兒童重型創傷性腦損傷并發急性腎功能衰竭1例

魏中南，馬驍，張春燕，張慶江

（天津市兒童醫院神經外科，天津大學兒童醫院神經外科，天津300074）

兒童重型創傷性腦損傷是小兒神經外科危重癥，一旦并發急性腎功能衰竭，預后極差，病死率極高[1-2]。我國對重型創傷性腦損傷并發急性腎功能衰竭的研究較少，而且尚無兒童的病例報道。本文報道1例2020年9月收治的患兒，探討兒童重型創傷性腦損傷并發急性腎功能衰竭的臨床特點、診斷和治療。

1 病例介紹

患兒，男，12歲，主因“汽車撞傷13 h”入院。患兒入院時神志不清、躁動明顯，左枕部頭皮軟組織腫脹，雙側瞳孔等大等圓，對光反射（+）。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，腹部平軟不脹，觸痛（-）。刺痛睜眼，只能發音，刺痛肢體伸直，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分。CT檢查：顱內多發腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，雙肺挫傷，腹部未見異常。床旁行腹部B超檢查：肝、脾、腎未見異常。根據入院查體結合CT檢查考慮為閉合性重型創傷性腦損傷。給予靜脈輸入甘露醇、甘油果糖、速尿（呋塞米）交替脫水，酚磺乙胺止血，單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液（申捷）營養神經等治療，予以腦室內顱壓監護，腦室外引流腦脊液的同時動態觀察顱內壓變化。術后顱內壓波動于18～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），暫無去骨瓣減壓手術指征。入院后第2天患兒呼吸促，有三凹征表現，吸氧狀態下血氧飽和度85%~92%，查血氣示：氧分壓52 mmHg，考慮出現呼吸衰竭，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸治療，患兒顱內壓波動于19～23 mmHg。后出現尿量減少，取血進行生化常規檢查，肌酐645μmol/L，尿素24.2 mmol/L，給予對癥補液及利尿處理。患兒入院后第3天肌酐898μmol/L，尿素33.6 mmol/L，血鉀5.92 mmol/L，尿量150 mL；第4天肌酐1 101μmol/L，尿素40.7mmol/L，血鉀6.02 mmol/L，尿量120 mL；第5天肌酐1 522μmol/L，尿素47.5 mmol/L，血鉀6.35 mmol/L，尿量80 mL；床旁行腹部B超檢查：考慮左腎實質彌漫性病變。結合患兒創傷性腦損傷后數日內進行性少尿、無尿以及全身水腫加重的癥狀，同時檢驗結果顯示進行性血肌酐、血尿素及血鉀升高，考慮患兒出現急性腎功能衰竭，因患兒無慢性腎病病史，創傷后腎臟無損傷，應為閉合性重型創傷性腦損傷繼發所致。

患兒無凝血功能障礙、無活動性顱內出血，每日通過右側股靜脈置管作為通路進行血液凈化治療，每日2次。血液凈化治療7 d后，患兒尿量逐漸增多，全身水腫較前明顯緩解，查血肌酐、血尿素及血鉀逐漸下降至正常水平，同時監測患兒出凝血功能正常。拔出患兒右股靜脈導管，停止血液透析治療。患兒神志及精神狀態逐漸好轉，呼喚睜眼，只能發音，刺痛肢體能夠定位，GCS評分10分。患兒呼吸衰竭癥狀逐漸緩解，自主呼吸正常，調節呼吸機，血氣正常，停止呼吸機輔助呼吸治療，拔除氣管插管。入院28 d后，神志清楚，能正常對話，四肢可以自主活動，肌力Ⅴ級，GCS評分15分，尿量正常，驗血查腎功能及電解質正常，腎臟B超示左腎實質彌漫性病變較前明顯好轉，患兒出院。出院后隨訪6個月，未出現功能障礙，無創傷性繼發癲癇發生，腎臟B超顯示左腎病變已恢復。對患兒后續情況將繼續追蹤隨訪。

2 討論

兒童重型創傷性腦損傷多由于多發腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷導致，早期臨床表現為昏迷、休克、水電解質紊亂等[3]，容易出現很高的死亡率和致殘率，除原發腦損傷因素以外，還因多種并發癥增加了臨床救治的困難，其中急性腎功能損傷是早期患兒容易出現的并發癥之一[4]，對患兒生命的搶救及預后有很大的影響。其原因與患兒傷后抗利尿激素和促腎上腺皮質激素發生分泌異常以及交感神經-腎上腺髓質系統過度興奮，中樞神經系統內多巴胺神經元損傷使血中兒茶酚胺大量升高造成腎血管收縮，微循環障礙，腎小管上皮細胞缺血壞死有關[5]。

兒童重型創傷性腦損傷并發急性腎功能衰竭的早期診斷并不困難，患兒一般均有較為嚴重的外傷病史，包括高處墜落傷、車禍外傷等，入院時GCS評分均小于等于8分，入院后因限制液體輸入或休克導致循環血量下降，腎臟缺血出現腎前性腎功能損害，直觀表現為尿量減少及尿色的變化。經過休克的搶救后，患兒生命體征穩定，但尿量仍無明顯增加或尿量正常數日后再次明顯減少，同時查血發現患兒血清尿素氮及血肌酐進行性升高，電解質紊亂，表現為低鈉、低氯及高鉀血癥。血氣分析提示代謝性酸中毒，尿常規示尿比重下降等。結合上述病史、癥狀、體征及實驗室檢查可早期診斷重型創傷性腦損傷并發急性腎功能衰竭。

筆者的治療經驗是在降低患兒顱內壓，減輕腦水腫，保護腦功能的同時，注意脫水劑帶來的腎毒性[6-8]，要評估患兒不同時期的救治重點。患兒剛入院時以糾正休克為主要目的，保證基本生命體征及血液循環穩定，一旦出現呼吸衰竭則行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，保證呼吸循環的穩定。之后以減輕腦水腫為目的，可行顱壓監護，對于頑固的顱壓高患兒可行去骨瓣減壓手術，在脫水劑的選擇上筆者主張甘露醇、甘油果糖、速尿交替使用，減輕腎毒性。在這些治療過程中務必嚴密觀察尿量變化，少尿、無尿、血尿都是腎功能異常的信號，動態觀察腎功能、電解質及血氣的變化趨勢，一旦出現急性腎功能衰竭的表現，要注意控制每日液體的輸入量，以前一天患兒的出量為基礎評估入量，維持體液平衡，同時注意控制高血鉀和代謝性酸中毒，通過腸內營養供給足夠熱量，防止感染，避免使用損害腎功能的藥物，如果在1～2 d內腎功能未見好轉，最好的方法就是早期充分進行透析，可以挽救腎臟功能，同時明顯降低患兒病死率。Park等[9]一項針對成人的研究表明，早期進行連續血液透析治療對重型創傷性腦損傷并發急性腎功能衰竭是有益的。早期發現并有效防止急性腎功能衰竭的進展，是降低兒童重型創傷性腦損傷病死率的關鍵措施。