迫脛后神經、分支、終末支導致足底麻木、疼痛等臨床癥狀，以往觀點認為脛后神經被單一的屈肌支持帶卡壓是致病的主要因素，現在不少研究認為形成卡壓有多種因素，脛后神經及其分支形成卡壓的解剖學因素主要有屈肌支持帶、踇展肌腱性部分、足底內外側管之間的纖維間隔及跟管表面的致密組織［3］。據此有學者定義踝管綜合征為脛后神經或其分支、終末支在小腿內下1/4，近、遠側踝管，跟管處的卡壓綜合征［4］。其后果一是造成脛后神經局部缺血，二是導致脛神經在運動、感覺和營養方面的一系列病理變化。短時間壓迫會引起神經缺血產生水腫，出現疼痛不適感或感覺異常，長時間壓迫則神經發生瓦勒氏變性，束間形成粘連及瘢痕，即使解除壓迫也難以完全恢復功能。

神經電生理檢查對周圍神經病變較為敏感，可為臨床診斷提供有力證據。本例患者長期蹲姿可使屈肌支持帶增厚，踝管內肌腱腫脹，神經水腫、神經外膜纖維化等，加之踇外翻矯正器可能壓迫足底內側神經，即遠側踝管足底內外側神經經過踇展肌處受卡壓，易致踝管綜合征發生。老年人，長期行走、蹲姿史，神經牽拉為慢性神經損傷原因之一［5］。早在1973年Upton和McCmas通過臨床分析研究描述了“雙卡綜合征”，即由于遠端神經受壓，軸漿流動減少，使神經對其他部位卡壓耐受性下降，這樣使近端神經輕度卡壓不會引起明顯臨床癥狀，但可使神經遠端對再卡壓敏感。腰5和骶1神經根前支和骶叢病變可能會有類似踝管綜合征的癥狀，膝踝反射消失，骶1神經支配肌可見異常自發電位和/或慢性神經再支配現象，脛神經H反射異常。該患者的末端脛后運動神經在踇展肌和小趾展肌記錄及常規脛后運動神經在踇展肌記錄，均波幅下降，傳導速度減慢及遠端潛伏期延長。足底內側神經感覺支波幅下降，足底外側神經感覺支未引出肯定波形。EMG檢查，踇展肌和小趾展肌見少量纖顫、正銳波，募集減少，表明脛神經脫髓鞘和軸突病變；其中神經傳導異常形式以波幅降低更為明顯，可能是由于脛后神經遠端損害，傳導速度的異常因測定距離過長而被“稀釋”，因此動作電位波幅的下降和遠端潛伏期的延長對判斷損害更為可靠［6］。而脛神經近端的腓腸肌、腓總神經支配的脛前肌并未出現異常自發電位，可將損害定位于脛神經的遠端。該結果將脛神經損害與坐骨神經損害及腰骶神經叢性或根性損害區別開來，因此神經電生理檢測對踝管綜合征的定位診斷和鑒別診斷具有重要的價值，較其它檢查更能提供客觀可靠的依據。