醫學教育的社會需求與內涵式發展的邏輯向度*

曾 亮

醫學教育人才培養的行業性和實踐性，決定了醫學教育的發展不是脫離了社會單純的個體發展，而是要受到社會政治、經濟、文化等多重因素的影響。面對當前醫學教育存在與社會需求不完全相適應的現實問題，醫學教育應該遵循適應與融合的邏輯，將醫學教育的內涵式發展與社會需求有機結合，推動醫學教育高質量發展。

1 醫學教育發展的歷史邏輯

高等教育的職能決定其存在與發展不能作為一個單獨的個體，需要社會大系統的支持和支撐，高等教育的辦學規模、辦學結構也需要根據社會的需求進行調整。高等教育自身是一個復雜而又綜合的系統，一個完整的高等教育體系涉及規模、質量、結構、效益、公平五個主要變量，它們之間既相互聯系，又相互影響，但這五個變量的發展都要因為社會的發展而因時而異，與時俱進。

1.1 部分醫學院校的產生具有社會歷史性

建國初期，我國僅有醫學院校38所。結合當時國內社會發展形勢和社會對醫學教育的需求，為了集中辦好高等院校和改變地域分布不合理的現狀，完善高等教育整體布局，更好地滿足人們對醫藥衛生事業的需求。根據國家統一部署，我國20世紀50年代合并了規模較小的學校，將沿海的一些學校有計劃地遷往內地缺少醫學院校的省份，為現在醫學教育全面發展奠定了基礎，一些醫學院校的產生與社會需求的變化或服務當地社會發展有著密不可分的關系。部分醫學院校產生背景見表1。

表1 部分醫學院校產生背景一覽

1.2 醫學教育招生專業和人數隨社會需求而調整

無論哪一類別高等教育的發展都是與社會發展緊密聯系的關系。大學是促使社會向前發展的重要機構，高等教育是一種社會投資，而不僅僅是一種個人的支出[1]75。社會服務作為高等教育的核心職能之一，隨著高等教育的發展，社會服務職能的重要性更加凸顯。醫學教育專業由最開始解放初期的醫科、藥科、牙科三個專業逐步發展到現在醫學門類下設基礎醫學類、臨床醫學類、口腔醫學類、公共衛生與預防醫學類、中醫學類、中西醫結合類、藥學類、中藥學類、法醫學類、醫學技術類、護理學類11個專業類別，各類別下設專業若干。除了傳統的醫學類專業，很多醫學院校還結合社會需求開設了理學類專業、工學類專業、管理學類專業、文學類專業，究其原因在于隨著社會的快速發展，促使社會要求分工越來越精細，醫學專業也變得越來越多。通過查閱《中國衛生健康統計年鑒2020》分析近30年醫學專業招生規模的變化，可以發現社會的發展對醫學人才的需求量越來越大，醫學教育為了更好地滿足社會需求，適當地調整了招生規模，體現了對社會發展的適應性，見圖1。

圖1 近30年醫學專業招生規模一覽

此外，從2014年《教育部等六部門關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》(教研〔2014〕2號)文件，到2016年頒發的《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》(國衛醫發〔2016〕21號)文件、再到2020年《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》(國辦發〔2020〕34號)文件，也可以看出醫學教育政策出臺的社會引導性。

2 醫學教育內涵式發展與社會需求之間存在的矛盾

回顧醫學教育的發展歷史可以發現，醫學教育的發展是伴隨著社會需求的變化而逐步動態調整，這也需要醫學教育要更好地發揮社會適應性的作用。畢竟醫學教育作為高等教育的一個部分，發展離不開社會的影響和支持，而將高等教育作為政治的分支來看是合情合理的，古往今來有許多的哲學家論證過這個觀點。布魯貝克[1]13在《高等教育哲學》中認為在20世紀大學確立它的地位主要有兩種途徑，即存在著兩種主要的高等教育哲學，一種哲學是以認識論為基礎，一種哲學是以政治論為基礎。兩種哲學交相呼應的存在，也證明了高等教育發展也要遵循其中的邏輯。高等教育發展歷史過程中，無論是社會本位論還是個人本位論的高等價值觀，歸根結底都需要落腳到高等教育的發展身上，高等醫學教育由于其行業性和專業性，在“雙一流”和“健康中國”雙重戰略大背景下，社會對高等醫學教育的需求是巨大的。

隨著高等教育的快速發展，醫學教育取得了較大的發展，為健康中國提供了強有力的人才支撐，醫學教育其本質是精英教育，其內涵式發展的過程與社會多元化需求之間也存在一定的矛盾。這些矛盾主要是社會需求的多樣化和快速化作為外部刺激，對醫學教育內部發展帶來的影響，使醫學教育在高等教育的快速發展過程中，其內涵式發展受到了沖擊，部分發展偏離了精英教育模式，為醫學教育內涵式發展帶來新的問題。當前，醫學教育學制多樣化且門檻參差不齊、醫學教育招生規模龐大且專業過多、醫學生人才學歷有待提升等問題都是醫學教育發展與社會需求不完全匹配的現實反映。

2.1 社會需求對醫學教育學制和入學門檻帶來沖擊

醫學人才作為高素質的綜合型人才，其社會認可度高、社會需求量也較大。為了盡可能地滿足社會需求，醫學教育在尊重自身發展規律的基礎上，進行了調整和改變，具體表現為醫學教育學制多樣化。目前中國醫學教育學制有3年制中職、3年制?？?、5年制學士學位、“5+3”一體化本碩連讀碩士學位、8年制博士學位。學制多樣化盡管一定程度上可以滿足社會對醫學教育的需求，但就醫學教育自身的內涵式發展來講也帶來了一定的負面影響，學制多樣化造成醫學門檻也存在參差不齊的情況，目前醫學教育的最低起點是初中畢業生，初中畢業后進入衛校接受醫學教育，學制3年；醫學教育的最高起點是高中畢業通過高考進入本科階段學習，這也是目前學生接受醫學教育的主要途徑。醫學本科畢業后接受研究生教育已經成為大多數醫學生的首選，而選擇不同的學位類別所接受的教育方式和時間成本也有著極大的差別，這與當前醫學教育各項目和各層次培養目標定位不明晰、實現路徑不確切有著一定的關系[2]。醫學教育是精英教育，在滿足社會需求的基礎上，應該有一個相對統一的學制，相對統一的招生范圍，才有利于其科學發展。

2.2 社會需求促使醫學教育增加招生規模且專業過多

分析近30年醫學專業招生規?？梢苑从吵鲠t學教育根據社會需求調整了招生規模，為社會培養了更多的醫學人才。社會對醫學人才需求量的增加促使醫學教育擴大招生規模來滿足社會的需求，具體可以反映在醫學教育近30年在高等教育快速發展的大背景下，擴招比較嚴重，15年招生規模增加了60萬，部分醫學院校臨床醫學本科專業(含5年制、5+3一體化等)一年招生人數為800人～1 000人，再加上其他醫學類專業招生，總體招生規模比較大。盡管人才培養規模的增加，滿足了社會的需求，但也與醫學教育是精英教育的本質有所偏離。另外，在社會分工越來越細的大背景下，醫學教育的招生規模擴大同時，醫學專業也越來越多，醫學教育本科專業由最開始的3個專業發展到現在的幾十個，醫學教育滿足了社會分工明細的要求的同時，一些諸如醫學英語、應用心理學等非醫學專業設置重復度比較大，且學生專業認可度不高，就業也存在一定難度。而諸如兒科學、麻醉學、醫學影像學等社會需求較大的本科專業卻成為了緊缺專業。再次凸顯了醫學教育內涵式發展與社會需求之間存在一定矛盾。

2.3 醫學人才學歷有待進一步提升

人才培養質量的高低是高校人才培養的生命線。在醫學教育實力競爭日趨白熱化的今天，人才培養質量的高低是醫學教育內涵式發展取得成效的有效檢驗指標之一。

通過表2可以發現目前全國醫藥衛生技術人員中，研究生學歷所占比重較低，而大專及以下占的比重較高，醫學人才是關系到生命健康的人才，其從事的工作決定了醫學人才應該具有相對較高的學歷，只有學歷越高才能掌握到更多更精的醫學技能和醫學前沿知識，也才能更好地滿足社會對高水平優秀醫學人才的需求。因此，目前全國衛生技術人員學歷結構還有很大的提升空間。

表2 全國衛生技術人員學歷結構占比情況

3 醫學教育社會需求與內涵式發展協調的應然邏輯

十九大報告指出：“優先發展教育事業，辦好人民滿意的教育；加快一流大學和一流學科建設，實現高等教育內涵式發展?！眱群桨l展已經成為當前每個學校發展過程中不能回避的話題。高等醫學教育由于其行業性和專業性，在“雙一流”和“健康中國”雙重戰略大背景下，社會對高等醫學教育的需求是巨大的，醫學教育所發揮的作用愈發重要。由于其人才行業的特殊性，社會對醫學教育提出了更高的要求，醫學教育內涵式發展提升自身競爭力和人才培養質量，也是高校培養人才職能的主要體現，如何在社會需求導向下提高醫學教育質量是醫學院校必須要重視的問題。

3.1 堅持精英教育與內涵式發展協同發展

1910年《弗萊克斯納報告》的出臺，推動了美國醫學教育的發展，也奠定了醫學教育是精英教育的理論基礎。醫學教育由于其培養周期和服務對象決定了其本質是精英化教育。在中國高等教育走向大眾化的時代，醫學學科與其他學科相比較，仍然是一個小學科，而這個“小學科”卻事關“大民生”。醫學教育除了學制比其他學科長以外，畢業后還要進行住院醫師培訓、專科醫生培養等。在人口基數比較大的中國，現有國情決定了老百姓需要醫生，更需要好的醫生，而精英教育并不意味著要對現有醫學院校招生規模進行大規模縮小，畢竟當前高等教育規模已經相對穩定。各醫學院校應該遵循醫學教育發展規律，以培養學生崗位勝任力為抓手，培養高質量醫學人才為目標，將精英化建立在結合學校的實際情況，加強內涵式發展提高人才培養質量的基礎之上。首先，國家層面應該采取措施統一醫學教育入學門檻，尤其是臨床醫學專業招生，應該取消衛校的3年制中職招生，專科批次應該嚴格控制直至取消，統一歸口為5年制學士學位起點，嚴格錄取過程，力爭在生源層面做到優中選優，才能保證醫學專業學歷教育層次的提高，良好的生源也是精英化教育開展的基礎。其次，鑒于高校專業動態調整需要遵循高深知識的內在發展邏輯、經濟社會的外部需求邏輯、學生個體的自我成長邏輯等三重邏輯[3]。各醫學院校，尤其是臨床醫學專業招生規模比較大的學校，要堅持以需定招，根據社會需求合理確定招生結構和規模。對一些學生認可度不高、就業率不好的專業進行招生縮減或者停止招生，而社會緊缺專業應該結合師資實際適當新增。最后，精英教育最本質的特征是在教育模式上持續的、深入的師生互動，強調理智、個性和抱負的培養[4]。各醫學院校應該結合醫學功能未來趨勢整體化、綜合化、社會化的特點，以及社會環境的發展與變化，立足社會需求的高素質醫學人才，對人才培養模式進行改革，有條件的醫學院?？梢越Y合實際進行醫學課程整合教學，使培養的學生綜合能力更強。此外，應該加大對衛生技術人員的畢業后教育，通過畢業后教育提升綜合能力和綜合水平，以更好地滿足社會對醫藥衛生人才的需求。

3.2 堅持醫學教育梯度發展與內涵式發展有機結合

回顧中國高等教育的發展史可以發現，高等教育的發展不是同步的，也不是同質的。不同類別、不同區域的高等教育其發展現狀有著很大的差別。而醫學教育的發展永遠離不開社會的培育和支持，二者之間猶如種子和土壤的關系，脫離了彼此就失去了存在的意義。大學因城市而興,城市因大學而盛的例子比比皆是，大學不可能脫離社會而成為“孤島”，這背后的深層次邏輯還是高等教育與社會需求之間的關系。醫學教育以醫療衛生需求為動力，對人才培養體系和培養模式等環節進行調整，醫療衛生市場則通過吸納優秀的人才來提升醫療衛生服務水平[5]。由于當前各個地區教育資源和區域經濟發展水平不同，各個醫學院校的辦學歷史和辦學水平也不一致。社會需求與醫學教育的內涵式發展協調一致是建立在各醫學院校自身實力基礎上，堅持醫學教育梯度發展與內涵式發展的有機結合，每所醫學院校的內涵式發展都有自己的特色和發展定位，而非是每個學校都要追求大而全的發展模式。具體而言各醫學院校應該立足區域社會需要和自身辦學實力，遵循醫學教育規律和醫學人才成長規律，堅持梯度化發展與內涵式發展有機結合，才能彰顯出醫學教育的人才培養的特色和定位。在學校綜合實力發展方面，“雙一流”醫學院校應注重更加綜合的發展，使其培養的學生綜合能力更強；而地方醫學院校應該堅持自身應用特色發展，苦練內功，堅持走差異化和特色化的內涵式發展路線，把自己的優勢學科不斷做大做強。使其發展目標更加明確，而不是一味朝著綜合性方向發展。在醫學人才培養方面，無論哪一個梯度的醫學院校都要樹立醫學人才是衛生事業發展第一資源的理念，注重自身師資隊伍的建設，高素質的師資隊伍建設是優秀醫學人才培養的保障，也是各醫學院校內涵式發展的有力舉措。具體而言，“雙一流”醫學院校應該注重優秀醫學家的培養，其人才培養定位為學歷較高、業務能力較強、臨床科研水平較好、個人綜合素質較高。而地方醫學院校，應該結合各地方醫學人才需求及醫學教育資源狀況，立足當地的需求，對招生專業進行科學調整，注重地方緊缺型醫學人才的培養，人才培養的目標是立足當地，輻射周邊地區，為地方社會發展培養出具有學校特色的優秀醫學人才，為社會對高質量醫學人才的需求作出應有的貢獻。

3.3 堅持新醫科對醫學教育的引領

高等教育的人才培養應該具有一定的時代特性和政治屬性，這也是高等教育遵循時代脈絡發展的體現。當前醫學教育的發展進入了新醫科時代，堅持新醫科的統領，是醫學教育發展的大勢所趨。發展“新醫科”是我國醫學教育改革發展的一次重大機遇和挑戰。醫學教育要緊緊把握時機，加強頂層設計，通過運用政策、資金、項目等多種手段，積極支持“新醫科”發展[6]。教育模式決定人才培養方向和人才培養質量，新醫科背景下，醫學人才的時代特色應該是具有復合能力的交叉人才，而決定人才培養質量的關鍵因素是醫學教育模式需要緊跟時代脈絡進行有針對性的調整，使醫學教育培養出來的人才能夠符合新形勢的社會需求。新醫科的產生是伴隨著當前社會經濟發展而出現的，也是社會系統對高等醫學教育系統提出的需求，也希望醫學教育能夠積極變革自身醫學教育模式。醫學教育應該立足新形勢，堅持新醫科的統領，對人才培養方式和學科建設模式進行一定的調整。具體而言，在學科建設方面，突出學科交叉的主線，在尊重醫學學科建設規律和知識邏輯基礎上，積極做到醫學學科與其他學科的交叉，如醫工結合、醫理結合、醫文結合等，讓醫學學科的建設更加符合時代發展需要。在人才培養方面，由于醫務工作者工作對象的特殊性，決定了醫學是具有溫度和人文情懷的學科。社會快速發展對醫學人才的需求不再是單純的醫學技能強，而需要的是技能強、醫德高尚的復合型人才，這就要求醫學院校應該將醫學人才的綜合素質培養作為一個重要環節。在醫學技能的強化和提高被重視的基礎上，醫學生的人文素養也應該被重視。在醫學課程教學中注重課程思政作用的發揮，樹立大健康理念。引導學生從恢復健康為主向維持和恢復健康轉變，專業教育教學需要由忽視人文教育向專業與人文融合轉變，覆蓋專業需要從醫學專業向所有醫學類專業轉變[7]。此外，醫學教育作為高等教育的重要組成部分，在發展過程中也離不開文化的引領和指導。醫學教育相比較其他行業教育而言其人才培養更具特殊性，人才培養的目標是為人類社會健康服務，為生命健康提供醫療保障。因此，醫學院校的內涵式發展中應該教會醫學生注重生命文化的價值引領，讓學生尊重生命、敬畏生命，為培養學生高尚的醫德奠定基礎。這也符合大學首先應該把普通人培養成有“文化修養”的人，使他們處于時代標準的高度[8]。

3.4 堅持醫學教育與社會系統的聯動與融合

根據博克[9]的觀點，大學領導者們面臨的一項艱巨任務是怎樣使大學以一種尊重各方利益的方式對社會問題做出反應。大學應該努力加強與社會的互動與發展，而社會對教育的需要是一種特殊的需要，它是社會在發展過程中由于人才或才能的缺乏而引起的攝取狀態，這種攝取狀態是社會辦教育的動力因素，也是推動教育發展的動機力量[10]。教育的發展涉及到政府、學校和社會三個方面，盡管高等教育以一種獨立的身份存在于公眾社會面前，但高等教育系統是存在于社會的學術系統，從其社會服務的職能可以看出，高等教育的人才培養將受到社會發展的影響，這與其為社會培養人才是密不可分的。醫學教育橫跨醫療和教育兩大領域，按照結構功能主義理論的觀點，醫學教育的發展離不開社會環境，醫學教育的發展與其他系統需要相互配合、相互協調，在遵從其自身發展邏輯的基礎之上對于其他系統有著自身的理性訴求，在人才培養、科學研究、學科建設等方面需要社會的支持。社會對醫學教育發展的支持，可以從政府、行業領域、社會輿論等方面努力。政府職能方面的社會支持往往是顯性的，以財政投入支持為主，政策支持和體制支持為輔[11]。政府層面重視高等醫學教育的發展，根據社會經濟的發展，從供給側領域對醫學人才的培養進行調控，鑒于醫學生培養周期較長的特點，政府應該加大醫學教育經費投入，結合地方特點對高等醫學教育的發展在政策和經費上給予一定的傾斜和照顧。美國醫學教育的快速發展，與從1945年起美國醫學院因通過擴大招生增加醫生的供給量，而獲得相當可觀的經費補助有著密切關系。醫學是一門行業性比較強的學科，不能脫離醫學實踐而獨立運行，行業領域諸如臨床醫院、公共衛生中心、衛生監督管理部門等行業領域機構的支持，醫學教育的內涵式發展應該是醫學院校與行業領域的相互配合、相互支持，構建學校與醫療單位的合作育人、聯動育人機制，進一步提高醫學人才培養質量和崗位勝任力，更好地滿足社會需求。行業領域單位與醫學院校雙方共同建設醫學理論基礎和實戰經驗兼具的“雙師型”教師隊伍，積極建設“雙導師”制度，建立跨平臺的師資合作、互聘、雙向流動等機制，共同培養優秀的醫學人才。社會輿論方面，應該注重對醫學教育和醫學人才的重視氛圍的營造，在社會形成全民尊醫和重醫的氛圍，以使更多更優秀的生源能夠報考醫學院校，畢竟好的生源質量是醫學教育內涵式發展得到保障的一個重要基礎。

社會需求與醫學教育內涵式發展二者之間在一定意義上是一個螺旋式交叉的系統，社會系統和醫學教育系統需要相互交流和共同努力，共同參與到醫學教育內涵式發展的過程之中，方能達到共贏的目的。除了上述策略外，二者之間應該協同構建社會參與的醫學教育質量保障體系。具體而言，內部層面，醫學院校要處理好學校與附屬醫院的關系，通過內部治理體系建設，實現校院深度融合，加強醫教協同。外部層面，以深化教育評價改革為引導，形成政府、社會、第三方共同參與醫學人才培養的培養體系，并采取多維度和多標準模式評價醫學教育質量。