手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治與開放手術(shù)治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的療效比較

王志宏,王 軍,王志敏,秦東風(fēng)

(山西省運(yùn)城市臨猗縣人民醫(yī)院,山西 運(yùn)城 044100)

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病,多由墜落傷所致,累及跟骨后關(guān)節(jié)面,其發(fā)病率約占所有骨折的2%,且男性多于女性[1]。該病的主要治療目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)有效的解剖復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)跟骨結(jié)構(gòu)及形態(tài),防止骨折畸形造成關(guān)節(jié)功能障礙。目前臨床常用Sanders分型法評估跟骨損傷、移位程度及預(yù)后,其中SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的移位及損傷程度相對較輕,臨床常用傳統(tǒng)手法復(fù)位、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及微創(chuàng)撬撥復(fù)位等多種方法治療[2]。目前,跟骨骨折的治療方法尚無權(quán)威的“金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床多根據(jù)患者年齡、損傷程度、個人意愿及功能要求,以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)制訂治療方案。本研究主要觀察手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治與切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的療效差異,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年9月臨猗縣人民醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折患者105例,根據(jù)不同治療方法分為對照組50例和觀察組55例。對照組男38例,女12例;年齡20～60歲,平均(40.17±9.45)歲;平均病程(8.23±2.30)h;SandersⅡ型患者29例,SandersⅢ型患者21例。觀察組男41例,女14例;年齡18～59歲,平均(38.37±9.51)歲;平均病程(7.54±2.18)h;SandersⅡ型患者32例,SandersⅢ型患者23例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn):跟骨后關(guān)節(jié)面骨折移位≥2 mm的兩部分骨折,或跟骨后關(guān)節(jié)面2條骨折線的三部分骨折[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);新鮮閉合性骨折,無嚴(yán)重皮膚軟組織損壞者;無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及手術(shù)禁忌證者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在陳舊性骨折或有既往同側(cè)跟骨骨折病史者;神經(jīng)、韌帶損傷或合并影響踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的同側(cè)肢體其他部位骨折者;認(rèn)知障礙無法配合術(shù)后康復(fù)者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用切開復(fù)位手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾,連續(xù)硬膜外麻醉,患者取俯臥或側(cè)臥位,沿外踝下跟骨外側(cè)作“L”型切口,逐層切開分離,對骨折及關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位后取克氏針臨時固定,選擇合適鋼板附于跟骨外側(cè)壁并用螺釘固定。復(fù)位后采用C型臂透視機(jī)檢查復(fù)位效果,確認(rèn)復(fù)位成功后逐層縫合,切口留置引流膜,并加壓包扎。術(shù)后行常規(guī)預(yù)防感染,切口換藥,術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流膜,2周左右拆除縫線。

2.2 觀察組 采用手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治。①手法整復(fù)。患者取俯臥或側(cè)臥位,患側(cè)屈膝至90°并充分放松跟腱;術(shù)者雙掌環(huán)抱患足跟骨后上方,緊貼跟骨內(nèi)外側(cè)壁,助手雙手握持患足緩緩屈伸踝關(guān)節(jié)以使嵌插骨塊松解;術(shù)者大魚際及掌根發(fā)力,對合擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁并向后下方撥伸,以降低跟骨橫徑寬度,并恢復(fù)跟骨高度;術(shù)者繼續(xù)以大魚際發(fā)力,向內(nèi)頂壓跟骨外側(cè)壁,糾正跟骨內(nèi)外翻角度,盡力恢復(fù)正常解剖形態(tài);助手盡量跖屈踝關(guān)節(jié)使跟腱松弛,術(shù)者雙手拇指扣緊跟骨結(jié)節(jié)下按,復(fù)位上移跟骨結(jié)節(jié),糾正Bohler角和足縱弓,復(fù)原塌陷跟距關(guān)節(jié)面。②中藥外治。復(fù)位后采用活血止痛膏外敷患足,方藥組成:黃柏15 g,黃芩片15 g,大黃15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,醋乳香10 g,醋沒藥10 g,血竭10 g,冰片6 g等。將以上藥物研粉后以凡士林或蜂蜜調(diào)和,外敷包扎患處,然后采用小夾板固定兩側(cè),并根據(jù)足部腫脹程度調(diào)整夾板松緊度,每隔3 d換藥1次,7 d為1個療程,一般治療2個療程。腫脹完全消退3 d后給予中藥熏洗,方藥組成:透骨草15 g,海桐皮15 g,伸筋草15 g,威靈仙15 g,延胡索15 g,川芎10 g,花椒10 g,桂枝10 g,當(dāng)歸10 g,紅花6 g等。將以上藥物裝入布袋,加清水3 500 m L煎煮約30 min后熏洗患足(先用毛巾覆蓋熏蒸,水溫下降后洗傷處),每日早晚各1次,每次約30 min。7 d為1個療程,一般治療2個療程。

兩組患者1個月內(nèi)扶拐行走,患足不得承重,每月復(fù)查X線,出現(xiàn)骨痂后逐步恢復(fù)負(fù)重行走,骨折愈合后棄拐行走。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①跟骨結(jié)構(gòu)及形態(tài)測量值。包括跟骨寬度、跟骨高度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)及跟骨交叉角(Gissane角)。②跟骨骨折功能恢復(fù)情況:采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分評價(jià),包括疼痛、日常活動功能及X線3方面,總分100分,分值越高表示功能恢復(fù)越好[4]。③住院時間、骨折愈合時間、治療費(fèi)用及患者滿意度。患者住院時間、骨折愈合時間及治療費(fèi)用以病案資料記錄為準(zhǔn)。患者滿意度在骨折愈合后通過電話隨訪獲得,分為滿意、一般、不滿意3個等級。④并發(fā)癥發(fā)生情況。對患者進(jìn)行隨訪,并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)跟骨結(jié)構(gòu)及形態(tài)測量值比較 治療前,兩組患者跟骨寬度、跟骨高度、Bohler角、Gissane角比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者跟骨寬度、Gissane角均低于治療前(P＜0.05),跟骨高度、Bohler角均高于治療前(P＜0.05),但兩組組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者治療前后跟骨結(jié)構(gòu)及形態(tài)測量值比較(±s)

表1 兩組跟骨骨折患者治療前后跟骨結(jié)構(gòu)及形態(tài)測量值比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 跟骨寬度(mm) 跟骨高度(mm)觀察組 55 治療前 35.64±4.16 34.63±5.64治療后 30.59±4.06△ 42.63±2.76△對照組 50 治療前 36.52±3.36 35.09±4.75治療后 31.26±3.78△ 43.26±3.08△組別 例數(shù) 時間 Bohler角(°) Gissane角(°)觀察組 55 治療前 15.27±3.26 128.53±7.75治療后 36.54±3.17△ 120.03±6.89△對照組 50 治療前 14.97±3.28 129.40±8.98治療后 37.02±3.36△ 121.46±7.12△

(2)AOFAS踝-后足評分比較 兩組患者疼痛、日常活動功能、X線評分及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分比較(分,±s)

表2 兩組跟骨骨折患者美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 疼痛評分 日常活動功能評分 X線評分 總分觀察組 55 34.89±3.98 45.32±5.63 8.72±1.29 89.16±4.85對照組 50 35.61±4.12 44.58±5.27 8.56±1.31 89.84±5.12

(3)住院時間、骨折愈合時間、治療費(fèi)用及患者滿意度比較 觀察組住院時間及治療費(fèi)用低于對照組(P＜0.05),患者滿意度高于對照組(P＜0.05),兩組患者骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者住院時間、骨折愈合時間、治療費(fèi)用及患者滿意度比較

(4)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 105例患者均隨訪至骨折愈合。隨訪期間,觀察組踝關(guān)節(jié)中等程度僵硬1例,創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎1例;對照組切口感染3例,踝關(guān)節(jié)中等程度僵硬1例,骨折遲緩愈合3例,創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%(2/55),低于對照組的18.00%(9/50)(P＜0.05),兩組患者并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

4 討論

跟骨骨折是骨科常見疾病之一,由于跟骨部位缺乏厚實(shí)肌肉、軟組織保護(hù),局部血運(yùn)較差,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后容易發(fā)生切口感染壞死。相關(guān)研究認(rèn)為,SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折的解剖形態(tài)改變較小、受損程度較輕,雖然骨折線累及關(guān)節(jié)面,但跟骨后關(guān)節(jié)面的凸面與距骨凹面相交錯,生物力學(xué)穩(wěn)定性較高,且其周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊保持一定完整性,因此采用傳統(tǒng)手法復(fù)位可獲得較好的治療效果[5]。

傳統(tǒng)手法正骨理論認(rèn)為“筋能束骨”“欲合先離,離而復(fù)合”,可利用筋對骨的牽拉,通過手法松解、局部推拿調(diào)整移位骨塊使骨折復(fù)位[6]。手法整復(fù)要求操作者仔細(xì)評估軟組織損傷情況、骨折類型及移位方向,使手摸心會,發(fā)力精準(zhǔn),以達(dá)良好整復(fù)。跟骨骨折多為高能量損傷,多見于氣血旺盛的青壯年,傷后骨斷筋傷,血離經(jīng)脈,致氣血運(yùn)行受阻,經(jīng)脈瘀滯不通,故臨床多表現(xiàn)為氣滯血瘀證[7]。手法正骨可以接骨理筋,為恢復(fù)氣血運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。正骨后則給予行氣止痛、活血化瘀類藥物以求氣行通暢,血?dú)w經(jīng)脈。中藥外敷方中黃柏、黃芩、大黃清熱燥濕,涼血止痛;三棱、莪術(shù)攻堅(jiān)散結(jié);乳香、沒藥、血竭活血祛瘀,消腫止痛,輔以少量冰片可強(qiáng)化清熱止痛效果。諸藥合用,可達(dá)氣行血暢、瘀祛新生、腫痛自消之功效。中藥熏洗方中透骨草、海桐皮、伸筋草祛風(fēng)除濕,舒筋通絡(luò);威靈仙、延胡索、川芎行氣止痛;花椒、桂枝溫經(jīng)散寒,輔以當(dāng)歸、紅花行氣活血。諸藥合用,可達(dá)行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)之功。此外,通過中藥熏洗的溫?zé)嶙饔?可促進(jìn)藥物有效成分的吸收,加速血液循環(huán),減輕炎性反應(yīng),達(dá)到改善疼痛及關(guān)節(jié)功能的目的[8]。

本研究采用手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治治療跟骨骨折,結(jié)果顯示,患者跟骨寬度、跟骨高度、Bohler角、Gissane角及AOFAS踝-后足功能評分均顯著改善,與開放式手術(shù)療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治可達(dá)到與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)呐R床療效。在降低并發(fā)癥發(fā)生方面,手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治亦表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢,開放手術(shù)采用鋼板、螺釘固定,復(fù)位后早期具有較高穩(wěn)定性,但亦存在較高的切口感染、壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。在行手術(shù)治療的50例患者中,有9例患者出現(xiàn)不同程度的感染、遲緩愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%;觀察組僅有2例患者發(fā)生并發(fā)癥,且無傷口相關(guān)并發(fā)癥。趙崇智等[10]研究顯示,采用“L”型切口入路的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),能充分暴露距下關(guān)節(jié)面,有利于復(fù)位固定,但需要大面積剝離骨膜,整體創(chuàng)傷大,術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)19%～37%,與本研究結(jié)果接近。相關(guān)研究顯示,手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還具有住院時間短、治療費(fèi)用低、局部軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[11],與本研究結(jié)論相似。

中醫(yī)藥治療骨傷疾病源遠(yuǎn)流長。充分挖掘中醫(yī)學(xué)的特色技術(shù),有利于降低醫(yī)療成本,改善患者就醫(yī)體驗(yàn),從而整體提升醫(yī)療服務(wù)滿意度。本研究結(jié)果顯示,手法整復(fù)聯(lián)合中藥外治與開放手術(shù)治療均可應(yīng)用于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折,前者具有治療時間短、并發(fā)癥發(fā)生率及治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。