我國基本醫保籌資機制的現狀、問題和對策

舒國宋 李久輝

籌資機制是醫保制度的一項重要功能和運行的關鍵環節。習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出，“要健全醫保籌資和待遇調整機制，逐步建立同經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的基本醫保穩定可持續籌資機制，健全同籌資水平相適應的基本醫保待遇調整機制”[1]。2020年3月，中共中央、國務院頒布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，“科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續，建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制”[2]。狹義的醫保籌資機制是關于醫保資金籌集的機制；廣義的醫保籌資機制不僅是資金的籌集，還包括資金的分配、使用和監管。這里從廣義上討論醫保籌資機制。

1 基本醫保籌資機制的現狀

1.1 籌資維度：單位與個人、政府與個人雙方籌資機制

基本醫保包括城鎮職工基本醫保(以下簡稱“職工醫保”)和城鄉居民基本醫保(以下簡稱“居民醫保”)。現行職工醫保基金的繳納對象和分攤比例是依據1998年國務院頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。資金籌集由用人單位和職工個人承擔，由統籌基金和個人賬戶構成。原則上用人單位所繳納比例為工資的6%左右，職工個人繳納本人工資收入的2%。其中，個人繳費和用人單位繳納的30%均劃入個人賬戶，用人單位繳納的70%納入統籌基金。

居民醫保實行政府補助和個人繳納相結合的籌資模式，其中政府補助包括中央政府補助和地方政府補助。在經濟欠發達地區，中央財政補助為主，地方財政補助為輔。政府補助和個人繳納的標準由每年的行政性辦法決定，當前政府補助與個人繳費之比約為2∶1。近年來，居民醫保籌資水平穩步提升，財政補助和個人繳費同步提升。根據2018年～2021年的《全國醫療保障事業發展統計公報》等統計數據顯示，我國人均財政補助從2018年的497元增加到2021年的不低于580元，財政補助新增標準有所降低；個人繳費標準和新增額度有所增加，從2018年的每人220元增加到2021年的每人320元；人均籌資水平也隨之上升，從2018年的693元增加到2020年的833元。見表1。

表1 2018年～2021年居民醫保籌資狀況

1.2 統籌層次維度：統籌層次不高且多層次并存

《社會保險法》實施10年，基本醫保依然存在統籌層次不高，各地差異較大等問題。從各地實踐來看，北京、上海、天津、重慶、寧夏、海南、西藏、廣東等地實現了居民醫保省級統籌，天津還實現了基金的統收統支；多數地方正在實現地級市層面的社會統籌；還有一些地區因經濟發展差距大，未完成城鎮居民醫保和新型農村合作醫療的整合，仍停留在縣區級統籌層面。

1.3 服務購買維度：基金統一購買基本醫療衛生服務

國家醫保部門通過制定“醫保藥品目錄”“醫保診療項目范圍”“醫療設施標準”(以下簡稱“三大目錄”)，規定醫保基金支付的范圍、標準、方式，設置起付線、封頂線和共付線，向定點醫療機構購買服務，定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材。同時，通過支付方式改革、醫保準入談判、集中帶量采購成為以價值為中心的戰略性服務購買者，以較低成本為參保人購買服務，滿足居民基本醫療需求，實現基金平穩運行。

1.4 待遇維度：提供適當保障和減輕患者負擔

基本醫保通過統籌基金對參保患者的住院醫療費用和大額門診醫療費用提供不同程度的保障，個人衛生支出占衛生總費用的比重從2001年的60.5%下降到2020年的27.7%。一是職工醫保的待遇水平，職工醫保基本覆蓋全體城鎮就業人員，從制度上保障待遇水平：統籌基金的起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右；起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用主要由統籌基金支付，個人承擔一定比例；超過最高支付限額的醫療費用，通過商業醫療保險或個人支付。二是居民醫保的待遇水平，居民醫保基本覆蓋全體城鄉居民，逐漸將住院醫療費用和大額醫療費用擴充到住院費用、門診相關慢性病費用，群眾負擔較重的多發病、慢性病以及高血壓、糖尿病等門診用藥納入居民醫保。

1.5 基金監管維度：維護醫保基金安全

近年來，國家出臺《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》等政策，發揮了政府監管作用，較好地維護了醫保基金安全。2020年，國家醫保局會同有關部門聯合開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動，各地共檢查定點醫藥機構62.74萬家，查處違法、違規、違約機構40.07萬家。其中，解除醫保協議6 008家、行政罰款5 457家、移交司法機關286家。各地共查處參保人員2.61萬人，暫停醫保卡結算3 162人，移交司法機關2 062人。2020年專項治理實施期間，共追回醫保資金223.11億元[3]。

2 基本醫保籌資機制存在的問題

2.1 籌資機制不健全，影響醫保的穩定性和籌資水平

2.1.1 未建立政府、單位、個人三方繳費機制

目前，居民醫保籌資分攤政府補助與個人繳費之比為2∶1左右，體現了政府主導責任。職工醫保用人單位繳費率是個人的3倍多，體現了用人單位對員工的福利，但政府籌資責任缺位。職工醫保和居民醫保都沒有建立政府、單位、個人三方繳費的籌資機制，都存在籌資責任分擔不均衡問題。

2.1.2 居民定額且等額繳費制約籌資水平的提升

居民醫保實行按人頭定額且等額繳費，居民個人繳費與其收入不相關，影響籌資公平性，制約籌資水平提升。即使在同一統籌地區，無論收入高低，參保人均按統一的標準繳納醫保費用。這違背社會保險繳費義務應當與參保人收入掛鉤的基本法則；與經濟社會發展水平相適應和居民收入掛鉤的穩定可靠、合理增長的籌資機制尚未形成。這種籌資方式沒有體現收入水平越高者其支付水平越高的原則，使中高收入者逃避了與其收入水平相一致的繳費責任。

2.1.3 退休人員不繳費有爭議且對職工醫保帶來壓力

社會保險法規定，參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇。雖然法律規定退休人員不繳費且享受基本醫療保險待遇，但學術界對退休人員是否應該繳費有爭議。2015年11月，中共中央關于制定第十三個“五年規劃”綱要的建議和2016年第1期《求是》發表財政部部長樓繼偉的文章《中國經濟最大潛力在于改革》，明確提出“研究實行職工醫保退休人員繳費政策”，引發學術界的關注和討論。支持者有之，反對者亦有之。同時，隨著人口老齡化的快速發展、人均壽命延長，導致退休職工人數顯著增加。退休參保人數從2012年的6 624萬人增加到2020年的9 026萬人[3]，今后將突破1億人。而老年人是疾病高發群體，對醫療衛生服務的需求急劇增加，導致退休職工耗費的醫保基金高于在職職工。2020年醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用為6 683億元,人均7 404.0元；在職職工醫療費用為4 598億元，人均1 334.5元[3]；退休職工人均醫療費用是在職職工的5.5倍。

2.2 統籌層次不高，影響基金分配使用和風險分散

統籌層次關系到醫保基金在不同地區、人群、醫療服務機構和項目之間的分配使用。由于基本醫保統籌層次不高，各地政策差異性較大以及受就業關聯原則影響，職工醫保和居民醫保之間相互排斥、分割。雖然有些地區實現了地市級統籌，但還沒有實現統收、統支和統一經辦管理；有的地區只是統一了基本政策，沒有實現待遇標準、基金管理的統一。制度分割和較低的統籌層次，對各地區尤其是收不抵支的統籌地區，不利于醫保基金的分配使用，弱化了基本醫保的再分配功能，降低了基金互助共濟和抵御風險的能力；不利于從更大的區域范圍內提高疾病經濟風險的可負擔性，保障國民生命健康權；更不利于全國范圍內實現基本醫療衛生服務均等化。以2019年安徽省的部分地級城市為例，蕪湖市、六安市、亳州市、宿州市基金收入總量大，人均基金收入高于全省人均水平；淮北市、宣城市基金收入總量小，人均基金收入低于全省人均水平；六安市、宣城市人均累計結余低于全省人均水平。表2為安徽省及其部分地級市2019年居民醫保主要狀況。基金收入總量的多少，意味著“蓄水池”中可以用于互助共濟基金的多少；人均基金收入和人均累計結余，意味著可以用于提高保障待遇水平和促進醫保可持續發展的可行性。對還未實現居民醫保省級統籌的地區來說，居民醫保發展不平衡，弱化了醫保互助共濟的本質屬性和化解疾病風險的能力，不利于經濟欠發達地區提高居民保障待遇和維護居民健康權益。

表2 2019年安徽省及其部分地級市居民醫保情況

2.3 待遇清單制度尚未建立，影響病患后顧之憂的解除

2019年7月，國家醫保局發布《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》，但至今尚未正式頒布。實踐中，基本醫保社會統籌基金支付范圍包括進入醫保“三大目錄”的住院醫療服務和少數門診醫療服務，并且政策范圍內藥品和醫療服務的基金支付比例受患者醫療費用分擔辦法的約束；建立了統一的基本醫保“三大目錄”,由于發展不平衡、籌資標準不同，保障內容、標準在地區間、人群間存在較大差異。人群間、地區間過高待遇、保障過度與待遇偏低、保障不足并存；人群間、地區間待遇攀比問題不斷凸顯[4]。2019年，職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%；居民醫保政策范圍內住院費用基金支付68.8%，實際住院費用基金支付59.7%，個人負擔比例為40.3%[5]。這反映了兩大醫保的實際支付比例均比政策范圍內支付比例更低，基本醫保的待遇水平無法滿足人民美好生活需要和完全解除疾病后顧之憂。

2.4 個人賬戶運行效率不高，影響門診共濟保障

2021年4月，國務院辦公廳頒布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確職工醫保的改革方向，提出增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍等三項措施。但各地尚未出臺具體的實施辦法。目前職工醫保的共濟功能不強，門診保障相對較弱，個人賬戶運行效率不高，參保患者主要依靠個人賬戶支付門診醫療費用，并承擔最終的費用風險。職工醫保中，健康狀況較好的參保人個人賬戶大量資金沉淀，容易滋生浪費、騙保；而退休人員和慢性病患者醫療衛生需求大、住院率高，個人賬戶資金不夠用，負擔沉重。門診醫療服務需要個人承擔相關醫療費用，無法與身體健康、年輕職工個人賬戶的資金互助共濟，導致退休人員門診醫療服務缺乏保障，無法發揮職工醫保的統籌共濟功能。

2.5 基金監管機制不完善，影響醫保治理現代化

近年來，醫保部門重點開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理活動并取得了顯著成效，發揮了政府的監管作用。但是，政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管機制尚未形成，醫保基金監管機制不完善，主要表現為政府各部門合力不強，監督的力度不夠；行業自律意識不強，誘導需求、過度醫療等行為時常發生；參保人濫用基金、欺詐騙保等現象依然存在；對違法違規使用醫保基金的行為懲戒力度不夠，威懾作用不強；基金監管信息化水平不高。

3 優化基本醫保籌資機制的對策

3.1 完善基本醫保籌資機制

3.1.1 建立政府、單位、個人三方繳費籌資機制

目前，職工醫保還沒有建立政府、單位、個人三方繳費的籌資機制。唯有可能的是使政府在職工醫保中承擔起籌資責任，即政府繳費補貼退休職工，解決退休職工不繳費及其醫療費用支出驚人以及政府籌資責任缺失等問題。使政府在職工醫保中承擔起籌資責任，主要是基于以下考慮：一是政府以實際行動踐行以人民為中心的發展思想和共享發展理念，補貼退休職工繳納醫療保險費。政府承擔起籌資責任，既不增加在職職工、退休職工以及用人單位的負擔，又使職工享有更可靠的醫療保障、更高水平的醫療衛生服務。二是我國經濟繼續保持良好發展勢頭和進入高質量發展階段，為政府增加財政投入夯實了經濟基礎。改革開放以來，我國GDP和一般公共預算收入保持較穩定的增長速度，其中一般公共預算收入1979年～2019年平均增長速度為13.9%[6]4。2020年GDP總量以2.3%的增長速度榮獲全球唯一實現經濟正增長國家的榮光；2020年全國一般公共預算收入182 895億元，僅比上年下降3.9%[7]。三是衛生健康支出比例較小，政府投入還有較大的提升空間。2019年一般公共預算支出中衛生健康支出16 665.34億元，占一般公共預算總支出的7%；2020年全國衛生總費用預計達72 306.4億元，占GDP的7.12%，其中：政府衛生支出21 998.3億元，占衛生總費用的30.4%[8]。

明晰政府籌資責任后，需要明確政府、單位、個人三方的繳納比例。用人單位和職工個人的籌資分攤比例保持不變，不增加他們的籌資負擔，使企業更有競爭力、個人有更多的現金可支配。各地政府從財政支出對每一位退休職工按月進行補貼，具體方式可按人頭定額補貼；具體金額由各地根據一般公共預算收入、可承受能力以及醫保基金累計結余情況確定。對于有困難的政府，通過中央或省級財政轉移支付對退休職工進行補貼。

3.1.2 建立與居民收入掛鉤的籌資機制

2020年全國居民人均可支配收入為32 189元，其中，城鎮居民人均可支配收入為43 834元，農村居民人均可支配收入為17 131元[7]。城鎮居民和農村居民人均可支配收入平均增長速度分別為8.2%、7.9%[6]4-5。同時，2001年以來持續保持較高的增長速度，2001年～2019年全國居民人均可支配收入平均增長速度為9.2%，隨著經濟和就業的高質量發展，居民收入將繼續保持增長。因此，應根據居民收入水平的提高逐步提高其繳費水平。各統籌地區以本地區城鄉居民年均收入為基數，實行費率制并保持相對穩定，使居民醫保繳費隨著收入的增長而自然增長。同時，隨著家庭收入核查技術的進步，建立與居民收入、支付能力相匹配的籌資機制，讓收入高的居民在籌資中多做貢獻，增加居民醫保的基金收入。另外，改進和完善政府補貼方式，由按人頭定額補貼轉向按財政收入占比補貼，使中央財政適當向經濟欠發達地區轉移支付。

建立與城鄉居民收入掛鉤的籌資機制，關鍵是居民個人繳費的比例。以2020年居民醫保個人繳費280元，全國居民人均可支配收入32 189元為例，居民醫保的繳費比例為0.87%。因此，建議居民醫保個人繳費的比例為個人年度可支配收入的0.9%左右。這樣，既可以打破全國居民定額且等額繳費的制約，根據居民收入水平決定其籌資貢獻水平，體現了籌資的公平性，即具有同等收入水平的人繳納相同的費用，收入水平越高的人繳納的費用就越多；又可以隨著居民收入的增長，增加籌資規模和水平，為提高居民醫保待遇水平夯實物質基礎。建立與居民收入掛鉤的繳費機制，創新了居民醫保的籌資機制，其個人繳費機制與職工醫保個人繳費的精神相一致，不會增加居民的繳費負擔，只是使收入較高的參保人貢獻了與其年度可支配收入相一致的費用，低收入者少繳納，無收入群體不需繳納。同時，發揮政府財政補助的兜底作用：享受最低生活保障的人、納入特困人員救助供養范圍的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費部分，由政府給予補貼[9]。

3.2 鞏固和提高基本醫保的統籌層次

社會保險制度依據“大數法則”進行風險分擔。統籌層次越高，則覆蓋人口數量和階層就越多，可使用的統籌基金就越多，基金分散個體醫療費用風險的能力就越強。因此，需要不斷鞏固和提高基本醫保的統籌層次，使各地區盡快實現省級統籌的目標。首先，全面實現地市級統籌。對仍實行縣級統籌的地區，全部提升為地市級統籌。其次，完善地市級統籌。實現醫保基金地市級統收統支、地市范圍內互助共濟，做到政策、資金以及管理等全方面的統籌。最后，穩步推進省級統籌。鼓勵有條件的地區按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，逐漸推進居民醫保省級統籌，解決制度碎片化和區域分割問題，增強醫保基金抵御風險的能力，縮小省內區域之間參保人員待遇差異，提高醫療服務利用的公平性。

3.3 建立科學合理的保障待遇清單制度

3.3.1 以人民健康為中心建立國家統一的待遇清單制度

從起付標準、支付比例、支付限額、傾斜政策，以及“三大目錄”等方面建立國家統一的待遇清單制度，使人人公平享有法定基本醫保待遇。待遇清單制度守住了底線，既避免了經濟欠發達地區因基金支付能力的制約，人為降低醫保待遇；又可以約束經濟發達地區隨意擴大醫保支付范圍，提高醫保待遇。同時，允許經濟發達地區向國家醫保局申請適當擴大醫保待遇清單目錄范圍。這有利于縮小城鄉、地區、人群以及醫保制度之間醫保公共服務和基本醫療衛生服務待遇差距，為建立全國統一的國民醫保制度奠定基礎。

3.3.2 適時調整待遇清單制度

根據基金承受能力、人民基本醫療需求以及臨床技術進步，適時動態調整“三大目錄”范圍。近年來，基本藥品目錄范圍不斷擴大，種類持續增加，先后把臨床效果好、經濟價值合理的藥品，如抗癌藥、臨床急需的抗腫瘤新藥等納入醫保藥品目錄范圍；將臨床價值不確切、藥物成本高、可替代性強的藥品調出醫保藥品目錄。醫保診療項目范圍也不斷擴大，將高血壓、糖尿病、腎透析等醫療費用較高的特殊病和多發病、慢性病等納入醫保基金支付范圍。今后，繼續調整和優化“三大目錄”范圍，提高醫保待遇水平，減輕患者費用負擔。同時，根據居民收入水平，適時調整起付線、封頂線和共付線，既滿足人民基本醫療需求，又控制醫療費用不合理增長，確保基金安全和可持續發展。

3.4 提高個人賬戶運行效率

2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，為改革職工醫保個人賬戶指明了方向。各地需制定實施辦法和細則，使政策盡快落地，擴大統籌基金支付范圍，彌補個人賬戶共濟作用小的缺陷，增強門診共濟保障功能；改進個人賬戶計入辦法，弱化個人賬戶，增加統籌基金，提高參保人員門診待遇，降低個人負擔；拓展個人賬戶使用范圍，提高使用效率和擴大受益范圍，消化個人賬戶沉淀基金。建立健全職工醫保門診共濟保障機制，有利于提高個人賬戶運行效率，實現社會統籌。

3.5 提高醫保基金監管能力

3.5.1 充分發揮政府監管作用

關乎人民群眾生命安全和身體健康的醫藥衛生行業，要做好頂層設計和系統規劃，貫徹醫藥衛生政策。同時，醫保、衛生健康、市場監督管理、財政、公安等部門形成合力；特別是發揮醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”作用，參與醫保基金監管和衛生健康綜合治理。

3.5.2 構建政府、社會、行業等參與的監管機制

除了發揮政府的監管作用，還要發揮社會的監督作用，動員全社會力量維護醫保基金安全。完善法律法規，建立黑名單機制，增加違規成本，引導行業自律和個人守信，既要在法律許可的范圍內維護醫療服務機構、定點藥店和參保人的合法權益，給予醫藥衛生機構適度的盈利空間；又要規制他們的醫療行為，避免為謀求利益最大化而鉆制度的漏洞，濫用基金，使醫保機構、醫藥機構和參保人等利益相關者敬畏法律和道德，以較低的社會成本構建起大監管格局，守護好人民的“看病錢”“救命錢”。

3.5.3 創新監管方式，實行智能化、信息化監管

利用大數據、互聯網等信息技術，推進異地就醫、購藥即時結算并使結算數據全部上線，實現大數據全方位、全流程、全環節智能監控，實時掌握醫保基金使用情況；邀請第三方對醫保機構、醫藥衛生機構等進行評估。對監管中發現的問題，及時進行跟蹤和評價反饋，對醫保基金使用相關責任主體及時進行提醒告知并要求其進行整改，甚至對其進行嚴厲懲處，確保醫保基金安全。

4 優化基本醫保籌資機制的基本方向

4.1 堅持法治思維、底線思維和辯證思維

堅持法治思維就是建立和完善社會醫療保險領域的法律制度，依據法律法規提升醫保治理能力。盡快修訂和完善《社會保險法》，制定《醫療保障法》，為醫保資金的籌資、分配、使用和監管提供法律依據。堅持底線思維就是按照收支平衡、略有結余的原則，加強基金支出管理，守護好基金的基本盤和安全底線。堅持辯證思維就是從我國實際出發，處理好權利與義務、收入與支出、籌資水平和保障待遇等關系，推動醫保事業高質量發展。

4.2 進行開源節流改革

進行開源節流改革就是一方面適當提高籌資水平，突破基金規模約束，增加基金收入；另一方面，加強醫保基金監管和強化公立醫院的公益性，用好每一分錢，既要提高保障待遇水平又要控制醫療費用的不合理增長。

4.3 推動經濟高質量發展

經濟高質量發展是醫保事業的根基。唯有經濟高質量發展，才能把蛋糕做大做好，政府才有穩定可持續增長的財政收入；企業才能解決更多就業問題，繳納更多的稅收；勞動者才有穩定的收入來源和繳納醫保費用的能力。