局部注MTX聯合清宮術治療瘢痕妊娠40例臨床分析

陸麗

（廣西容縣人民醫院，廣西 玉林，537500）

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種特殊類型異位妊娠，為剖宮產術后遠期并發癥[1]。近年CSP發病率漸呈上升趨勢。有資料顯示約16%的患者伴有輕微或中度下腹痛，9%的患者，僅有下腹痛，另37%的患者無明顯臨床表現[2]。隨著孕周的增加，可導致胎盤植入、子宮穿孔、破裂、出血，嚴重者導致孕婦的死亡。目前認為經陰道超聲檢查是CSP主要診斷手段。分為內生型和外生型，。由于大多數CSP預后兇險，故早期診斷、早期治療、防止嚴重并發癥、保障生命安全、保留生育功能是CSP治療原則。目前尚無CSP統一治療方案，治療選擇個體化方案。文章對我院收治CSP患者40例，采用B超監視下經陰道孕囊或宮肌局部注射MTX聯合清宮術取得良好療效，現報道如下；

l 資料與方法

1.1 一般資料

自2019年1月至2020年12月我院收治的40例CSP患者為研究對象，全部患者均有1次以上剖宮產史，經陰道 B超或核磁共振(MRI)表現為：(1)孕囊位于膀胱與子宮前壁之間。(2)宮腔內無胚胎聲像。(3)矢狀面上子宮前壁不連續[3]。(4)在多普勒圖像下 ,孕囊周圍血運豐富 ,而不是流產孕囊周圍無血供的表現。(5)當使用陰道內探針對宮頸內口施加壓力時,孕囊的位置并不發生改變。40例患者年齡19～36歲，平均28±2歲，停經時間39～80天，平均55±8天，術前血β-HCG 653.6u/L～ 4965.2u/L,平均 1764.5±789.5u/L，26例患者停經后無明顯癥狀，8例患者有不規則陰道流血或少量陰道流血，6例患者有輕微下腹脹痛。

1.2 方法

治療方案：全部患者均予陰道超聲或聯合MRI、人絨毛膜促性腺激素(HCG)進行檢查，明確診斷并確認具備藥物+清宮治療指征后，于早孕期終止妊娠。患者B超監視下經陰道孕囊或宮肌局部注射50mg甲氨蝶呤(MTX)，用藥期間密切注意陰道流血情況，動態監測血HCG，如出現大出血或其它嚴重異常，及時改行手術治療。治療第4d，檢查血HCG水平，下降明確，則B超下行清宮術。但該藥物半衰期僅在10h左右,因此,用藥時需要結合患者病情,重復注射。有關學者[4]提出若血HCG水平下降不明顯，則需要繼續治療1-2個療程待HCG基本正常后，在B超下行清宮術。CSP刮宮的風險與兇險性前置胎盤終止妊娠一樣，存在大出血、子宮切除和生命危險 ，故清宮術前備血。具體操作方法如下：患者排空膀胱，取截石位，常規消毒，鋪無菌孔巾，雙合診檢查，明確子宮位置及大小；全身麻醉；B超引導下順序吸宮，先吸除子宮中上段及下段壁蛻膜，再盡量吸除妊娠囊。操作需輕柔，注意觀察活動性出血。陰道出血量多的+宮腔球囊壓迫止血治療，刮出物均見絨毛組織。刮宮出血較多，約300～500 mL，術后即給予縮宮素20 U肌肉注射，14號Foley硅膠雙腔導尿管一根放置宮腔內，頭端送達宮底。據患者的宮腔大小及耐受程度，于球囊內緩緩注入生理鹽水20～40mL，使球囊均勻壓迫子宮下段，至陰道內無新鮮流血;另一腔接引流袋，觀察陰道流血量和引流袋內的血量;間斷緩慢減小球囊的壓力，24～48h后拔除導尿管。

術后處理：預防性應用縮宮素及抗生素2天。

觀察指標：治愈：術后14d，血HCG＜7U/L，B超示妊娠灶完全消失；失敗：術中改變治療方案者；術后14d，血HCG不改善；B超示妊娠灶未縮小者。隨訪：每周檢查血βHCG直至正常,行超聲檢查直至未發現任何妊娠物的存在。

1.3 術后隨訪觀察

手術出血量、術后血HCG下降、術后體溫恢復情況、住院時間、住院費用、術后妊娠的成功率及再次CSP的發生率等。

2.結果

40例患者中全部例均B超監視下孕囊或宮肌局部注射MTX聯合清宮術，治愈，無改手術其他治療方案者。2例術中出血較多，予水囊填塞成功止血。術中出血10～400ml，平均46±15ml，手術時間5～30分鐘，平均7±6分鐘，患者于術后3天出院，40例患者術后均隨訪：術后28例陰道出血7天干凈，12例陰道出血10天干凈，一月后復查B超：宮腔內無異常回聲，血HCG36例恢復正常，4例＜50u/L，繼續隨訪至術后45天降至正常，所有患者術后35～48天月經復潮。

3.討論

瘢痕妊娠的診斷：剖宮產術后再次妊娠，經B超或MRI檢查發現受精卵著床在子宮下段瘢痕處可診斷CSP。瘢痕妊娠的治療：目前尚無CSP統一治療方案，據患者的癥狀、體征、血HCG水平、超聲表現、既往的手術情況選擇個體化方案。常用的方法為藥物治療，清宮術，介入治療，經腹或經宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。這些方法都存在時間長、不良反應重不徹底價格昂貴等缺點。由于單純清宮術處理爭議較大,因此,國內學者提出了聯合療法,即藥物聯合清宮術是CSP早期治療主要方法，其療效確切,能確保子宮完整,并存在出現陰道大出血,甚至會發生子宮穿孔、膀胱損傷等風險。故清宮術臨床上嚴格選擇病例,以保證手術效果。患者應符合以下手術指征:孕周＜7周,與漿膜層相距≥3.5mm。我院予B超監視下經陰道孕囊或宮肌局部注射MTX聯合清宮術治療，均一次手術成功，術后恢復快，取得了良好的療效。治療體會：經陰道穿刺局部注射操作，為了減少出血及對患者的損害，應使用長的穿刺針。盡量通過宮頸達到孕囊處并在B超定位下注入MTX。與孕囊距離較短,降低了損傷發生幾率。MTX通過局部注射,用MTX后阻止了滋養細胞增殖,減弱了胚胎組織活性,降低了β-HCG水平,不僅保證了藥物濃度,最短時間內終止妊娠,還防止了不良反應出現。用藥后經檢查顯示,未見局部流血,行手術治療,使用尿管球囊壓迫止血,控制了出血量,保證了治療效果,滿足了患者需求。結果發現經陰道局部注射MTX聯合清宮術治療瘢痕妊娠，此方法手術時間短、患者恢復快、住院費用低、遠期并發癥少，效果顯著，方法簡單、安全，值得在基層醫院推廣。