甲狀腺全切除術(shù)不同手術(shù)入路顯露甲狀腺上動脈對甲狀旁腺功能的影響

王睿 陳亞琳 郝麗 張林 萬秀明

(1 青島市中心醫(yī)院甲狀腺外科，山東 青島 266042; 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科)

甲狀腺上動脈是甲狀腺手術(shù)時的重要解剖標(biāo)志[1]，其不僅僅與喉上神經(jīng)解剖關(guān)系密切[2]，而且約55%的上位甲狀旁腺的血供來自甲狀腺上動脈后支[3]。因此，清晰且充分地顯露甲狀腺上極血管，不僅可在手術(shù)中減少喉上神經(jīng)外支損傷[4]，而且可以利于單支結(jié)扎甲狀腺上動脈腺體支及其二三級分支[5]。與傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)環(huán)甲間隙顯露甲狀腺上極相比，經(jīng)頸帶狀肌間入路更能充分顯露甲狀腺上極，可提高喉上神經(jīng)外支顯露率，并減少其損傷[4]。但經(jīng)環(huán)甲間隙和經(jīng)帶狀肌間兩種不同入路顯露甲狀腺上動脈對甲狀旁腺功能影響的研究尚不明確。此外臨床中行甲狀腺雙葉全切除術(shù)并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后易發(fā)生甲狀旁腺功能減退[6-8]。本研究旨在對比經(jīng)環(huán)甲間隙和經(jīng)帶狀肌間兩種不同手術(shù)入路行甲狀腺雙葉切除術(shù)并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后對患者甲狀旁腺功能的影響。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1

2018年1月—2019年6月于青島市中心醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺雙葉全切除術(shù)并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)且隨訪6個月資料完整的甲狀腺乳頭狀癌患者126例。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺再次手術(shù)者、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者、術(shù)前已發(fā)生甲狀旁腺功能減退者。按照手術(shù)方法不同分為經(jīng)環(huán)甲間隙入路(環(huán)甲肌組)63例和經(jīng)帶狀肌間隙入路(帶狀肌組)63例。

分析兩組患者術(shù)中甲狀腺上動脈清晰顯露率，甲狀旁腺分類、數(shù)量及原位保留數(shù)量，甲狀旁腺自體移植率，術(shù)后第1天甲狀旁腺素濃度、暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率、聲音嘶啞發(fā)生率及音調(diào)改變發(fā)生率，術(shù)后6個月永久性甲狀旁腺功能減退率。術(shù)后第1天患者血清中甲狀旁腺素濃度低于6 ng/L定義為暫時性甲狀旁腺功能減退。

1.2

2 結(jié) 果

2.1

環(huán)甲肌組患者男22例，女41例，年齡(42.84±15.30)歲，超聲檢查顯示甲狀腺長徑為(4.98±0.89)cm，腫瘤直徑為(1.85±0.90)cm，術(shù)前血清中甲狀旁腺激素水平為(45.49±11.34)ng/L。帶狀肌組患者男20例，女43例，年齡為(41.84±13.60)歲，超聲檢查顯示甲狀腺長徑為(5.21±0.93)cm，腫瘤直徑為(1.90±0.85)cm，術(shù)前血清中甲狀旁腺激素水平為(44.56±12.90)ng/L。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2

兩組患者均沒有甲狀旁腺誤切情況。兩組患者甲狀腺上動脈清晰顯露率比較差異有顯著性(χ2=13.02，P<0.05)；兩組患者甲狀旁腺分類、甲狀旁腺數(shù)量、甲狀旁腺原位保留數(shù)量、上位甲狀旁腺原位保留數(shù)量、甲狀旁腺自體移植率比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(n=63)

2.3

環(huán)甲肌組、帶狀肌組患者術(shù)前與術(shù)后第1天甲狀旁腺素濃度差值分別為(30.55±18.22)、(19.72±17.31)ng/L，兩組比較差異有顯著性(t=3.42，P<0.01)。術(shù)后第1天環(huán)甲肌組患者暫時性甲狀旁腺功能減退率為50.79%，音調(diào)低沉發(fā)生率為19.05%，聲音嘶啞發(fā)生率為3.17%，帶狀肌組患者術(shù)后第1天暫時性甲狀旁腺功能減退率為22.22%,音調(diào)低沉發(fā)生率為4.76%，聲音嘶啞發(fā)生率為4.76%，兩組患者暫時性甲狀旁腺功能減退率、音調(diào)低沉發(fā)生率比較差異均具有顯著性(χ2=11.09、6.13，P<0.01),聲音嘶啞發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后6個月，環(huán)甲肌組、帶狀肌組患者永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率分別為3.17%、1.59%，兩組患者比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占甲狀腺癌總發(fā)病率的80%以上[9]，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥[6]，可使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)口周及手足麻木感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢肌肉抽搐，甚至喉痙攣及室顫[10-11]。規(guī)范的手術(shù)方式可有效降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率[12]。甲狀腺雙側(cè)腺葉切除并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是術(shù)后甲狀旁腺功能減退的高危因素[13-14]。甲狀腺經(jīng)帶狀肌間入路顯露甲狀腺上極，較以往的經(jīng)典術(shù)式能更好地顯露甲狀腺上極術(shù)野，尤其當(dāng)甲狀腺腺體肥大、腫瘤位于上極時，能輕松做到直視下顯露甲狀腺上極及喉上神經(jīng)外側(cè)支，從而更加安全地完成手術(shù)[4]。

研究顯示，約85%甲狀腺上動脈在甲狀腺上極附近分出甲狀腺上動脈前支、后支，前支繼而分出甲狀腺前外側(cè)支及甲狀腺前中間支，甲狀腺上動脈后支分出甲狀旁腺動脈并分布到上位甲狀旁腺[15-17]。精細(xì)化被膜內(nèi)操作及保留甲狀腺上動脈后支均是原位保留上位甲狀旁腺功能的重要手術(shù)技巧[5,12,17]。本研究結(jié)果顯示，環(huán)甲肌組甲狀腺上動脈的清晰顯露率為81.75%，帶狀肌組為96.03%，兩組差異有顯著性，提示帶狀肌間入路比環(huán)甲間隙入路能更清楚顯示甲狀腺上動脈各腺體分支，利于保證上位甲狀旁腺的血液供應(yīng)。

甲狀旁腺的保護(hù)方式有原位保留和自體移植術(shù)[17-21]。甲狀旁腺血供受損是原位保留甲狀旁腺繼發(fā)壞死的重要原因[3,17,22-24]。本研究根據(jù)SU等[25]的甲狀旁腺處理方法對所有甲狀旁腺進(jìn)行分類處理，當(dāng)上位甲狀旁腺為A1型/B1型、下位甲狀旁腺為B2型/B3型時實(shí)施甲狀旁腺原位保留術(shù)；當(dāng)甲狀旁腺為A2型/A3型、下位甲狀旁腺為A1型/B1型時行甲狀旁腺自體移植術(shù)。本研究術(shù)中顯示兩組患者的甲狀旁腺的數(shù)量、分類及原位保留量及自體移植率均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，因此采用環(huán)甲間隙或帶狀肌間手術(shù)入路行甲狀腺全切除術(shù)，不影響患者術(shù)中甲狀旁腺自體移植率及原位保留率。

據(jù)報道術(shù)后1周自體移植甲狀旁腺功能恢復(fù)率為47.6%[26-27]，且甲狀腺全切術(shù)后第1天甲狀旁腺素水平可預(yù)測永久性甲狀旁腺功能減退的情況[28]。因此本研究以術(shù)后第1天血清中甲狀旁腺素濃度評估術(shù)后原位保留甲狀旁腺的血液供應(yīng)保留情況。帶狀肌組患者術(shù)后第1天甲狀旁腺濃度減少量、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率均顯著低于環(huán)甲肌組。本研究中環(huán)甲肌組甲狀旁腺自體移植率為80.95%，帶狀肌組甲狀旁腺自體移植率為76.17%，且所有患者術(shù)后均及時補(bǔ)充鈣劑及阿法骨化醇軟膠囊，術(shù)后6個月僅3例患者發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退，其中環(huán)甲肌組2例，帶狀肌組1例，兩組永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較差異無顯著性。加大樣本量是否會對結(jié)果有影響，尚需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天帶狀肌組患者音調(diào)改變發(fā)生率顯著低于環(huán)甲肌組，提示經(jīng)帶狀肌入路利于保護(hù)喉上神經(jīng)外支，與先前研究報道結(jié)果一致[4,29-30]。環(huán)甲肌組有2例發(fā)生聲音嘶啞，帶狀肌組有3例發(fā)生聲音嘶啞，均為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)所致，提示經(jīng)帶狀肌間入路手術(shù)應(yīng)該不會增加喉返神經(jīng)損傷率。

以往研究顯示，經(jīng)帶狀肌間入路可更加清晰地顯露喉上神經(jīng)，從而減少患者術(shù)后音調(diào)低沉的發(fā)生率[29-30]。本研究通過比較環(huán)甲肌組與帶狀肌組術(shù)中甲狀腺上動脈清晰顯露率、甲狀旁腺原位保留率及自體移植率、術(shù)后第1天甲狀旁腺素濃度變化及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示經(jīng)帶狀肌間入路可顯著降低術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。分析原因可能是經(jīng)頸帶狀肌入路可更清晰地顯露甲狀腺上動脈的腺體支(前支、側(cè)支、后支)，有助于保留甲狀腺上動脈后支和甲狀旁腺動脈，減少術(shù)后甲狀旁腺素水平的變化，降低暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。

綜上所述,與經(jīng)環(huán)甲間隙入路相比，經(jīng)帶狀肌間入路甲狀腺全切除術(shù)可有效保護(hù)患者喉上神經(jīng)，減少對甲狀旁腺動脈的損傷，利于甲狀旁腺的原位保留，降低暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，減輕了手術(shù)對甲狀旁腺功能的影響。但本研究存在樣本量少，隨訪時間短等問題，后續(xù)應(yīng)加大樣本量和延長隨訪時間，為甲狀腺癌患者的手術(shù)治療提供更可靠的參考依據(jù)。