內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建時(shí)應(yīng)用無(wú)透視方法定位股骨骨道治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的效果

宋一凡 王海軍 許梓杰 余家闊

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

內(nèi)側(cè)髕股韌帶是限制髕骨外移的最重要的軟組織結(jié)構(gòu)[1]，且內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷是髕骨脫位復(fù)發(fā)的主要原因。目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)已成為治療髕骨脫位的主要術(shù)式[2-4]，而且術(shù)后臨床療效較好，髕骨再脫位率較低[5]。研究顯示，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)中股骨骨道的準(zhǔn)確定位對(duì)術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用[6-8]。目前較常用的股骨骨道定位方式有兩種，一種是觸診定位法，即通過(guò)觸診收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁與內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)的位置關(guān)系來(lái)進(jìn)行定位[9-10]，另一種是術(shù)中透視定位法，即術(shù)中通過(guò)側(cè)位透視方法確定SCH?TTLE點(diǎn)來(lái)進(jìn)行定位[11-13]。但是由于股骨內(nèi)上髁在解剖結(jié)構(gòu)特征上呈扁平形態(tài)，術(shù)中很難準(zhǔn)確觸診和定位。KOENEN等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中透視定位法比觸診定位法能更準(zhǔn)確地定位股骨骨道。SCH?TTLE點(diǎn)是股骨后皮質(zhì)延長(zhǎng)線前方1.3 mm與股骨內(nèi)側(cè)髁上緣垂線遠(yuǎn)端2.5 mm的交點(diǎn)。內(nèi)側(cè)髕股韌帶的股骨止點(diǎn)位于以SCH?TTLE點(diǎn)為圓心直徑5 mm范圍內(nèi)[13]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，使用透視法對(duì)SCH?TTLE點(diǎn)定位也存在著一定難度，例如與標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視很小的旋轉(zhuǎn)角度偏差就會(huì)導(dǎo)致定位失敗[15]。目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建當(dāng)中，非解剖定位股骨骨道的比例高達(dá)64%[12,16]，這可能導(dǎo)致髕股內(nèi)側(cè)接觸壓力增加，并由于膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中移植物長(zhǎng)度的非等長(zhǎng)變化而使膝關(guān)節(jié)屈曲受限[6-7]。本團(tuán)隊(duì)之前曾報(bào)道了一種無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)技術(shù)，在47例內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)中用于股骨骨道定位，準(zhǔn)確率高達(dá)93.6%，較傳統(tǒng)透視定位方法具有更高的準(zhǔn)確性[17]。本研究通過(guò)在內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)中應(yīng)用無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)技術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，并對(duì)術(shù)后臨床效果進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1

2018年1月—2019年12月我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位行單純內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)的患者62例，其中男20例，女42例；首次脫位的平均年齡為(15.91±5.03)歲；手術(shù)時(shí)的平均年齡為(22.87±7.56)歲；手術(shù)前脫位次數(shù)為8.4次；術(shù)前恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性患者51例；術(shù)前患者Kujala膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(65.71±11.72)分，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(56.82±11.92)分，Tegner運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分為(3.79±1.70)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②嚴(yán)重滑車發(fā)育不良(Dejour分級(jí)B～D級(jí)[18])者；③脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝間距(TT-TG)大于20 mm者；④髕骨高位指數(shù)>1.2者。

1.2

所有手術(shù)均采用單純內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術(shù)，術(shù)中均采用單骨道重建技術(shù)。患者自體移植物首先選取股薄肌肌腱，當(dāng)股薄肌肌腱太薄或太短時(shí)選取半腱肌肌腱。于髕骨內(nèi)側(cè)緣與股骨內(nèi)上髁之間做3～4 cm縱切口，髕骨骨道定位于髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3位置，骨道直徑為3.5 mm。術(shù)中采用無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)技術(shù)定位股骨骨道，首先確定收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，在該點(diǎn)的遠(yuǎn)端和后方確定后側(cè)邊緣，后側(cè)邊緣定義為股骨內(nèi)側(cè)髁和股骨干之間的過(guò)渡區(qū)域(圖1A)；股骨骨道定位于收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)遠(yuǎn)端8 mm和后側(cè)邊緣前方8 mm處，直徑為6 mm。牽拉自體移植物進(jìn)入髕骨骨道，移植物游離端由內(nèi)側(cè)頭和關(guān)節(jié)囊之間穿出進(jìn)入股骨骨道。拉緊移植物，然后在0°～120 °之間將膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈幾次，在這個(gè)過(guò)程中，移植物的長(zhǎng)度應(yīng)基本保持不變。然后在膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60 °時(shí)用生物可吸收干擾螺釘固定移植物。如果外側(cè)結(jié)構(gòu)過(guò)緊(髕骨被動(dòng)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性以及向內(nèi)側(cè)移位少于1/4象限)，則需進(jìn)行外側(cè)支持帶松解。

1.3

術(shù)后12個(gè)月后進(jìn)行隨訪，以問(wèn)卷、電話等形式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行一次評(píng)估，包括Kujala膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分。記錄髕股關(guān)節(jié)術(shù)后有無(wú)再脫位、再脫位次數(shù)、再脫位病程時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)異物反應(yīng)、有無(wú)二次手術(shù)及患者恐懼試驗(yàn)是否陽(yáng)性等術(shù)后不良事件。

1.4

術(shù)后即刻通過(guò)膝關(guān)節(jié)CT平掃+3D重建進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。采用64排多層CT掃描儀(Siemens Healthineers, Munich,德國(guó))對(duì)患者進(jìn)行掃描。獲得厚度為1.0 mm切片的軸向平面圖像，通過(guò)在AW VolumeShare 4工作站監(jiān)測(cè)器(GE HealthCare,Fairfield, CT,美國(guó))上重建圖像，獲得三維高分辨率骨表面膝關(guān)節(jié)圖像。調(diào)節(jié)3D圖像使股骨內(nèi)側(cè)髁后部與外側(cè)髁后部完全重合，投影到2D視圖，獲得標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)側(cè)位視圖。后在股骨后皮質(zhì)延長(zhǎng)線前方1.3 mm和股骨內(nèi)側(cè)髁上緣垂線遠(yuǎn)端2.5 mm交點(diǎn)處定位SCH?TTLE點(diǎn)。根據(jù)SERVIEN等[12]描述的方法評(píng)估術(shù)后股骨骨道定位的準(zhǔn)確性，理想的骨道區(qū)域位于SCH?TTLE區(qū)(以SCH?TTLE點(diǎn)為圓心，5 mm為直徑)±6 mm(股骨骨道直徑)的范圍內(nèi)。因此本研究中的判斷標(biāo)準(zhǔn)為理想的骨道距SCH?TTLE點(diǎn)的最遠(yuǎn)端應(yīng)不超過(guò)8.5 mm，若超出8.5 mm則認(rèn)為定位有偏差(圖1B)。所有的測(cè)量都由同一位放射科醫(yī)師進(jìn)行，以避免觀察者間誤差。每次對(duì)同一CT影像間隔1周測(cè)量2次，取平均值進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。

A：無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)示意圖；B：術(shù)后股骨骨道位置評(píng)估示意圖，其中線1為股骨后皮質(zhì)延長(zhǎng)線，線2為過(guò)股骨內(nèi)側(cè)髁后方起點(diǎn)的線1的垂線

1.5

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于連續(xù)性變量，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)(不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí))，對(duì)于分類變量，采用Pearson卡方檢驗(yàn)比較兩組的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后即刻影像學(xué)檢查顯示，59例患者的股骨骨道處于理想的骨道區(qū)域，定位準(zhǔn)確率為95.2%；定位偏差的3例患者中，2例患者的股骨骨道位于理想?yún)^(qū)域前方，骨道與SCH?TTLE點(diǎn)最遠(yuǎn)距離分別為8.8以及9.1 mm，1例位于理想?yún)^(qū)域的遠(yuǎn)端，骨道與SCH?TTLE點(diǎn)最遠(yuǎn)距離為8.9 mm。62例患者術(shù)后隨訪平均16個(gè)月(12～20個(gè)月)，術(shù)后隨訪患者Kujala膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(87.73±10.52)分，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(87.66±11.95)分，Tegner運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分為(6.50±1.73)分，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分較術(shù)前均有顯著提高(t=8.81～14.39，P<0.05)。隨訪期間1例患者發(fā)生髕骨再脫位3次，再脫位病程為15個(gè)月；術(shù)后恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性患者6例，手術(shù)前后比較差異有顯著性(χ2=65.75，P<0.05)；重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛1例。

3 討 論

研究顯示，使用收肌結(jié)節(jié)和股骨后方邊緣作為骨性標(biāo)志，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建時(shí)在收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)遠(yuǎn)端約8 mm，股骨后方邊緣前8 mm定位股骨骨道，位置準(zhǔn)確性可達(dá)93.6%[17]。本研究中股骨骨道的定位準(zhǔn)確率達(dá)到了95.2%。本研究顯示內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建時(shí)應(yīng)用無(wú)透視方法定位股骨骨道治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位在Kujala膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、再脫位發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生方面均有理想結(jié)果。

目前，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建已被認(rèn)為是治療慢性髕骨不穩(wěn)的主要手術(shù)方法。內(nèi)側(cè)髕股韌帶的股骨解剖止點(diǎn)被認(rèn)為是股骨骨道的理想定位點(diǎn)，若股骨骨道位置偏離則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)髕股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓力負(fù)荷增大、髕股關(guān)節(jié)炎、膝前痛等其他影響膝關(guān)節(jié)功能的癥狀。目前已發(fā)表的股骨骨道定位方法包括觸診法[19-22]和透視法[10,12-13]。PHILIPPOT等[10]研究顯示，股骨止點(diǎn)位于收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁之間的中點(diǎn)。FUJINO等[19]研究顯示，股骨止點(diǎn)的中心位于收肌結(jié)節(jié)沿股骨長(zhǎng)軸遠(yuǎn)端大約10 mm的位置。SCH?TTLE等[13]也通過(guò)研究側(cè)位X線片分析描述了股骨止點(diǎn)的透視標(biāo)志SCH?TTLE點(diǎn)。然而，SERVIEN等[12]通過(guò)前瞻性方法研究觸診定位法的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)，29例中只有69%的患者股骨骨道位置位于較理想的區(qū)域。KOENEN等[14]將觸診法與SCH?TTLE點(diǎn)透視定位法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觸診定位的股骨骨道只有52%在正確區(qū)域內(nèi)。另外兩項(xiàng)臨床研究術(shù)中均采用觸診定位方法定位股骨骨道，定位的準(zhǔn)確率僅為71.3%[23]和56.2%[24]。定位出現(xiàn)誤差的解剖原因之一是股骨內(nèi)上髁較為扁平的解剖特點(diǎn)使其頂端難以識(shí)別。因此，股骨內(nèi)上髁不能作為定位股骨骨道的可靠的解剖標(biāo)志。雖然透視定位SCH?TTLE點(diǎn)有較高的準(zhǔn)確性，但前提是在標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位X線片上進(jìn)行測(cè)量，且必須保證股骨內(nèi)、外髁完全重合。BALCAREK等[15]對(duì)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)透視的研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)2.5°會(huì)分別導(dǎo)致定位點(diǎn)向遠(yuǎn)端、近端、前端和后端明顯移位。SANCHIS-ALFONSO等[25-26]報(bào)道，通過(guò)透視法定位，股骨骨道定位準(zhǔn)確率僅為38%。在我們此前建立的無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)方法中，則可完全避免由透視誤差造成的定位不準(zhǔn)確。

收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)被廣泛認(rèn)為是一個(gè)可靠的骨性標(biāo)志[10,19]。為了準(zhǔn)確識(shí)別股骨止點(diǎn)，我們引入了另一個(gè)術(shù)中較易識(shí)別的解剖標(biāo)志“后側(cè)邊緣”，即股骨后側(cè)皮質(zhì)與內(nèi)側(cè)髁間的骨性過(guò)度邊緣。這里需要指出的是，股骨骨道的理想定位是一個(gè)區(qū)域，而不是一個(gè)點(diǎn)。相比以往單純使用收肌結(jié)節(jié)或股骨內(nèi)上髁作為骨性標(biāo)志可能會(huì)出現(xiàn)觸診不清晰的困擾，無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)包含兩個(gè)明顯的骨性標(biāo)志，可提高定位的準(zhǔn)確性。相比傳統(tǒng)的透視定位法不易獲得標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視而需反復(fù)透視，無(wú)透視定位法可避免重復(fù)透視定位導(dǎo)致的放射劑量增大以及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，HIEMSTRA等[24]研究顯示，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)在骨道定位準(zhǔn)確性和手術(shù)時(shí)間方面也存在一定的學(xué)習(xí)曲線。在無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)方法的早期學(xué)習(xí)階段，可以借助側(cè)位透視片熟悉新解剖標(biāo)志的定位。同時(shí)本研究也存在一定的局限性。由于無(wú)透視SCH?TTLE點(diǎn)定位法在此前的研究中顯示出可靠的準(zhǔn)確性，本研究并未對(duì)比其他定位法，未來(lái)應(yīng)通過(guò)大樣本量的隨訪研究進(jìn)行多種定位方法的臨床效果對(duì)比研究。

綜上所述，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)中應(yīng)用無(wú)透視定位SCH?TTLE點(diǎn)技術(shù)定位股骨骨道治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位可以獲得良好的臨床效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。