膝關節置換術圍手術期護理中快速康復外科理念的新進展

楊莉莉

（南寧市邕寧區中醫醫院，廣西 南寧，530200)

近年來隨著社會人口老齡化的發展，臨床上接受膝關節置換術（TKA）治療的比例不斷增加。TKA 的治療效果得到臨床的廣泛認可，但其帶來的創傷也不容忽視，且老年患者對手術的耐受性較差，易增加并發癥風險，故需加強圍手術期的護理。快速康復外科（FTS）理念最早應用于胃腸外科，后逐漸在婦產科、脊柱外科、膽道外科、腫瘤、骨科等多個領域得到開展，并取得良好的效果。FTS 護理主要是從護理這一角度出發，通過優化圍手術期護理措施，降低患者生理、心理、情緒等方面的應激，有效減少并發癥，縮短康復進程[1]。故為促進TKA 患者的術后恢復，需加強對FTS 護理的研究。

1.術前護理

1.1 術前準備

（1）術前評估：術前評估患者的心肺功能，積極控制患者的血壓、血糖等，改善患者的全身狀況，是進行麻醉、手術的重要前提；同時還需對患者口腔、尿路等感染風險進行篩查，積極防治感染，以防增加術后關節假體感染風險[2-3]。我國2018年版的指南中指出，術前應指導患者戒煙戒酒，通過戒煙可縮短術后出血時間，通過戒酒可降低病死率；還需對病房患者進行術前訪視，評估患者的麻醉風險及心功能，降低心血管事件發生風險；術前加強營養支持護理，評估營養風險，改善患者的營養狀況[4]。（2）術前鍛煉：李敏清[5]等通過Mate 分析發現，術前功能鍛煉以踝泵運動、直腿抬高訓練、肌力鍛煉等為主，在減輕疼痛、改善膝關節功能等方面均有著顯著效果。（3）術前鎮痛：郭子荷[6]等發現，超前鎮痛貫穿于術前、術中、術后全過程，通過對中樞及外周痛覺敏感性的預防，能夠避免或減少急性疼痛向慢性疼痛的轉化，提升患者對疼痛的耐受性，縮短術后早期下床活動時間，同時可提升患者的鍛煉依從性，在改善膝關節活動度及功能方面發揮著顯著效果。

1.2 術前宣教

術前宣教是TKA 圍術期護理中的重要組成部分，FTS 理念中提倡需針對不同的患者，采取多樣化的宣教方式，方式包括卡片、多展板、視頻、圖片等，內容包括麻醉、手術、術后早期下床、功能鍛煉、飲食等一系列的處理措施，促使患者意識到自身在康復計劃中發揮的重要作用，促進其配合。目前臨床上普遍認為，術前宣教能夠糾正患者的錯誤認知，提升其對相關知識的掌握，提升其配合度；同時還能減輕知識缺乏引起的不良情緒，利于改善患者的身心狀態。

1.3 術前飲食

研究指出，人體在進食固體6h、液體2h 后胃即可排空，故FTS 理念中提倡將禁食、禁飲時間分別延后至術前6h、2h，并提倡在術前2h 飲用少量（≤400mL）碳水化合物，不僅能夠有效減輕長時間禁食引起的饑餓、口渴、緊張、煩躁等不適，還能降低術后胰島素抵抗風險[7]。

2.術中護理

術中低體溫是常見的并發癥，目前認為術中加強體溫管理，在減少出血、心血管事件、切口并發癥、降低輸血需求、改善免疫功能、縮短術后全面清醒時間等方面均有著正面意義。在術中體溫護理中，主要是通過調節手術室溫度、使用加溫床墊、輸液輸血加溫器、加壓空氣加熱（暖風機）、循環水服加溫系統等確?；颊叩捏w溫不低于36℃。

3.術后護理

3.1 術后疼痛管理

FTS 提倡的是多模式聯合鎮痛方案，主要包括冷療、口服鎮痛藥、局部神經阻滯等?？禈穂8]等通過對比分析發現，術前給予口服鎮痛藥、術中注射“雞尾酒”鎮痛藥不僅可降低術后靜息/活動狀態下的疼痛（VAS）評分、改善膝關節的活動度及鎮痛滿意度，還能減少不良反應的發生，是一種較為理想的鎮痛方案，并認為術后無需采取PCIA。在護理中，主要是在術后2h 內必須對患者的疼痛情況進行評估，并做好記錄；鼓勵患者以聽音樂、看書等活動方式避免對疼痛的過度關注[9]。

3.2 術后早期鍛煉

FTS 理念認為術后早期下床活動利于減少多種并發癥的發生，同時促進多系統功能的恢復，提倡術后無須去枕平臥6h，待患者清醒后即可取半臥位，鼓勵患者在床上進行肢體的被動活動，術后第1d 可下床活動，并根據康復情況逐漸增加活動量[10-12]。但目前術后功能鍛煉的時機尚未得到統一，張陽[13]等通過研究發現術后第2d 開始進行功能鍛煉加重患者的局部疼痛，但在改善膝關節功能方面效果顯著，且術后3、6 個月的效果相當，故認為在臨床上，應注重鍛煉時機的個體化。

3.3 術后早期飲食

FTS 理念中認為，術后早期小劑量飲食可刺激胃腸粘膜，加強胃腸蠕動，有利于能力的吸收，降低分解代謝，減少腸麻痹，同時還能有效避免腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應的發生；還可刺激胃腸道激素的釋放，促進胃腸道蠕動，利于胃腸功能的恢復，縮短肛門排氣、排便時間[14-15]。

4.小結

FTS 護理應用于TKA 圍手術期的效果得到臨床的廣泛認可，在術前主要是加強對患者全身狀況的評估，并通過術前鍛煉、術前鎮痛等提升患者對手術的耐受力，同時利用術前宣教加強患者的配合，并通過術前飲食指導減輕創傷應激，促進手術的順利；在術中主要是加強體溫管理減少術中低體溫的發生，對減少出血、促進術后蘇醒等方面發生積極作用；在術后主要是提倡多模式聯合鎮痛及早期功能鍛煉，能夠有效減輕術后疼痛情況，并提升患者的關節功能。但目前FTS 針對的是多類疾病，應用于TKA 中尚缺乏統一的標準，如在手術前后鎮痛方法、術后早期鍛煉的時機等方面仍存在一定的差異，故在今后的工作中尚需進行更大規模的中心研究，為TKA 圍手術期的護理做出指導。