自體血回輸在產科手術的應用進展

韋海美

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧，530021）

產后出血是婦產科常見的危急重癥，可危及產婦生命健康。目前，產后出血雖然可通過稀釋血液、球囊阻斷腹主動脈、異體輸血等方式降低出血量，予以保護血液技術，但仍存在少數孕產婦產生產后大出血[1]。自體血回輸技術已在國內手術中廣泛應用，被普遍接受及關注。自體血回輸目前已廣泛應用于骨科擇期手術、顱內動靜脈畸形手術、顱內腫瘤切除術、心血管手術等。研究表明，自體血回輸是另一種血液保護技術，當病人拒絕輸注庫存血或庫存血嚴重不足、難治性出血者，可在術中予以血細胞回輸技術[2]。本文對產婦產后出血手術中應用自體血回輸技術的研究進展進行綜述、分類介紹，現(xiàn)報道如下。

1.自體血回輸的指征和意義

孕產婦死亡的首因為產后出血，每年全世界約有10萬產婦死于產后出血，是孕產婦死亡因素的28.2%。對孕產婦進行血容量有效、及時補充，可為孕產婦提供生存機會，但異體輸血極易引發(fā)免疫抑制、感染病毒、超負荷循環(huán)、急性肺損傷等各種不良反應[3]。雖然目前已應用多種方式處理及檢測庫存血，但對于庫存血的病毒抗體檢測試劑敏感度尚未完全準確，仍然出現(xiàn)漏診的可能。對產后出血的產婦進行術中自體血回輸可降低輸血產生的醫(yī)療成本，贏得了搶救時間，同時可防止因血型不合或傳播輸血相關病變導致的溶血事件，對于稀有血型血源的緊張供應有效緩解[4]。自體血回輸是一項對術中出血進行濃縮、洗滌、過濾、抗凝、回收，重新回輸至病人體內的技術[5]。研究表明，自體血回輸的安全性和質量均處于較高水平，接受自體血回輸的產婦在圍術期未發(fā)生凝血功能障礙、敗血癥、低血壓、羊水栓塞等不良情況[6]。自體血回輸的適用范圍為：（1）手術計劃平均輸血量>1單位；（2）超過十分十一手術病人需要輸血；（3）拒絕異體血輸注者；（4）交叉配血無法相容的血液；（5）失血量超過病人的五分之一或失血量預計超過1000ml者。

2.自體血回輸的進展和應用

2.1 自體血回輸對母體免疫反應的影響

過去研究發(fā)現(xiàn)，胎兒的組織因子、抗原等物質進入母體后會導致妊娠期過敏反應綜合征，如發(fā)生溶血、羊水栓塞等情況，而自體血智能化回輸可除去甲胎蛋白、組織因子等小分子物質，白細胞濾器可將與紅細胞大小類似成分除去，二者結合可對羊水成分進行有效清除[7]。在自體血回收處理中，胎盤分離時母體靜脈血中的鱗狀細胞與胎兒的鱗狀細胞水平相似，未發(fā)生羊水栓塞的情況。而對于胎兒紅細胞進入母體引發(fā)的免疫反應，英國血液學標準委員會指出，當自體血回輸應用于Rh陰性母體的剖宮產術時，胎兒血型為Rh陽性而無致敏既往史者，在自體血輸入后需應用抗D免疫球蛋白超過1500U，當胎兒紅細胞低于4ml，予以抗D免疫球蛋白500U者可避免產生免疫反應[8]。目前，產科的自體血回輸裝置多為雙套吸引裝置，其中一側吸引管對胎糞、胎脂等雜質進行吸引，另一側吸引管與血液回收機相連接，對手術視野的失血進行吸引，降低血液回收中的污染成分。

2.2 自體血回輸對凝血功能的影響

血液回收機在清洗紅細胞時會引發(fā)血漿蛋白丟失，血液經分離洗滌處理后已缺失凝血因子、血小板，檢測凝血功能具有重要的臨床價值。研究發(fā)現(xiàn)，回輸血量和凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間的延長呈正比，圍術期可予以血栓彈力圖監(jiān)測，可全面監(jiān)測患者的纖容功能及凝血功能，使異體血的輸注量最大程度減低，對成分輸血進行指導[9]。

2.3 自體血回輸對血壓的影響

自體血回輸導致的急性低血壓的病理機制仍在研究中，可能與以下因素密切相關：經負壓獲得的血液中白介素6指標顯著高于在重力作用下獲得的血液，自體血回輸經白細胞過濾器過濾后導致低血壓的可能因素之一為白介素6；在激肽釋放酶的作用下，前體多肽激酶原可釋放緩激肽屬9肽化合物，當自體血經洗滌處理后，通過白細胞過濾器（表面為負性電荷）時，血小板殘余會對濾器表面進行粘附，引發(fā)緩激肽釋放，血管內皮受體和緩激肽結合，引發(fā)血壓降低；研究發(fā)現(xiàn)，補體3的裂解產物補體3a的過敏毒素楊作用可引發(fā)嗜堿性粒細胞或肥大細胞對組胺進行釋放，進而舒張血管[10]。

2.4 自體血回輸對全身炎性反應的影響

自體血回輸具有較高的優(yōu)越性，但臨床仍出現(xiàn)了混雜傳染物、洗滌溶液、藥物、空氣栓塞、非免疫性溶血、發(fā)熱型非溶血性輸血反應等不良反應。研究表明，自體血回輸具有更高的抗炎因子水平，更低的促炎因子水平，細胞、體液免疫功能均較高，說明自體回輸血有助于降低術后感染的風險，提升機體的免疫功能，降低病人的炎性反應。

2.5 自然娩出產婦應用自體血回輸

研究發(fā)現(xiàn)，經自然分娩的產婦應用自體血回輸，予以清洗血細胞，在清洗前后檢測胎兒紅細胞、細菌菌落形成單位、種類、肝素濃度、血漿游離蛋白、乳酸脫氫酶、清蛋白、甲胎蛋白、血紅蛋白清洗前后予以檢測發(fā)現(xiàn)，在產程管理未受到影響的狀態(tài)下，可對經陰道失血進行有效回收，安全可行。

3.自體血回輸的應用注意事項

產科出血應用自體血回輸是經濟有效安全的血液保護方式，降低了病人的經濟負擔，促使病人康復迅速，降低了因異體輸血導致的并發(fā)癥，促使搶救效率提高[11]。在自體血回輸的過程中需注意以下事項：（1）應用白細胞過濾器；（2）切口適度處理，避免細胞碎片過高濃度；（3）血液回收時需注意控制吸引負壓，不要過高，一般設置為100-150mmHg；（4）紅細胞需再次洗滌；（5）待完全娩出胎盤、胎兒、羊水后回收自體血；（6）予以雙管吸引器，防止回收血混雜羊水而回輸。自體血回輸過程中任一環(huán)節(jié)失誤或產生問題則禁止繼續(xù)操作。

4.小結

病人自體血液攜氧能力較佳，紅細胞濃度較高，自體血回輸可有效促進自身微循環(huán)，對血容量補充迅速，且具有較少的不良反應、具有較高的安全性等優(yōu)勢。對產后出血的產婦進行術中自體血回輸可降低輸血產生的醫(yī)療成本，贏得了搶救時間，同時可防止因血型不合或傳播輸血相關病變導致的溶血事件，對于稀有血型血源的緊張供應有效緩解。是一項對術中出血進行濃縮、洗滌、過濾、抗凝、回收，重新回輸至病人體內的技術。自體血回輸的安全性和質量均處于較高水平。自體血回輸的臨床應用中不僅要求醫(yī)務人員對相關標準操作流程進行強化學習，增強圍術期監(jiān)測，同時需進一步深入研究，為臨床應用自體血回輸提供更佳研究思路。